异常妊娠的护理-妊娠期出血的护理（助产学课件）

助产学第五讲异常妊娠的护理第一节妊娠期出血一流产定义一分类二目录Contents病因三临床表现与分类四诊断五鉴别诊断六处理原则七助产要点八流产李女士，已婚，28岁。停经38天时自测尿妊娠试验阳性，停经58天时出现阴道少量流血，至今已3天，伴下腹轻微疼痛，在家卧床休息1天后症状未见好转，阴道流血量增多，下腹痛也随之加剧后来院就诊。护士小刘接待了她。请问:1.为帮助李女士进一步明确诊断，小刘应配合医生完善哪些检查?2.经妇科检查：宫颈口已扩张，尿妊娠试验阴性,B超检查未显示胎心搏动，医生建议立即行清官术。此时小刘该如何告知李女士呢?案例导入：流产流产定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。按发生时间的早晚分晚期流产妊娠12～28周前早期流产妊娠12周前（1）（2）分类按方式分人工流产自然流产（31%）80%为早期流产（1）（2）流产病因胚胎因素母体因素父亲因素染色体异常（最常见）核型数目异常以三体居多精子染色体环境因素放射线化学物质内分泌异常；免疫异常；生殖器官异常；不良习惯；全身性疾病临床表现与分类流产类型临床表现妇科检查超声/妊娠试验先兆流产阴道少量流血（暗红色或血性白带）无腹痛或轻微宫口未开胎膜未破子宫大小与停经周数相符有胚囊，有心管搏动，妊娠试验为阳性难免流产阴道流血量增多阵发性下腹痛加剧阴道流液（胎膜破裂）胚胎组织或胎囊堵塞宫颈口，子宫与停经周数相符或略小见胚囊，无胚胎或胎儿或无心管搏动不全流产部分妊娠物排出宫腔或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口宫颈口已扩张有妊娠物堵塞及持续流血子宫小于停经周数完全流产妊娠物已全部排出阴道流血逐渐停止腹痛逐渐消失宫颈口已关闭子宫接近正常大小常见类型主要为停经后阴道流血和腹痛。临床表现与分类先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产常见流产类型的一般发展过程如下特殊类型临床表现与分类稽留流产(过期流产)复发性流产连续3次及3次以上的自然流产连续2次应重视。胚胎（胎儿）死亡，未及时排出。流产合并感染宫腔感染，严重时全身感染，不全流产最易感染。诊断病史临床表现早孕反应、阴道流血及腹痛生命体征；贫血及感染；妇科检查停经史反复流产史辅助检查超声检查：胚胎是否存活妊娠试验：连续测血hCG孕酮测定：＜5ng/ml，有胚胎停育可能鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫口子宫大小先兆流产少无/轻无闭与孕周相符难免流产中—多加剧无扩张相符/略小不全流产少—多减轻部分排出扩张/堵塞小于孕周完全流产少—无无全排出闭正常/略大处理原则不予特殊处理先兆流产保胎难免流产清宫不全流产清宫完全流产稽留流产DIC清宫复发性流产保胎流产并感染控感清宫助产要点评估检测照顾支持加强休息心理护理健康史身心状况辅助检查处理配合症状护理积极预防感染术前准备术中配合术后护理健康教育消除病因加强流产知识教育就医指导妊娠未达到28周，胎儿体重不足1000g而终止者称流产。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，发生在妊娠12周或之后，称为晚期流产。自然流产多为早期流产，其中50%～60%与胚胎染色体异常有关。

主要临床表现为阴道流血和腹痛。主要辅助检查是超声检查和血β-hCG测定。自然流产按疾病发展阶段分为不同临床类型，并作为依据选择相应的治疗措施。小

结助产学第五讲异常妊娠的护理第一节妊娠期出血二异位妊娠定义一分类二目录Contents病因三病理四临床表现五诊断六鉴别诊断七处理原则八助产要点九异位妊娠异位妊娠王女士，27岁，因“停经48天，左下腹撕裂样疼痛半小时”入院。患者平素月经规则，半小时前因无明显诱因出现左下腹撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。既往有慢性盆腔炎。BP80/50mmHg。患者呈贫血貌，面色苍白、四肢厥冷。全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛及摇摆痛，后穹隆饱满、有触痛。左附件区可触及明显肿块。请问：为帮助王女士进一步明确诊断，王女士应再行何种检查?案例导入：定义受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠。俗称宫外孕。是常见的急腹症之一，诊断和处理不及时，可危及生命。分类根据受精卵种植部位不同而分为：输卵管妊娠（占95％

）卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠病因1.输卵管炎症（最主要病因）2.输卵管手术3.放置宫内节育器（IUD）4.输卵管发育不良或功能异常5.其他：输卵管周围肿瘤、

子宫内膜异位症、

人工辅助生殖技术病理1.输卵管妊娠的结局①输卵管妊娠破裂：6周、峡部②输卵管妊娠流产：8～12周、壶腹部

③陈旧性宫外孕④继发性腹腔妊娠：反复出血、血肿形成、血肿机化、组织粘连2.子宫的变化增大变软内膜出现蜕膜反应A-S反应：子宫内膜过度增生及分泌反应病理临床表现症状体征一般情况：贫血貌、休克征（内出血）腹部检查：下腹压痛、反跳痛、移动性浊音阴道检查：宫颈举痛或摇摆痛、阴道后穹隆饱满、子宫有漂浮感。（主要体征）停经：6～8周停经史。腹痛：隐痛或撕裂样疼痛。阴道流血：不规则阴道出血。晕厥与休克：休克征与阴道出血量不成正比。腹部包块：血肿与周围组织器官的粘连。临床表现停经史多有6—8周停经史腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块见于血肿时间较久者腹腔内出血及剧烈腹痛所致常有不规则阴道血流，色深褐，量少贫血阴道后穹窿饱满，有触痛；宫颈举痛或摇摆痛明显异位妊娠未破裂或未流产一侧隐痛或酸胀感异位妊娠破裂或流产突然出现、持续或间隙、一侧或双侧刺痛/撕裂样痛诊断辅助检查1.B型超声检查：必不可少2.尿、血hCG测定：早期诊断3.血清孕酮测定：意义不大4.阴道后穹隆穿刺：简单可靠5.腹腔镜检查：已非“金标准”6.诊断性刮宫：很少应用鉴别诊断输软管妊娠流产急性阑尾炎黄体破裂停经有有无无腹痛阴道流血休克体温盆腔检查WBC突然撕裂样剧痛，自下腹扩散至全腹少量暗红色程度与出血量不成正比正常，可稍高宫颈举痛，直肠子宫陷凹肿块正常或高抽出不凝血下降阳性附件妊娠囊下腹中央阵发性坠痛转移性腹痛下腹一侧突发性疼痛先少后多，鲜红色，可有绒毛无多无成正比正常无升高无正常宫口开，子宫增大变软直肠指检右侧高位压痛无肿块，一侧附件压痛正常正常无阳性子宫内妊娠囊高正常无阴性子宫无异常正常或高抽出血液下降阴性附件低回声Hb后穹窿穿刺β-hCGB超处理原则手术治疗药物治疗适应证：①～⑥药物：甲氨蝶呤

注意事项：监测病情变化血hCG超声检查注意肝肾毒副反应适应证：①～⑤手术方式：1.根治性手术2.保守性手术

术中自体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施健康史：输卵管妊娠诱因身心状况：生命体征变化，

腹痛、阴道流血辅助检查：血hCG、B超检查配合医生积极纠正患者休克症状用药护理：化疗药物监测副作用一般护理：减少剧烈活动，

避免腹压增大饮食指导心理支持：手术的必要性，

减少和消除患者的紧张、

恐惧心理加强相关知识的教育就医指导评估检测照顾支持处理配合健康教育助产要点受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。95%为输卵管妊娠。输卵管妊娠典型的临床表现为停经、腹痛、阴道流血。血β-hCG测定和超声检查为输卵管妊娠的主要辅助检查。异位妊娠的治疗包括手术、药物和期待治疗。方法的选择主要根据患者生命体征、胚胎生长情况和异位妊娠的部位及破裂与否等决定。总结助产学第五讲异常妊娠的护理第一节妊娠期出血三前置胎盘定义一分类二目录Contents病因三四临床表现五诊断六对母儿的影响七处理原则八助产要点九前置胎盘预防前置胎盘陈女士，25岁，因“停经30周，阴道多量流血3小时”入院。患者平素月经规则，3小时前因在家睡觉时突然发现阴道流血，色鲜红，量大于月经。产科检查：子宫增大，脐上4横指，未触及宫缩，胎位骶左前，先露高浮，胎心率146次/分。请问:1.如需要确诊，应再行何种检查？应该如何护理该患者？案例导入：定义前置胎盘位置正常位置位置错了妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。多见于经产妇。是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因之一。病因子宫内膜损伤或变胎盘异常受精卵发育迟缓受精卵发育与子宫内膜未同步。胎盘形态及大小异常。分娩、多次刮宫、子宫手术史等。分类根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将其分为4类：完全性部分性边缘性胎盘下缘延伸至宫颈内口边缘，未覆盖宫颈内口胎盘组织部分覆盖宫颈内口或称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口低置胎盘胎盘位于子宫下段，胎盘下缘极为接近但未达到宫颈内口。临床表现无诱因、无痛性、反复阴道流血阴道流血情况（发生迟早、次数、量）

与类型有关。禁止行肛查和阴道检查全身情况：贫血、休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。先露部高浮，可胎位异常。胎儿缺氧在耻骨联合上方听到胎盘杂音体征症状临床表现完全性：初次出血多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。部分性：介于两者之间。边缘性：多发生在妊娠晚期（孕37～40周）或临产后，出血量较少。诊断注意孕周病史临床表现辅助检查B超检查

可诊断并明确分型。阴道B超（TVS）磁共振（MRI）

症状：无诱因、无痛性反复阴道流血体征：与出血量、出血速度密切相关既往有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等诊断产后检查胎盘和胎膜如为前置胎盘者，分娩后检查胎盘可见其边缘呈紫色，有瘀血，胎膜破口距胎盘边缘＜7cm，此时可以诊断为部分性或边缘性前置胎盘。

对母儿的影响对母体的影响对胎儿及新生儿的影响宫内缺氧、死胎新生儿呼吸窘迫综合征新生儿贫血贫血、休克产时、产后出血胎盘植入

产褥感染预防采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和病变的发生。避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率，预防感染。宣传妊娠期保健知识，养成良好的生活习惯。加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，

早期诊断前置胎盘，正确处理。

处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和实施终止妊娠。期待疗法终止妊娠指征：患者一般情况可，流血不多；

妊娠＜36周；胎儿体重

＜2000g，胎心好。措施：住院观察；定期B型超声检查；

纠正贫血；抑制宫缩；促胎肺

成熟；预防感染。指征：①～④患者反复流血至休克；

妊娠＞36周；胎肺成熟；孕34～36周胎心异常或窘迫者。终止妊娠方式：剖宫产：完全性前置胎盘；产前B超胎盘定位子宫切口。阴道分娩：边缘性前置胎盘。前置胎盘妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好期待疗法至36周胎儿已成熟反复发生多量出血甚至休克者胎龄达36周以上，胎肺成熟者胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象

或胎儿电子监护发现胎心异常者胎儿已死亡或出现难以存活的畸形终止妊娠①完全性前置胎盘；②部分性和边缘性前置胎盘，出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；③胎心异常者边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者剖宫产（是处理前置胎盘的主要手段）阴道分娩助产要点评估检测照顾支持休息饮食避免刺激心理支持密切观察产妇情况加强胎儿宫内监测注意阴道流血情况避免感染处理配合期待疗法：①避免刺激；②药物治疗（宫缩抑制剂；地塞米松；铁剂、叶酸等纠正贫血；抗生素）终止妊娠配合：①建立静脉通道②剖宫产者③阴道分娩者④新生儿复苏准备预防产后出血和感染健康教育有异常及时就医指导避孕措施主要症状：妊娠晚期或临产后突发无诱因、无痛性阴道流血。检查：主要超声检查。处理：为抑制宫缩，止血、纠正贫血和预防感染，

尽可能延长孕周；据类型决定分娩方式。小

结助产学第五讲异常妊娠的护理第一节妊娠期出血四胎盘早期剥离定义一二目录Contents三病理四临床表现与分度五诊断及鉴别诊断六并发症七处理原则八助产要点九胎盘早期剥离病因预防胎盘早期剥离李女士，25岁，因“停经26+6周，持续性下腹疼痛2小时”入院。患者平素月经规则，2小时前因腹部受到撞击后出现持续性下腹疼痛，伴少量暗红色阴道流血，急来我院就诊。BP85/50mmHg。患者神志淡漠，呈贫血貌，面色苍白、四肢厥冷。产科检查：子宫硬如板状，宫底升高，胎位不清，胎心听不清。请思考：1.如需要确诊，应再行何种检查？应该如何处理该患者？案例导入：胎盘期剥离早时间错了定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。妊娠晚期严重并发症，往往起病急、进展快，若处理不及时可危及母儿生命。病因重度子痫前期、全身血管病变等血管病变子宫静脉压突然升高机械性因素长时间仰卧位宫腔内压力骤减其他撞击、挤压；胎儿下降牵拉脐带羊水过多破膜时吸烟、吸毒、经产妇、子宫肌瘤等病理主要病理变化是底蜕膜出血并形成血肿。可分为三种类型：显性出血隐性出血混合性出血子宫胎盘卒中胎盘剥离隐性出血时，胎盘后血肿不断增大，局部压力升高，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂乃至变性，血液浸入浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，以胎盘附着处明显，称子宫胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫。临床表现与分度显性出血根据病情严重程度将胎盘早剥分为三度：显性出血剥离面不超过胎盘的1/3，多发于分娩期，以外出血为主主要症状：阴道出血量较多，无腹痛或轻微腹痛腹部检查：子宫软，剥离处局部轻压痛，子宫大小与孕周相符，胎位、胎心音清楚产后检查：部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹度（轻度）混合性出血混合性出血临床表现与分度剥离面积超过胎盘的1/3。妊娠晚期多发，以内出血为主，多见于重度子痫前期主要症状：突发持续性腹痛。无或少量阴道出血，重者休克；贫血程度与外出血量不符腹部检查：宫缩有间歇、胎盘附着处压痛，子宫＞孕周、宫底可不断升高，胎位清，有胎心变化，胎儿存活Ⅱ度（中度）隐性出血如无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb临床表现与分度隐性出血从中央开始剥离，面积超过胎盘的1/2，以内出血为主，易并发子宫胎盘卒中主要症状：突发持续腹痛,无或少量阴道出血，一定有休克表现，贫血程度与阴道出血量不符。腹部检查：子宫硬如板状、压痛。宫缩间歇时不松弛，胎位不清、胎心音消失Ⅲ度（重度）Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度出血外出血为主内出血为主，阴道出血少或无腹痛无或轻微突发、持续、剧烈子宫软，大小与孕周相符大于孕周，宫底升高胎盘附着处压痛明显硬如板状宫缩间歇时不能松弛胎儿胎位清、胎心正常胎位可扪，胎儿存活胎位不清，胎心消失贫血体征不明显与阴道流血量不符，重者休克剥离面积小1/3左右超过1/2临床表现与分度诊断辅助检查

B型超声检查实验室检查全血细胞计数及凝血功能检查Ⅲ度患者应检测肾功及血气分析DIC筛选试验结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验血纤维蛋白原<250mg/L为异常胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。有局限，准确率不高。鉴别诊断胎盘早剥前置胎盘先兆子宫破裂病史伴妊娠高血压疾病、原发性高血压、外伤等多次人流、分娩史梗阻性分娩、剖宫产史腹痛突发剧烈腹痛一般无腹痛强烈宫缩、阵发性腹痛出血隐性或阵发性出血，贫血程度与外出血不符反复出血，贫血程度与阴道流血一致少量阴道流血或血尿子宫硬如板样、压痛，子宫较孕周大，宫底不断上升子宫软、压痛，子宫与孕周相符子宫下段压痛，病理性缩复环胎儿胎儿窘迫或死亡一般无胎儿窘迫多有胎儿窘迫胎盘母体面有血凝块及压迹母体面有血凝块及压迹，胎膜破口距胎盘边缘＜7cm无特殊变化B超胎盘后有血肿、位置正常胎盘位于子宫下段或覆盖子宫颈口无特殊变化实验室检查血红蛋白进行性下降、血小板减少、凝血酶原时间延长、血纤维蛋白原下降血红蛋白正常或下降无特殊变化并发症DIC产后出血子宫胎盘卒中希恩综合征胎盘早剥是致DIC最常见的原因，约1/3伴有死胎发生羊水栓塞羊水可经剥离面开放血管，进入母血，引起肺动脉高压急性肾功能衰竭大出血导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰胎儿宫内死亡

出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡预防加强产前检查，积极预防与治疗妊娠期高血压疾病。妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤。行外倒转术时，操作必须轻柔