特发性炎性肌病的免疫发病机制课件

特发性炎性肌病的分类

(IdiopathicInflammatoryMyopathy,IIM)多肌炎（PM）

皮肌炎（DM）无肌病的皮肌炎幼年皮肌炎肌炎合并肿瘤肌炎合并风湿性疾病包涵体肌炎（IBM）

多发性肌炎的临床特征发病有2个高峰，10-15岁和45-55岁女性多发，女:男为2-3:1，儿童为1:13~6个月内隐袭起病，多无诱因肩胛带肌与骨盆带肌受累最重，约50%有颈伸肌受累，但眼与面肌受累罕见可出现吞咽、发音困难、饮水呛咳

皮肌炎的皮疹特点皮疹可在肌无力发生一年前出现Gottron丘疹（征）眼睑向阳性皮疹伴眶周水肿面、前额红斑、角质萎缩披巾征、V形征、技工手硬皮病样甲床改变皮下钙化（JDM）特发性炎性肌病的皮肤外/肌外表现全身症状：疲乏、低热、体重下降骨骼肌肉系统：关节痛/关节炎（20-70%）肺：间质性肺病(5-10%)、吸入性肺炎、呼吸肌无力、肺动脉高压胃肠道：食道张力减低（10-30%）、血管炎引起的肠穿孔（JDM）心脏受累：ECG异常（心律失常、传导阻滞）、心肌炎血管：血管炎导致的网状青斑、皮肤溃疡（JDM）、雷诺现象（20-40%）其它：并存的其它结缔组织病表现儿童皮肌炎的临床特点多同时有血管炎异位钙化（皮下组织或肌肉）脂肪萎缩、肌萎缩明显皮炎与肌炎共存，但轻重程度不一血管炎导致的胃肠道穿孔可引起出血特发性炎性肌病并发肿瘤肿瘤可在肌无力出现之前或之后发生罕见于儿童，但可见于各年龄段见于各类肌炎，但以皮肌炎合并肿瘤最多皮肌炎合并鼻咽癌、卵巢癌多见，一般多合并与患者的年龄及性别相关的肿瘤特发性炎性肌病诊断标准

（Bohan&Peter,1975）对称性肢带肌和颈前屈肌无力，数周或数月内逐渐进展，伴或不伴吞咽困难或呼吸肌受累肌活检示病变横纹肌I类和II类纤维变性、坏死和被吞噬、再生以及嗜碱性粒细胞浸润血清骨骼肌酶升高（尤其CK）肌电图呈肌源性损害皮肤表现：向阳性皮疹、Gottron丘疹判定标准：确诊皮肌炎需具备前3/4项标准及第5项标准，确诊多肌炎需具备前4项标准NEnglJMed1975,292:433-437多发性肌炎的分类标准

（TANIMOTO,1995）近端肌无力：肢带肌和躯干肌CK水平升高肌肉压痛或自发痛肌电图呈肌源性损害抗Jo-1抗体阳性非破坏性关节炎或关节痛全身性炎症体征：发热、ESR、CRP升高病理发现符合炎性肌炎：骨骼肌炎性浸润伴肌纤维变性与坏死.具备4条诊断多肌炎的敏感性为98.9%，特异性为95.2%皮肌炎的分类标准

（TANIMOTO,1995）多肌炎标准近端肌无力CK水平升高肌肉压痛或自发痛肌电图呈肌源性损害抗Jo-1抗体阳性非破坏性关节炎或关节痛全身性炎症体征病理发现符合炎性肌炎皮肤标准向阳性皮疹Gottron征肢体关节伸侧皮肤红斑具备至少1条皮肤标准+4条多肌炎标准诊断皮肌炎的敏感性为94.1%，特异性为90.3%无肌病皮肌炎的分类真性ADM（pureADM）：有典型皮肌炎的皮肤症状，无临床和客观肌炎表现。暂时性ADM（provisionalADM）：有典型皮肌炎的皮肤症状，2年内又出现肌炎客观的临床表现。无肌病皮肌炎的诊断标准

EuwerR,etal.JAmAcadDermatol,1991,24:959有诊断意义的DM皮损（如向阳性皮疹、Gottron征等）皮损活检符合DM皮损出现2年来肢带肌无肌炎症状发生皮损2年来肌酶（尤其是CK，AST和尿肌酸）值在正常范围皮炎肌炎肌炎皮炎多发性肌炎皮肌炎无肌病皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎与无肌病皮肌炎关系图特发性炎性肌病的鉴别诊断肌萎缩去神经病变神经肌接头病变近端神经病肌张力疾病神经系统疾病感染性疾病病毒：腺、巨细胞、柯萨奇、EB、流感、风疹病毒等细菌、霉菌螺旋体（Lyme)寄生虫、蠕虫特发性炎性肌病的鉴别诊断酒精、海洛因、可卡因抗心律失常药地塞米松抗疟药、秋水仙碱D-青霉胺、环孢素A抗霉菌药、精神用药药物诱发先天性代谢障碍营养-中毒性内分泌疾病其它结节病、白塞病粥样硬化性栓塞纤维肌痛综合征神经质特发性炎性肌病的治疗在很大程度上为经验性治疗前的肌力与至少每2周1次肌酶测定对判断治疗反应至关重要治疗前应完成胸片、肺功能以及肿瘤筛选检查理疗对肌力的恢复有帮助被动锻炼可维持关节功能及预防挛缩特发性炎性肌病的治疗标准的一线治疗为皮质激素，1mg/kg/日一次给药，重者可分次或静脉给药数周内可见到治疗反应，多需3~6月，越早用药疗效越好，约90%有效，50%~75%可完全缓解对激素无效者可加用MTX（5~15mg/周）或CTX，硫唑嘌呤（总量10g）、CsA（3-4mg/Kg/日）、IVIG等特发性炎性肌病的治疗注意皮质激素的全身不良反应地塞米松除可诱发肌病外，易引起糖尿病、高血压，精神兴奋明显氢化可的松为酒精制剂，除可引起全身反应外，还可诱发肌炎皮质激素使用注意不能太低、太晚、太长(3L)类固醇性肌病的临床特点肌痛、肌无力多为非均匀性，下肢多肌痛仅占1/3~1/2，尿肌酸增高激素减量后病情改善EMG少有纤颤波、正锐波，但有小碎波病理为选择性II型肌纤维萎缩伴脂肪沉积特发性炎性肌病的体液免疫异常补体：DM的肌肉损伤主要继发于小血管损害，与补体的膜攻击复合物在血管壁沉积有关免疫球蛋白：PM/DM患者的外周血中均有明显的多克隆免疫球蛋白增多自身抗体：肌炎相关抗体（ANA，抗肌浆蛋白抗体、抗Ro/La，RNP，Pm/Scl等）、肌炎特异性抗体特发性炎性肌病的体液免疫异常自身抗体临床特征治疗反应抗合成酶

多肌炎/皮肌炎伴中等（Jo-1)

起病相对急，间质性肺病发热，关节炎，雷诺现象，技工手抗-SRP多肌炎伴

差

起病非常急，多在秋、冬肌无力重，心悸抗-Mi2皮肌炎伴

好

V形征，披巾征，角质过度增生

特发性炎性肌病的细胞免疫异常外周血：T淋巴细胞活化增多，但对丝裂原和自身混合淋巴细胞反应性降低；T细胞向肌炎局部移动的量增加肌肉病变组织：PM肌细胞和肌内膜下有大量的CD8+T细胞浸润，在肌束膜和血管周围则为CD4+T细胞；DM突出的表现为血管周区大量B细胞浸润，即使有少量的T细胞也为CD4+细胞因子在IIM发病机制中的作用单核因子IL-1α、IL-1β和TNF-α在IBM和DM患者的肌肉组织中呈优势表达TGF-β在不同肌炎亚型中的表达无差异来源于T细胞的细胞因子在DM、PM和IBM中相对少见特发性炎性肌病IL-1的表达在内质网小管的内皮细胞和动、静脉血管外以及单个核细胞中均可检测到IL-1α。仅在单个核细胞中检测到IL-1β的表达各型肌炎均发现IL-1α的表达定位在内皮细胞，显示血管在IIM发病机理中的作用

特发性炎性肌病TNF-α的表达通常在IIM患者的单个核细胞中表达TNF-α在炎症浸润部位的表达远低于IL-1TNF-α与IL-1的作用类似，均上调粘附分子和潜在血栓前效应有激活内皮细胞的潜力特发性炎性肌病TGF-β的表达表达于血管、单个核细胞和细胞外基质TGF-β2主要分布在内皮细胞，TGF-β1和TGF-β3则主要分布于炎性细胞TGF在损伤肌肉组织有再生功能、抗血管形成特性和细胞外基质的多种效应及促纤维化作用特发性炎性肌病中的趋化因子在14例PM和DM患者中有13例检测出了MIP-1α转录MIP-1α是一个能促进CD8+T细胞粘附到细胞外基质的主要T细胞和B细胞的趋化物吸引CD4+T细胞的β趋化因子（如MIP-1β和RANTES）也有报道，但比MIP-1α少细胞因子与临床症状的关系研究发现，IIMs的肌肉组织处于缺氧状态缺血损伤肌纤维中IL-1阳性表达和在DM/PM患者观察到的肌纤维再生缺氧与IL-1α表达增加相关，伴粘附分子内皮细胞白细胞粘附分子-1和ICAM-1表达增强

IL-1似乎与肌纤维蛋白的断裂和肌纤维的再生有关

细胞因子与临床症状的关系肌痛和肌无力可能与IL-1和TNF通过阻断胰岛素样生长因子1（IGF-1）抑制肌肉组织中的糖转运和乳酸产生有关在体外培养中发现IL-1可诱导人类肌细胞的萎缩和肌肉蛋白裂解小结肌肉组织浸润的炎症细胞谱不同，但表达的细胞因子谱相似细胞因子/趋化因子在IIM的炎症过程中起类似的功能效应IL-1α、IL-1β和TGF-β在炎性特发性肌病

的发病机理中起多种作用小结当患者已