2022年AHAACCHFSA心力衰竭管理指南主要内容

2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南主要内容2022年4月，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）更新发布了2022年心力衰竭（心、衰）管理指南（下称新指南）。新指南在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合，强调以患者为中心，旨在为临床医师提供从心衰预防到诊断和管理的全面建议。2022年4月，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）更新发布了2022年心力衰竭（心、衰）管理指南（下称新指南）。新指南在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合，强调以患者为中心，旨在为临床医师提供从心衰预防到诊断和管理的全面建议。指南立足最新循证医学证据，在心衰分类、慢性心衰药物治疗以及特殊人群心衰诊疗方面均有重要更新。本文将从心衰的定义、分类及诊断评估方面，对新指南及其重要更新进行解读。一、心衰的定义和分期定义心衰是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或充盈障碍引起的症状和体征的复杂的临床综合征。与既往提出的“舒张功能障碍”不同，更强调了“充盈障碍”。分期本指南对尚未出现症状的StageA和StageB期的心衰分别更名为心衰风险期（atrisk和心衰前期（pre-HF）。诊断心衰前期（pre-HF）需要以下至少一项客观依据：结构性心脏病：包括左心室或右心室收缩功能降低（射血分数降低，应变能力下降）心室肥大、心室扩大、室壁运动异常、瓣膜性心脏病；充盈压升高的证据（有创或无创血流动力学测量）；有危险因素的患者伴有利钠肽水平升高（除外其他原因导致升高）或心肌肌钙蛋白持续升高。心脏结构异常和左室充盈压升高的具体指标包括：左心房容积指数》29ml/m2;左心室质量指数＞116（男性）/95（女性）g/m2;相对室壁厚度［RWT=左心室后壁厚度x2/左心室舒张末内径或（左心室后壁厚度+室间隔厚度）/左心室舒张末内径］＞0.42;左心室壁厚度＞12mm;左心室射血分数(leftventricularejectionfractibVffiF)<50%;左心室整体纵向应变（GLS）<16%;平均E/e'>15;间隔e'<7cm/s;侧壁e'<10cm/s;三尖瓣反流速度>2.8m/s;估测肺动脉收缩压>35mmHg等。新指南指出，NYHA分级适用于C和D期心衰症状的评估，也就是说对于心衰危险期和心衰前期，并不适用于NYHA分级。由于症状是动态变化的，对于StageC期的患者，治疗后症状可以改善消失（NYHAI级），但该患者仍将被归类为C期。C期的心衰患者可以根据其症状变化进行分类：症状新发、症状缓解、症状持续和症状恶化。二、心衰的分类新指南依然根据LVEF进行心衰分类，LVEF<40%称为射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfracticHFrEF），LVEF>50%称为射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfractionHFpEF），将LVEF介于HFrEF和HFpEF之间的心衰更名为射血分数轻度降低的心衰（heartfailurewithmildreducedejectionfraction,HFmrEF）,射血分数改善的心力衰竭（heartfailurewithimprovedejectionfractionHFimpEF）定义为既往LVEF<40%，随访期间LVEF升高至>40%的心衰。新指南更强调EF的动态演变，EF持续下降则是预后不良的因素。新指南建议增加左心室充盈压升高（静息或负荷时）的证据来辅助HFmrEF和HFpEF的诊断。需要注意的是，利钠肽水平升高可支持诊断，但即使N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）<125pg/ml或BNP<35pg/ml,并不能完全排除HFmrEF或HFpEF的诊断。三、心衰的诊断和评估心衰的诊断由于HFpEF的诊断仍然具有挑战，新指南借鉴了欧洲心衰指南的推荐，对疑似HFpEF患者采用H2FPEF和HFA-PEFF评分来评估HFpEF的可能性。心衰除了分期和根据LVEF进行分类外，临床医生还应该积极寻找心衰的病因，进行相应的病因治疗。缺血性心脏病依然时心衰最重要的原因。除此以外，非缺血性病因还包括：高血压、瓣膜性心脏病、家族性或遗传性心肌病、肿瘤及其相关治疗、滥用药物（如酒精、可卡因或冰毒）引起的心脏毒性、心脏节律相关原因（如心动过速、室性早搏、右心室起搏）、应激性心肌病、围产期心肌病、心肌炎（感染性、毒素或药物、免疫性、过敏）、风湿和自身免疫性疾病、浸润性心肌病（如淀粉样变、结节病、铁过载等）、内分泌代谢相关原因（如甲状腺疾病、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、糖尿病、肥胖）、营养原因等。新指南特别指出了心肌淀粉样变的诊断流程：如果患者左心室壁厚度＞14mm,同时伴有乏力、呼吸困难或外周水肿，特别是在超声心动图上的室壁厚度与心电图上的QRS电压不一致的情况下，以及在主动脉瓣狭窄、HFpEF、腕管综合征、椎管狭窄、自主神经或感觉神经病变的情况下，临床上要高度怀疑心肌淀粉样变，应筛查血清和尿液免疫固定电泳和血清游离轻链（I，B）;如果没有血清或尿液单克隆轻链的证据，应进行Tc-99m-PYP显像以确认是否存在转甲状腺素心脏淀粉样变（transthyretiiamyloidosis，ATTR-CM）（1，B）;对于被诊断为转甲状腺素心脏淀粉样变（ATTR-CM）的患者，建议进行TTR（transthyreti）基因测序的基因测试，以区分遗传性（varianttransthyretinamyloidosisATTRv）和野生型转甲状腺素心脏淀粉样变（wild-typetransthyretinamyloidosisATTRwt）（1，B）。心衰的评估病史采集和查体心衰的诊断和评估的基石。新指南对晚期心衰（StageD）进行了定义：在过去12个月，因心衰反复住院或急诊就诊；需使用静脉正性肌力；虽经治疗，仍有持续NYHAIII~IV级症状；运动能力严重降低（峰值VO2＜14mlkg-1min-1或＜50%预测值、6min步行试验＜3m、因呼吸困难或疲劳不能在平地上行走1街区）；由于低血压或肾功能恶化而不耐受RAS抑制剂；由于心衰恶化或低血压而不耐受0受体阻滞剂；最近需要逐步增加利尿剂以维持容量稳定，每日呋塞米剂量常＞160mg/d或需额外使用其他利尿剂；临床难治性循环淤血；肾功能或肝功能进行性恶化；右心衰恶化或继发性肺动脉高压；反复的SBP＜90mmHg；心脏恶病质；持续性低钠血症（血清钠＜134mmol/L）；难治性或复发性室性心律失常；ICD频繁放电；根据心衰生存模型（如MAGGIC、SHFM），预测1年病死率增加（如＞20%）。新指南建议，晚期患者尽早推荐给心衰专科医师进一步治疗。另外，原来认为的一些特发性心肌病，已经被遗传性心肌病逐渐替代，详尽的家族史也可提供重要线索。一些心衰特殊的病因，往往需要特殊的治疗方法，比如淀粉样变、结节病、血色病等等，及时诊断和治疗是非常重要的，病史采集和查体常常提供重要线索。另外，当出现临床症状恶化时，要注意是否有新发合并症，比如心肌缺血、肺栓塞、感染等。新指南指出，对于怀疑有遗传性心肌病的患者，应进行至少三代的家族史筛查。遗传变异在有阳性家族史的扩张型心肌病（DCM）患者中占25%~40%，在无家族史的DCM患者中也占10%~30%。有遗传性心肌病患者的一级亲属中，建议进行遗传筛查和咨询，及时治疗，以降低心衰进展和猝死（I，B）。在一些非缺血性心肌病患者中，转诊进行遗传咨询和基因检测是合理的（Ha，B）。如心衰患者出现明显的左心室肥厚，左心室致密化不全，影像学检查提示右心室变薄或脂肪替代，心电图提示异常的高/低电压、复极异常、右心室改变，频繁的非持续性室速或频发室早、持续室速或室颤，早发心房颤动，早发传导异常，合并心脏外表现，如骨骼肌病、神经病变、皮肤红斑、系统性综合征等，要考虑遗传性心肌病的可能。需要注意的是，遗传原因所致的患者心脏事件发病年龄较小，但遗传性淀粉样变（ATTRv）的心脏形态和周围表现可能会发生较晚。新指南强调了心肌病的遗传咨询和基因检测，推荐所有怀疑特殊心肌病的患者及其一级亲属进行遗传学咨询和基因检测。基因检测有助于风险分层，并影响治疗策略（比如植入型心律转复除颤器ICD的一级预防）。不同突变导致的DCM特点不同，如TTN突变患者，左心室重构可能性大，房性和室性心动过速的发生风险高；LMNA、RBM20、PLN和FLN基因突变导致的DCM猝死风险高，即使LVEF>35%，GDMT治疗不足3个月，也应考虑ICD一级预防。因此，新指南中增加了这部分内容：对于具有猝死高风险特征的遗传性心律失常心肌病患者，LVEF<45%，可考虑置入ICD（Ila，B）。实验室检查方面，新指南中除了之前指南推荐的利钠肽、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质、尿素氮、肌酐、葡萄糖、血脂、肝功能和促甲状腺刺激素等，新增加了铁缺乏方面（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）的血液指标（I，B），这与近年关于补铁治疗在心衰方面的循证证据有关。心脏影像学评估方面的指南推荐变化不大，对于疑似或新发心衰，或出现急性失代偿性心衰的患者，应进行胸部X线检查，评估心脏大小和肺淤血情况，同时也有助于发现其他心脏、肺部和其他疾病（I，C）。对于疑似或新发心衰，应行经胸超声心动图（TTE）检查，评估心脏结构和功能（I，C）。出现临床改变或已经接受GDMT并拟行有创检查和治疗的患者，应重复测量EF值、心脏结构和瓣膜功能（I，C）。超声心动图检查不充分时，建议采用其他方法如：心脏磁共振（CMR）、放射性核素成像评估LVEF（I,C）OCMR可用于心衰或心肌病的诊断和管理（Ila,B）。对心衰患者进行缺血评估，有助于确定病因和治疗（Ia,B）。心衰合并冠心病时，拟行血运重建，可考虑用无创的负荷试验（负荷超声心动图、负荷心肌核素、负荷CMR或PET）,指导冠状动脉血运重建（Ib,B）。心衰患者临床稳定，没有进行显著影响心功能的治疗干预，也未接受手术或其他干预治疗措施，不推荐常规重复评估左室功能（III,C）。有创检查方面，新指南仍不建议常规使用有创血流动力学监测（I，C）。临床症状、体征持续不缓解甚至恶化，舒张功能参数和血流动力学不确定的患者，可行有创血流动力学监测指导治疗（Ia，C）。心衰患者不应常规进行心内膜活检（I，C），怀疑有影响治疗的特定诊断时，心内膜活检可能有用