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文档简介

~附件2福建省临床类别助理全科

医生培训合格证书申请表TOC\o"1-5"\h\z姓 名：单 位:培训基地名称：培训时间：年 月至一年 月福建省全科医学培训中心〜〜（2019年12月）申请人性别出生年月照八、、片（一寸彩照）毕业学校毕业学历取得执业（助理）执业（助理）资格身份证号码工作单位入职时间年月日培训基地名称进入培训基地时间年月日全科医学基本理论与职业理念和综 分（学员填写）|临床实践综合考核成绩科室周次出科成绩科室周次出科成绩内科34传染科2神经内科8皮肤科2急诊急救10眼科2外科6耳鼻咽喉科2妇产科6精神科2儿科4康复医学科2中医科2社区实践综合考核成绩分专业公共卫生机构实践分以上1临床和基层实践成绩由临床培训基地填写并确认。临床基地负责人签字: 公章年7月-日

综合结业考核成绩（由省全科医学培训中心填写）

培训基地意见科教（医务、人事）科（处）签名： （科室盖章） 年月日基地负责人签名： （单位盖章） 年月日省全科医学培训中心审核意见（盖章）年月日省毕业后医学教育委员会意见（盖章）年月日

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