肺癌NCCN指南解读课件

肺癌NCCN指南

解读NCCN证据类型1类证据高级别证据，NCCN一致结论2A类证据较低级别证据，NCCN一致结论2B类证据较低级别证据，NCCN普通结论（有分歧意见）3类证据有临床证据，NCCN讨论有较大分歧2编辑版ppt非小细胞肺癌2013—2014指南更新治疗前评估局部病变局部治疗高危患者局部治疗后辅以全身治疗（目前尚无靶向药物证据）全身病变系统性化疗——不同状态下的药物选择适当的局部治疗3编辑版ppt肺癌筛查高危人群推荐低剂量CT（low-doseCT,LDCT）筛查TheNationalLungScreeningTrial(NLST)将高危人群（≥

30

包/年,

年龄55

至74

岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查LDCT使人群肺癌特异性死亡率降低20%，总死亡率降低7%LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率—更多早期病例得以检出LDCT筛查的缺点高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变整体效能偏低，性价比偏低

N

Engl

J

Med.

2011

Aug

4;365(5):395-409.4编辑版ppt治疗前评估>10mm非实性或部分实性结节——“体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大5编辑版ppt治疗前评估2.初始评估——“支持治疗”改为“综合姑息治疗”

6编辑版ppt治疗前评估3.多发肺肿瘤——体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理7编辑版ppt治疗后随访治疗后肿瘤达到完全缓解的I-IV患者：头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据）控烟教育，药物管理PET或脑部MRI不作为常规检查项目8编辑版pptLung

Cancer:

NSCLC

7%Stage

II31%

Stage

III24%Stage

I

38%

Stage

IVI期NSCLC——手术仍然是首选I期NSCLC的5年生存率临床分期IA:61%病理分期IA:67%临床分期IB:38%病理分期IB:57%常规放疗：生存率约为根治性手术的½SABR：未来的手术替代治疗？辅助化疗：必须有选择地进行10编辑版pptI期NSCLC——手术仍然是首选不能手术的IA患者——

根治性放疗包括立体定向放疗(SABR)11编辑版ppt不能手术的I期肺癌SABR结果12编辑版pptRTOG0236北美第一个采用SABR治疗早期肺癌的临床试验入组外周型NSCLC，<5cm,N013编辑版pptRTOG0236II期临床试验，入组55例患者中位随访时间34.4个月（4.8-49.9个月）44例T1，11例T23年原发肿瘤局控率97.6%3年DFS48.3%，3年OS55.8%7例患者发生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）其中以肋骨骨折及胸壁皮肤损伤发生率最高14编辑版pptRTOG0236（特别注意中央型病变）6例可能与治疗相关的死亡4例细菌性肺炎，1例心包渗出，1例大出血距支气管树2cm禁飞区（No-Fly-Zone)15编辑版ppt局部控制与生物效应BED=nd(1+d/α/β),60Gy/3次的BED=180EGyOnishi,etal.JThorOnc,200716编辑版pptI期NSCLC术后辅助治疗R0切除术后（完整切除无残留）：不需要辅助放疗R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗（序贯或同期，2B）R2切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化疗（2B）R0切除术后的具有高危因素的IB期：术后化疗（2A证据）低分化肿瘤（包括低分化神经内分泌肿瘤），肿瘤>4cm脉管侵犯，脏层胸膜侵犯楔形切除，不完全的淋巴结分期（Nx）17编辑版pptII期NSCLC——手术仍然是首选若手术有禁忌可选择根治性放化疗目前报道的数据很少R0手术的患者IIA(T2b,N0)：高危患者辅助化疗IIA(T1,T2a,N1)：辅助化疗IIB(T2bN1，T3N0):辅助化疗R1切除术后首选再手术加术后化疗可考虑放化疗（序贯或同期）R2切除术后首选再手术加术后化疗可考虑同期放化疗18编辑版pptIIIA期患者的治疗—多学科综合模式原则—争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除T3N1：手术+辅助化疗T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗T4N0-1：术前同期放化疗+手术R0切除后：观察，化疗总共4个疗程R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期）R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗不可切除者根治性同期放化疗19编辑版pptIIIB期NSCLC——根治性同期放化疗20编辑版ppt1990年之前标准放疗方案为6000cGy/6周RTOG73-01结果：3年生存率有提高，5年生存率仅5%需要寻找其他方法以提高疗效Perezetal.Cancer1980;45:2744-2753局部晚期NSCLC放化疗21编辑版ppt22编辑版ppt多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较单纯放疗能使患者得到有显著差异的生存获益何为放化疗的最合理搭配？META分析结果23编辑版ppt24编辑版ppt25编辑版ppt26编辑版ppt27编辑版ppt28编辑版ppt对于不能手术的NSCLC患者放疗加化疗比不加化疗要好同期化疗比序贯化疗要好2014年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证据（2013年为2B）临床试验结果证实29编辑版ppt同期放化疗药物方案选择30编辑版ppt同期放化疗是标准方案要不要加诱导化疗？要不要加巩固化疗？对一般状态好的晚期患者31编辑版ppt32编辑版ppt33编辑版ppt34编辑版ppt35编辑版ppt诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益巩固化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益现有临床试验结果提示36编辑版pptRTOG9311是第一个关于NSCLC放疗靶区研究的临床试验179例患者进入研究14例出现野外复发12例出现野内复发2例同时出现野内及野外复发9%（16/179）出现野外纵膈复发是否需要预防照射？37编辑版ppt38编辑版ppt不做预防照射并未降低疗效，野外复发略高只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进而提高远期生存率最好按PET-CT结果进行GTV勾画诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件临床试验结果提示39编辑版ppt存在量效关系40编辑版ppt3DCRTVS.IMRT局控比较MDANDERSON1999至2006年共496例局晚期NSCLC治疗方式:化疗联合3DCRT:318例化疗联合4DCT/IMRT:91例两组中位放疗剂量：63GyLiaoetal:IJROBP200941编辑版ppt患者一般情况列表42编辑版ppt OutcomeandTRPofIMRTvs.3DCRT3DCRTIMRTIMRTIMRT3DCRT3DCRTLiaoetal:IJROBP2009局控率转移率生存率43编辑版pptRTOG0617：研究设计主要终点：OS高剂量vs.标准剂量RT西妥昔单抗vs.无西妥昔单抗期望总生存期从对照组的17.1个月延长到研究组的24个月BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.分层N=544随机同步组巩固治疗放疗技术：1.3D-CRT;2.IMRTA组：同步化疗*RTto60Gy,5次/w×6wA组：巩固化疗*ZPS：1.0；2.1B组：同步化疗*RTto74Gy,5次/w×7.5wB组：巩固化疗*PET分期：1.否；2.是C组：同步化疗*+西妥昔单抗RTto60Gy,5次/w×6wC组：巩固化疗*+西妥昔单抗组织学：1.鳞癌；2.非鳞癌D组：同步化疗*+西妥昔单抗RTto74Gy,5次/w×7.5wD组：巩固化疗*+西妥昔单抗*化疗=卡铂/紫杉醇44编辑版ppt主要入组条件新诊断不可切除IIIA/B期NSCLC存在N2/N3疾病的患者如果无法检测到原发肿瘤也可入组无锁骨上或对侧肺门淋巴结肿大PS0/1年龄18岁FEV11.2L/秒或50%的预测值正常肝肾骨髓功能签署书面知情同意BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.45编辑版ppt与治疗相关的不良事件60Gy(n=203)74Gy(n=197)级别345345非血液学98(46%)21(9.9%)2(0.9%)95(46.1%)23(11.2%)10(4.9%)总体99(46.5%)57(26.8%)2(0.9%)86(41.7%)65(31.6%)10(4.9%)5级事件n=2n=10由研究中心记录无显著性差异肺源性死亡1例突然死亡1例肺源性死亡2例血栓1例上消化道出血1例肺出血1例不明确肺炎1例食管1例；TE瘘1例脓毒症1例；不明原因死亡1例BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.46编辑版ppt食管炎食管炎/吞咽困难60Gy(n=213)74Gy(n=206)2级198(93%)163(79.1%)3级15(7%)43(20.9%)P值0.0003BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.47编辑版ppt研究结果：OS和PFS66.9%53.9%03691215180255075100时间(月)OS(%)标准(60Gy)(n=213)中位OS：28.7个月高剂量(74Gy)(n=206)中位OS：19.5个月HR=1.56(1.19-2.06)；P=0.0007BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.os0369121518025507510036.6%26.3%时间(月)PFS(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=205)HR=1.3(1.04-1.63)；P=0.0116PFS48编辑版ppt研究结果：局部失败率和远处失败率0369121518025507510025.1%34.3%时间(月)局部进展率(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=206)HR=1.37(0.99-1.89)；P=0.0319BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.局部失败率42.4%47.8%03691215180255075100时间(月)远端失败率(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=206)HR=1.15(0.87-1.51)；P=0.1576远处失败率49编辑版ppt多变量COX模型协变量比较(RL)HR(95%CI)P值放疗剂量60Gyvs.74Gy1.51(1.12-2.04)0.007组织学非鳞癌vs.鳞癌1.31(0.99-1.75)0.061最严重的食管炎级别<3vs.31.52(1.06-2.20)0.024心脏轮廓按方案vs.不按方案0.67(0.47-0.96)0.029GTV连续1.001(1.000-1.002)0.038心脏V50(%)连续1.017(1.004-1.030)0.008BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.50编辑版pptRTOG0617的结论与推想高剂量放疗组的死亡风险比标准剂量组高56%，食管炎发生率更高(21%vs.7%)为何更高剂量没有带来生存或局部控制的获益？允许采用精度较差的技术（3DCRT），IMRT的实施是一个复杂的过程心脏受到高剂量照射的体积及食管炎发生率与生存相关，提示治疗毒性增加可能是导致最终结果的重要因素GTV（肿瘤体积）较大，同时采用3DCRT技术或不恰当的IMRT技术以提高剂量，可能与毒性增加相关BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.51编辑版ppt根据正常组织耐受限制进行的III期NSCLC同期放化疗的放疗剂量递增研究（II期）放疗计划设计：4DCT，平均肺剂量<19Gy，脊髓剂量<54Gy,臂丛剂量<66Gy放疗剂量55-69Gy，头45Gy按1.5GyBID给予，然后改2Gy每天一次中位OS24个月点评：放疗计划设计有待商酌，剂量递增需以保护正常器官为基础52编辑版ppt53编辑版ppt同期放化疗是局部晚期NSCLC的标准治疗模式泰素+卡铂为同期化疗2A证据在现有药物组合下，诱导化疗及巩固化疗联合同步放化疗并未能提高患者长期生存高剂量与精确放疗能提高局控并转化为生存时间的延长，但必须注意治疗毒性的控制小结54编辑版pptIV期及晚期NSCLC—突变患者强调标本的获取及组织、基因分型二线治疗时再次活检EGFR、ALK基因状态应尽可能明确TKI药物应作为IV期EGFR突变患者的一线治疗目前尚无证据在可手术患者中作为一线使用Afatinib可作为一线使用化疗期间发现突变，应中止化疗改用TKICrizotinib作为IV期ALK突变患者的一线治疗转移灶处理（脑、骨转移）无症状：继续服药并观察有症状：视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式TKI治疗脑膜转移55编辑版pptIV期及晚期NSCLC野生型—腺癌56编辑版pptIV期及晚期NSCLC野生型—鳞癌57编辑版ppt

小细胞肺癌—目前的治疗常规

局限期小细胞肺癌（Limited-stagedSCLC)同期化疗+放射治疗以铂类药物为基础的化疗：4（至6）个疗程胸部放疗：在第1或第2个疗程化疗开始时加入对于早期患者，手术也是一种选择，但无确切临床证据全脑预防性放疗（ProphylacticCranialIrradiation,PCI):同期化疗及胸部治疗结束后，对治疗有效的患者58编辑版ppt目前的治疗常规广泛期小细胞肺癌（Extensive-stagedSCLC)以铂类药物为基础的化疗：4（至6）个疗程全脑预防性放疗（Prophylactic