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文档简介

医疗机构名称：医院级别、类别：申请科室：负责人：申请日期：提交材料说明1.医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2.开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3．该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4．开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5．医学伦理审查报告；6．其他需要说明的问题。

一、项目所在科室情况(一)科室人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士本科专科及其他(二)主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间

（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述：（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述注：如项目主要人员为多人,此页可以多人填写。二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张年住院病人人其它场所情况（包括专用实验室等）①名称；平方米。②名称；平方米。③名称；平方米。④名称；平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备

三、相关辅助设施情况（只填写有关内容）手术室主要相关设备项目相关人员（１～３人）姓名出生年月学历学位职称专业从事专业年限重症监护室主要相关设备项目相关人员（１～３人）姓名出生年月学历学位职称专业从事专业年限医学检验科主要相关设备项目相关人员（１～３人）姓名出生年月学历学位职称专业从事专业年限影像检查科名称主要相关设备项目相关人员（１～３人）姓名出生年月学历学位职称专业从事专业年限其它相关主要科室名称主要相关设备项目相关人员（１～３人）姓名出生年月学历学位职称专业从事专业年限四、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案、技术路线目的、意义实施方案技术路线五、该项目的基本概况（可另附页）国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用情况包括时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）适应证禁忌证新技术新项目的诊疗常规及操作规范不良反应及并发症质量控制措施疗效判定标准和评估方法与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）风险评估与应急预案可预见的社会效益及经济效益

医学伦理委员会意见：负责人

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