公司防寒案例教育

2015年冬季历年典型案例回顾为了确保今年冬季行车安全畅通，现将历年来冬季发生的典型案例摘录出来，供大家阅读借鉴。运用部门结合相关问题再次组织乘务员认真学习，进一步强化冬季安全行车意识，提高安全作业实践中的主动性和积极性，确保分公司顺利完成2015年防寒工作。----目录----〖案例一〗天气寒冷简化作业砂管丢失未发现（11.12）〖案例二〗天气寒冷扳道员简化作业道岔不对进入无网区（11.14）〖案例三〗天气寒冷影响行人注意力发生路外司机未发现（12.25）〖案例四〗司机注意力不集中路外伤亡未发现（12.20）〖案例五〗冬季轨面结霜万吨从控机车动轮滑行迟缓（1.4）〖案例六〗神南站冒进出站信号挤道岔（11.15）〖案例七〗钢轨结霜滑行动轮擦伤（11.9）〖案例八〗冬季制动力弱双机转线蓝灯调监卸载（1.31）〖案例九〗神南一场进路信号机调监放风（2.13）〖案例十〗肃北出库去二场闯蓝灯（3.8）〖案例十一〗车顶放炮非常停车（3.12）----正题----〖案例一〗天气寒冷简化作业砂管丢失未发现经过:2010年11月12日，176号机车，肃宁北库内接班，担当S2041次列车肃北至神南间从控任务，08：08肃北开车、14：17到达神南，16：38分神南入库上地沟后检查发现B节（非操纵节）左侧第四砂管丢失（砂管断裂处为旧痕，支架断痕处大面积生锈，有部分新断痕迹），神南无料维持回肃北处理。存在问题：1、176号机车东线交班副司机，急于下班；天气寒冷简化作业，交班检查机车不认真。2、接班副司机，走行部检查不认真，司机未复查走行部重点部件,在肃北下行场挂好车后对走行部检查流于形式，错过发现问题的机会。3、运行中未发现、神南到达作业未发现、上砂处排水试砂未发现，直至上地沟才发现，连续简化作业对行车构成安全隐患。措施：1、提高乘务员对“走行部隐患无小事”安全理念的正确、全面认识，对砂管掉入岔群、轨面处可能引发的脱线等重大事故的危害要有深刻认识。2、严格作业标准化的落实执行，特别是对互控、复检等环节，要求司机带头监督执行，注重检查方法和效果的总结学习。3、加大检查力度，特别是对有简化作业倾向问题，严格考核。4、利用学习会和日常谈话帮教机会再次宣传。〖案例二〗天气寒冷扳道员简化作业道岔不对进入无网区经过:2010年11月14日，40号机车，担当肃北至京海站S206次任务，23：09分京海站停车，23：11分摘机向前移车，23：15分换端，23：18分向西头转线,23：25分速度为10km/h时进入无网区欠压跳主断，走行22米后停车，之后被救援拉出无网区，于00：04分升弓动车。存在问题：1、单机转线未确认接触网终点标，车站扳道员由于天气寒冷，互控不到位。2、对陌生作业车站未做好预想预防，存在侥幸心理。3、没有吸取前期新曲站进入无电区、黄骅港进入无电区刮弓的事故教训。措施：1、强调陌生作业区段提前做好预想，司机、副司机做好互控，认真执行“六看、六不”制度。2、组织乘务员认真学习各站场平面示意图，全方位熟记各站场线路特点，中间站调车作业及单机转线时认真确认接触网终点标位置。〖案例三〗天气寒冷影响行人注意力发生路外司机未发现经过:2010年12月25日，138号机车，担当肃北至神南间S077次任务，04：18分秒肃北开车，10:30分到达神南入库，管理人员和公安检查发现B节第二轮左侧垂向油压减震器下端部有少量血迹。（12月25日行唐站煤场工人早晨约7：10分发现291km+575m处1道南侧发现一男性，40岁左右，头部受伤）。原因分析及存在问题：1、行唐通过时天刚亮，天气寒冷，行人没有注意到来车。2、行人处于高柱出站信号机处，遮挡乘务员视线。3、行唐站出站后学员提前按压巡检键，司机批评学员的同时进行退流操作，造成间断瞭望。4、该机班标准化作业执行不到位，瞭望不彻底，未发现行人，撞上行人之后未发现。〖案例四〗司机注意力不集中路外伤亡未发现经过：2011年12月20日，135号机车，担当肃北—神南间S862次任务。神南17：00分开车，22:26分定州东通过，22:34分列车运行至定东至安国间，司机、副司机听见机车右下部有撞击声，司机犹豫后，未采取停车措施。列车于23：24分肃北上行场到达后，副司机检查机车走行部，发现A节右侧脚蹬变形，有血迹，机后第一位车辆右侧第一轮有明显血迹，后向中心汇报。经与安国站联系，一局579机车51357次于22:50分353km+100m处发现线路中间有死尸向安国站汇报。原因及存在问题：1、22:34分司机、副司机听见机车右下部有撞击声，经视频分析22:30—22:34分间司机听手机音乐，22:31副司机看手机，22:33司机掏耳朵，瞭望方面没有配合、没有呼唤，总体上形成间断瞭望的事实；同时由于运行中干与瞭望无关的事情，分散了注意力。2、司机、副司机听到走行部有异音在未判明情况时，未果断采取停车措施，违反了“宁可错停，不可盲行”的原则。措施：1、运行中严格执行“六看六不”制度，严禁做与行车无关的事情，不间断瞭望，加强鸣笛，发现异常情况果断采取停车措施，宁可错停，不可盲行。2、运行中听到走行部异音时必须果断采取停车措施，停车后立即判明异音原因，特别是雾天、夜间瞭望距离不足时，发生异常情况，严禁盲目臆测行车。3、加强视频文件分析，发现运行中间断瞭望，做与行车无关的事情按路外隐患考核。4、运行中要充分做好预想预防，对易发生路外伤亡区段要心中有数，特别是西柏坡至安国区段发生路外伤亡较为频繁，运行中要彻底瞭望，发现线路有闲杂人员及时向车站汇报。〖案例五〗冬季轨面结霜万吨从控机车动轮滑行迟缓经过：2011年1月4日，从控机车152号，担当神南至肃北间S2134次任务。神南20:41分开车。21:07分运行到19km+868m处速度65km/h，轮对开始滑行，21:27分40km+400m处速度由28km/h变为59km/h才恢复正常。期间电流最高310A最低160A速度最高30km/h，最低22km/h。共运行20.279km，持续19分43秒。滑行原因及存在问题：1、天气寒冷钢轨结霜，线路条件不好，易产生滑行。司机对冬季操纵列车重视不够、预想不到位。2、从控司机发现监控显示屏的速度有异常时，只是踩了一下撒砂阀，未及时通知主控司机，缺乏敏感性。3、主控司机未及时发现同步显示屏的异常状态，虽然后面联系通了，但主、从控司机都认为是同步及速度传感器故障所造成，判断失误。3、从控副司机到后端检查返回到重联部时，闻到有异味，司机、副司机马上开窗检查发现钢轨有火花，仍未及时采取有效措施。4、主、从控机车用列尾电台联系，在联系困难的情况下未使用机车调度电话联系。措施：1、加强主、从控之间的联系，列尾电台联系不上时，可以利用其它方法联系。2、要求主、从控司机、副司机要密切注视各仪表的显示，尤其是同步显示屏的状态。3、加强平稳操作的学习尤其是发生非正常情况时头脑要保持清醒，不能臆测行车，判断问题要果断、正确。4、从控司机、副司机一定要消除从控司机“不操纵”的放松思想，运行中要密切关注各仪表状态，发生滑行后及时通知主控司机，主控司机接到信息后在条件允许的情况下立即将手轮回零消除滑行，然后再给到电制工况缓慢增加电流。5、从控机车发生滑行及其它问题后，在联系不上的情况下，从控司机在确认安全、条件具备的情况下按压“微机复位”按钮消除滑行。〖案例六〗神南站冒进出站信号挤道岔经过:2011年11月15日，138号机车，担当神南至肃北间S2072B次任务。列车于20:07分从神南站13道后B段进路信号机前开车，20:08分越过腰岔进路信号机S∏-13L6后，机车信号接红黄灯，监控降级模式循环报警，乘务员在频繁解锁过程中没有盯死地面信号没发生变化，凭已有的惯例找9道的对标地点，造成20:13:10列车以10km/h的速度越过13道地面关闭的出站信号机S∏-13L8，直至车站通知后列车于20:15:40停于1km+347m越过出站482米处，停车1小时11分11秒后于21:26:52开车。原因及存在问题：1、车机联控用语不规范。开车前车站联控为：“13道出站好了”，司机完全依赖联控开车，不确认地面信号。2、越过腰岔信号机后，监控装置降级报警，司机、副司机、学员全部注意力集中在按压警惕按钮上（共计按压110次），同时三人寻找对标地点，忽略了确认出站信号。3、乘务员缺乏行车经验，开车越过黄灯后，第一要务就是确认次一信号的情况，该班却把主要精力发在其他方面。4、最基本的呼唤应答作业制度未落实，互控不到位。5、未输入进路信号机代码，导致监控红灯前不起控。措施：1、严格执行进路信号机前开车办法。2、严格执行车机联控作业用语标准，加强对车机联控分析和考核。3、对有腰岔信号机的神池南及定州西站，要求通过每架信号机司机、副司机双人定标确认信号显示状态。4、要求机车乘务员运行中通过出站信号机后再进行手帐记点。〖案例七〗钢轨结霜滑行动轮擦伤概况：2012年11月09日，2004次42号机车，南湾—滴流磴间147.429km处发生电制轻微滑行，司机退级操作时回反手轮导致滑行情况加剧，造成A节3轴左侧一个动轮擦伤。存在问题：1、司机运行中注意力不集中或精力不足，导致操作失误。2、冬季操纵列车特别要注意防机车滑行，而该班司机没有引起重视。〖案例八〗冬季制动力弱双机转线蓝灯调监卸载经过：2013年1月31日，主控174号机车，23时52分神南1场到达3道双机摘机后转出时，减速过程中，速度12km/h压上D1058信号机蓝灯调监第一点造成卸载动作，停于距该信号28米处，停车后换端入库。原因分析及存在问题：1、司机未提早撂闸是主要原因，但不排除由于冬季机车列车制动效果差而延长制动距离导致压上调监点或靠标近放风。2、冬季作业有许多情况与夏季不一样，尤其是制动效果方面，司机应做好预想早制动。特别是雪霜天气闸瓦与动轮踏面间有积雪或霜应提早制动清除。〖案例九〗神南1场单机转线进路信号机调监自停放风经过：2013年2月13日，40号机车，担当肃宁北至神池南S367次牵引任务，牵引66辆、总重1518吨，换长79.2。肃宁北10时56分开车，17时09分停于神池南一场9道AB段。列车到达后，车站通知返一个回头信号（D1078）经8道入库。17时29分44秒越过回头信号（D1078）后关机换端。换端后确认D1078信号白灯后于17时31分15秒单机动车经8道转线，17时33分54秒走行850米后速度为26km/h时，接收8道第一进路信号机SI-8L2信号机5米蓝灯信号，同一秒自停动作放风，于17时34分07秒停车。原因：单机转线接收SI-8L2蓝灯信号，自停动作放风。机班存在问题：1、未按规定落实瞭望及呼唤应答2、注意力不集中3、关键作业环节没有引起重视。考核：按照运管中心经济考核管理办法中“调监放风（未采取措施）”按事故苗子考核，同时指导组纳入月底绩效考核。 措施： 1、将此事件传达给每一位乘务员，结合往年调车作业事故案例，利用学习会加强调车作业安全教育，举一反三，认真吸取教训，杜绝此类事件再次发生。2、严格执行调车信号、道岔必须逐个执行“一呼唤、二确认、三应答”制度，严守速度，添乘、视频分析发现不执行者严格按规定进行考核。3、乘务员遇弯道、遮挡物影响瞭望的信号前，执行带闸看信号。4、各指导组要继续将转场、转线调车作业作为视频分析重点，重点加强呼唤应答作业制度分析，发现问题严肃考核。同时针对日常分析中发现视频设备问题及时在视频分析室设备质量登记台账做好记录，及时反馈技术和检修部门，保证设备质量良好。〖案例十〗肃北出库去二场闯蓝灯经过：2013年3月8日，SS4B176号机车（操纵节A节），担当176号机车试运任务，9时03分肃北闸楼签点，计划经机3线去肃宁北II场挂重车，9时06分38秒，时速10km/h机车越过了显示蓝灯的D202高柱信号，9时07分05秒停，停于距下一架D206信号机76米，机车尾部越过D202信号机4米。原因：机班三人未确认信号，经机3线出库过程中越过了显示蓝灯的D202信号。存在问题：1、2013年1季度中心开展调车作业专项整治活动，要求指导组对出入库、调车作业、转场转线进行视频、监控专项分析，但本组指导司机1季度未抽查分析该机班视频，说明该指导司机日常工作不扎实。2、2012年六站一场站改结束后，针对新站场、新设备，中心要求各指导组，利用学习会重点讲解每个车站的关键点、挖掘易发生问题的死角，本组指导司机虽在学习会讲解了“六站一场”，但未抓住重点，效果不明显，说明指导司机日常教育工作不到位。3、安全意识淡薄、不敏感、呼唤应答流于形式，该司机2008年担任司机职务，也算是一名老司机了。出库询问走行径路时，车站告知“确认信号”，司机未引起高度警觉、未进一步询问走行路线，盲目运行。4、副司机、学员安全意识差，未起到应有的互控作用。5、发生问题后，对自身标准化作业存在问题反思不彻底，存在侥幸心理，反馈信心不及时，导致中心后续分析工作比较被动。定责考核：列乘务员主要责任，定事故苗子，考核司机3000元，撤职、检查；考核副司机3