口腔颌面外科学课件：口腔颌面部肿瘤

第八章口腔颌面部肿瘤

Tumorsoforalandmaxillofacialregion第一节概论

Conspectus

肿瘤定义：肿瘤(tumors)是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长期作用，使细胞的遗传物质——脱氧核糖核酸(DNA)产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。一、临床流行病学(clinicalepidemiology)（一）发病率和患病率发病率（incidencerate）和患病率（prevalencerate）的概念发病率和患病率的概念

发病率：在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。患病率：也称现患率，指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。（一）发病率和患病率

发病率和患病率统计有较大差别。我国口腔及咽部恶性肿瘤的估计标化发病率（通常是指年龄标化发病率，即去除年龄影响因素之后的发病率）为8.7/10万（男）及6.0／10万（女）患病率方面，上海市1984～1986年口腔颌面部癌瘤的患病率约在2.5～3.4／l0万人（女性）和3.2～3.6/10万（男性）之间。新疆地区为8.1/10万。我国口腔颌面部癌瘤的患病率约排在全身各部位肿瘤的第10位之后。1991年美国患口腔癌的新患者约为3万例。（二）构成比（1）

不同国家和地区，口腔颌面肿瘤与全身其它肿瘤的构成比（proportionalratio）不同。口腔癌瘤以口腔癌最常见。长江以北，占全身恶性肿瘤的1.45％～5.6％，长江以南为1.75％～5.18％。在印度和巴基斯坦，高达40%～50%。美国1985年：口腔癌占全身恶性肿瘤的3.2％。（二）构成比（2）在全身肿瘤中，良恶性肿瘤之比约为1：l。口腔颌面部肿瘤如包括囊肿、瘤样病变在内，良性与恶性之比约为7:3。（三）性别

男女构成比约为2：1。近几十年来女性口腔癌的发病有较明显增加的趋势。两个因素有关：其一是由于女性抽烟和饮酒习惯有所增长；其二是更多的女性参加原本为男性所从事的职业。（四）年龄

口腔癌国内以40～60岁为最高峰，西方国家则多发生于60岁以上，其发病的最高峰值比我国约大10岁。肉瘤一般以15～20岁最为常见。自1970年代后期以来，大多数口腔颌面部恶性肿瘤的患病年龄呈逐渐增长趋势，这可能与整体人群平均寿命的延长有关。（五）组织来源

良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤为多见；其次为间叶组织肿瘤。恶性肿瘤以上皮组织来源最多，尤其是鳞状细胞癌最为常见，约占口腔颌面部恶性肿瘤80％以上；其次为腺源性上皮癌及未分化癌；再次为肉瘤。淋巴和造血组织来源的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、白血病等也可首发于口腔颌面部。（六）好发部位

良性肿瘤多见于牙龈，口腔粘膜、颌骨与颜面部。恶性肿瘤在我国以舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、腭癌、上颌窦癌等为常见；唇癌，特别是颜面皮肤癌较少见。二、病因（etiology）

（一）内在因素1．内源性损伤

正常代谢过程中产生的氧化副产物可对DNA、蛋白质和脂质造成破坏。这种破坏类似于放射性损伤，可导致衰老及退化性老年性疾病，如癌症、心脏病、大脑失调等。2．激素

性激素通过影响细胞分裂，可能致癌。长期使用雌激素可使患子宫癌的危险增加10到20倍，同时得乳腺癌的机会也会增多。患乳腺癌和宫颈癌的患者更易得头颈癌，女性涎腺癌患者再发乳腺癌的可能性比正常人高出8倍。3．遗传因素

遗传因素（hereditaryfactor）可影响人体对癌的易感性。一般认为其遗传规律是以“易感性”（affectivity）的方式表达出来。新代遗传的并不是癌症本身，而是一种容易患癌的个体素质（diathesis）。4．神经精神因素

公元200年希腊学者就报导了忧郁妇女易患乳腺癌的现象。人类疾病有三分之二与心理刺激和生活境遇有关，其中心身疾病约占三分之一。具有孤独、失望、情绪克制、性格刻板特征的人，癌症发病的可能性较大且预后较差。免疫系统是心理行为因素影响健康状态的中介机制。人工冬眠可使动物肿瘤的生长受到抑制；情绪紧张时，机体免疫功能受到影响。5．机体免疫状态

机体的抗癌免疫反应通过免疫监视（immunologicalsurveillance）作用来实现，以细胞免疫为主。恶性肿瘤患者的免疫功能下降，和分期有关，二者互为因果。患有免疫缺陷病的患者更容易发生癌肿。进行异体器官移植的患者，长期使用全身免疫抑制治疗，其发生恶性肿瘤的机会增高。头颈癌患者的淋巴结呈大量淋巴细胞浸润者（刺激型），预后明显比衰竭型好。6．基因突变1980年代中期以来，癌基因（oncogene）和抗癌基因（antioncogene）研究普遍开展。正常情况下，癌基因与抗癌基因是一对互相依存、互相制约的因子，当二者处于平衡状态时，人体不会发生肿瘤；只有在各种外来因素的作用下，癌基因被激活，或抗癌基因被抑制（失活）的情况下人体才会出现肿瘤。（1）癌基因

癌基因是指细胞或病毒中存在的、能诱导正常细胞转化并使其获得一个或更多的新生物特性的基因。目前已知人类癌基因已达100多个。口腔癌的癌基因研究主要集中在ras、C-myc、c-erbB、survivin、hTRT等基因上。（2）抗癌基因

抗癌基因或抑癌基因对细胞增殖起着负调控作用。在肿瘤形成过程中，除了有原癌基因激活外，还常伴随一个或更多个抗癌基因的功能失活。口腔癌抗癌基因研究主要涉及p53、p16、APC、nm23、Rb、FHIT、PTEN等基因。（二）外在因素食物烟草药物慢性感染空气污染阳光照晒放射性慢性刺激和损伤其他1．食物（一）

动物脂肪及肉类可增加乳腺癌、结肠癌和前列腺癌的患病机会。腌鱼与鼻咽癌发生有关。酒精可能是癌的促进剂（promoter），可能是口腔癌和食道癌的重要起因，可加重吸烟的危害。1．食物（二）不同的食物烹调法（cuisine）也可能与癌发生有关。烹调过程中，可产生四种致癌物（carcinogen）：①亚硝胺（nitrosamine），煤气燃烧时氮原子氧化形成；②杂环胺（heterocyclicamine）类，来自受热的氨基酸和蛋白质；③多环碳氢化合物（polycyclichydrocarbon），来自烤肉；④糖醛（furfurol）和呋喃（furan）来自受热的糖。1.食物（三）营养不足（hypoalimentation）或营养过度（hypernutrition）与癌瘤的发生有一定关系。营养不良可损伤机体的免疫功能，尤其是细胞免疫功能。人体内微量元素硒（Se）、铜（Cu）、锌（Zn）等的含量与比值均与癌瘤的发生、发展有一定关系。维生素A、B、C具有抗癌作用。与口腔癌发生有关的维生素主要是维生素A和维生素B类缺乏。2．烟草（tobacco）

烟草与口腔癌有密切关系。烟草含有多种突变剂（mutagens）和致癌剂：苯芘、N－亚硝基呱啶等。吸烟产生的氧化剂（主要是氮氧化物）可以消耗人体内抗氧化剂，加重体内的内源性损伤。吸烟可引起唾液的表皮生长因子水平下降，粘膜表皮生长因子受体功能改变。咀嚼烟叶比吸烟导致口腔癌的危害更大。既吸烟又嗜酒者口腔癌发生的可能性增加30倍。3．药物

有些肿瘤化疗药物，尤其是烷化剂可引起继发性肿瘤，最常见的是白血病、淋巴瘤和肉瘤。免疫抑制剂（immunodepressant）也能增加患癌风险。4．慢性感染（chronicinfection）

EB病毒与鼻咽癌和Burkitt淋巴瘤有关。人类T淋巴细胞病毒（HTLV）与T细胞淋巴瘤有关。人类乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）可能诱发口腔癌。HPV16可与宿主细胞DNA整合而激活癌基因，其产物（E6、E7蛋白）与抑癌基因结合使其失去活性，从而致癌。病毒与肿瘤的因果关系曾存在争议，近年来倾向是病因，而不是过客（passenger）。5．空气污染

室内的空气污染通常高于室外，最常见的致癌有害气体是氡气（radongas）。氡气是镭元素在自然衰变中产生的放射性气体，可从房屋下的土壤中渗入室内。氡与吸烟有协同的致癌作用。6．阳光照晒

阳光照晒是皮肤癌的主要病因，尤其是唇癌和黑色素瘤。7．放射线

放射线可诱发皮肤癌、上呼吸消化道粘膜癌、骨肉瘤、唾液腺肿瘤等。每100人接受放疗在10Gy者，在10年中放射性癌发生的期望数约为1.8。8．慢性刺激与损伤

长期慢性刺激等。残根、锐利的牙尖、不良修复体等的长期、经常刺激，引起相应部位黏膜癌。唇癌多发生于长期吸雪茄烟和烟斗的人。长期进食过热食物可能与口腔癌及食道癌有关。颌骨骨肉瘤患者有时可以发现有损伤史。9.其他年龄、地区、民族、环境、风俗、生活习惯等内外因素与肿瘤的发生也有密切的关系。（三）传统医学对口腔颌面部肿瘤发病的认识

相关记载传统医学的认识1.相关记载考古学（archaeology）发现公元前3000年的埃及人颅骨上有鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）破坏颅底的痕迹。古代癌症不是常见病（原因之一可能是当时人类的寿命较短），人们对口腔癌的认识比较肤浅。公元1174年，中医著作《三因方》中有关于“瘿瘤”（甲状腺肿瘤）的描述；其后，在《医宗金鉴》中有“舌菌”及“石疽生于颈项两旁”等有关舌癌及颈淋巴结转移的记载。在西方，口腔癌是到17世纪后才在文献上见到明确的报告。2.传统医学对肿瘤的认识（西方）古罗马著名医学家盖仑(Galen，129～216，AD)认为癌症是人体四种体液平衡失调引起的一种疾病，以致人类忽略了肿瘤的局部治疗。在西方，他的理论影响了他之后1500年的癌症治疗。17世纪随科学进展、新的医学知识出现及在发现了淋巴系统后，笛卡尔（Descartes，哲学家，数学家，医师）的机械淋巴理论取代了盖仑的理论，并引导人们建立了切除淋巴结的概念，成为现代肿瘤治疗的基石。2.传统医学对肿瘤的认识（中国）中医学（traditionalChinesemedicine）：肿瘤发生的原因主要是七情郁结和正气虚衰。饮食、丹石中毒等，饮食不节、过食炙焙（zhi4bei4）煎炒，是外在刺激因素。癌症患者的中医辨证规律：从表里辨，基本属里证；从虚实辩，一般属虚证，以阴虚或气阴两虚为主；以寒热辨，大多数属虚热证；以阴阳辨，属于阴证。三、口腔颌面部肿瘤的临床表现（clinicalmanifestationsoforalandmaxillofacialtumors）

肿瘤按其生物学特性和对机体的危害程度可分为良性与恶性两大类。生物学行为介于良性与恶性之间的肿瘤，称为“临界瘤”（bordertumour）。有些良性肿瘤可以转变成恶性肿瘤，如乳头状瘤。（一）良性肿瘤

生长缓慢；有的良性肿瘤可呈间断性的生长，偶尔会停止生长或发生退化，如血管瘤、脂肪瘤等。重量可达数公斤，如成釉细胞瘤、唾液腺多形性腺瘤等。（一）良性肿瘤

生长方式大多为膨胀性生长，体积达到一定大小可推挤和压迫邻近组织。外形多为球形，在遇到邻近坚实组织时，肿瘤可因受压变形肿瘤表面如受纤维条束的阻止，肿瘤继续可呈分叶状。有包膜，与周围正常组织分界清楚，一般多能移动。（一）良性肿瘤

除骨肿瘤较硬外，一般质地中等。如有坏死、液化则质地较软，内出血时可变得坚硬。一般无自觉症状，但如压迫邻近神经，发生继发感染或恶变时，则出现疼痛等症状。不发生血行及淋巴转移，对人体危害较小。（二）恶性肿瘤

侵袭性生长较快大多无包膜，边界不清，与周围组织粘连而不能移动。（二）恶性肿瘤——口腔癌癌细胞早期局限于被覆上皮之内，尚未侵及邻近组织称原位癌（carcinomainsitu）。口腔癌表现为溃疡型、外生型（乳头状型或疣状型）及浸润型三种。口腔癌的基底部扪诊均为不可移动的硬块，不同于普通溃疡。（二）恶性肿瘤——肉瘤肉瘤多起自深部组织。恶性度低者早期可为活动肿块。肿瘤表面粘膜或皮肤完整。恶性度高者为边界不清、质地较硬、不能移动的肿块。肿瘤生长较快时可伴以皮下或粘膜下血管扩张、充血。由于生长过快，会因局部营养缺乏或继发感染而溃破。可以破坏邻近组织器官而发生功能障碍。（二）恶性肿瘤——转移概况导致区域性淋巴结转移和远隔器官的转移。口腔鳞癌较易发生颈淋巴转移（30%～40%）。腺样囊性癌、未分化癌、恶性黑色素瘤、骨肉瘤等易向肺、肝、骨等处转移。（二）恶性肿瘤——转移因素（1）原发灶的部位、大小、T分级及组织学特征。与肿瘤部位有关的转移因素主要为淋巴管是否丰富及器官动度。舌根部淋巴组织丰富，易于转移；硬腭、牙龈淋巴组织较少，转移率低；舌及口底因运动频繁，转移率高；牙龈及硬腭相对固定，转移率低。（二）恶性肿瘤——转移因素（2）T分级上升，淋巴转移的风险也增高。肿瘤厚度与淋巴结转移关系也很密切。肿瘤的组织学分类及肿瘤细胞的分化程度：恶性黑色素瘤易转移，腺样囊性癌很少发生淋巴转移；高分化肿瘤较少转移，低分化肿瘤较多转移。当癌细胞阻塞一侧淋巴管或淋巴结后，淋巴管内的癌细胞可随淋巴液逆行转移到颈浅淋巴结或对侧的淋巴结。（二）恶性肿瘤——口腔癌转移规律口腔癌的转移风险依原发灶的部位由前向后而增高。颈淋巴结转移率从高至低依次为舌、口底、下牙龈、颊粘膜、上牙龈、硬腭及唇。转移的首站淋巴结：I、II、III区。（二）恶性肿瘤——全身影响肿瘤迅速生长破坏过程中可产生毒性物质。这些有害物质可引起机体代谢紊乱，加之肿瘤引起的出血、感染、疼痛、饥饿等，可使机体不断消耗，患者可出现消瘦、贫血、机体衰竭等症状，称为“恶病质”或“恶液质”。晚期口腔恶性