脊髓损伤的康复评定课件整理

脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复评定脊髓损伤康复评定

（RehabilitationAssessment

ofSpineCordInjury)四川大学华西医院康复医学科脊髓损伤与“死亡”脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。案例教学法是指以一定的教学目的为中心，在临床教学中，将临床真实的、典型的病例整理精练，使之成为供学生思维和判别的案例，学生通过独立思考和互相探讨交流等形式提高自主分析、自我解决问题能力的教学方法。案例教学法的基本方式是学生在教师的指导下，根据教学大纲的要求，老师负责组织学生对每一个案例进行研读、查阅、自主分析并进行讨论交流，主要是教会他们分析问题、解决问题的方法和基本原则，侧重于培养学生分析问题、解决问题的能力，加强学生对基础知识、基本理论、基本技能的理解及掌握。我们在临床医学本科专业两个年级部分班级中采用案例教学法进行教学，取得了较好效果，现报道如下。对象与方法1.研究对象我校2007级和2008级临床医学本科专业每年级各10个班级，入学时均随机分班，在校期间各科学习成绩差异无统计学意义。在每一个年级随机抽取2个班共235名学生采用典型案例教学法为实验组，其中2007级117名学生，2008级118名学生；男生83名，女生152名，年龄19～24岁，平均年龄（22.12±4.65）岁；同时再随机抽取每一个年级各2个班238名学生采用传统儿科教学法作为对照组，其中2007级118名学生，2008级120名学生，男生59名，女生179名，年龄19～23岁，平均年龄（21.82±4.53）岁。2.方法（1）选取典型案例：依据本教研室制定的儿科学教学大纲为指导，精取、撰写具有代表性的多发病、常见病的案例，指定本教研室有丰富教学经验的老师编写案例，案例由一个真实病案改编而成，范围包括儿科学各系统疾病，另外还涵盖生理学、病理生理学、传染病学等多系统多学科的知识，选取、编写的案例要求目的明确、客观真实、启发性强及结果可多元化等。案例配备有多媒体课件，内容必须包括以下几方面：临床资料、相关需要讨论的问题以及参考答案等。在教学形式上可以根据不同教师的自身特点而有所不同，包含课前自习、课堂提问、课堂讨论、总结归纳等，课前要认真备课并书写教案。（2）案例教学的实施：对实验组实施典型案例教学法，具体方法为：①理论课后，教师给实验组学生布置事先准备好的案例，要求学生课后针对本案例做出相关的准备工作，提出的问题可包括如下内容：本案例的疑难问题、提供了哪些重要信息、初步的诊断有哪些、最有可能的诊断是什么、诊断依据如何、鉴别诊断有哪些、治疗的基本原则是什么、如何判断治疗效果等。学生在回答上述问题的基础上作好归纳总结。②上见习课时除了按规定的内容查看病人、询问病史、体格检查并简要总结后，留出约30分钟时间针对上次理论课所提供的案例进行讨论，必须以学生为中心，以学生的发言及讨论为主线，教师仅作适当的答疑、启发及引导，并作最后的总结归纳。对照组则实行传统儿科教学方法，教师按照教学大纲讲授教科书理论知识，辅以适量的课堂提问，由教师引导学生学习思路并控制教学进程。传统教学方法以大量的理论知识为主，配合少量案例，教师以讲故事的形式，对案例的经过及结果进行讲述，基本不针对案例提出问题及讨论。实验组及对照组均由教学经验丰富且具有副教授或以上职称的教师授课。对学生的考评内容由本教研室高年资教师共同编写，考试之前一律不单独进行辅导，不划重点或圈定考试的主要内容，采用同一试卷进行闭卷考试，统一评卷标准。3.教学方法评价实行不同教学方法后，采用闭卷考试和问卷调查两种方式对不同的教学方式进行评价，评判其可行性和效果。（1）考试评价方法：闭卷考试由理论知识及案例分析两部分构成，理论部分占总分的65%，包括填空题、是非题、选择题和简答题等题型。案例分析部分占总分的35%，所有内容均严格符合大纲要求，以基础知识、基本理论、临床诊断思维方法、诊断及鉴别诊断要点、治疗原则等内容为主，比较两组学生的理论及病例分析考试成绩，评估典型案例教学法在儿科学理论教学的效果及可行性。（2）问卷调查：针对实施案例教学法实验组学生进行问卷调查，调查内容包括：①有无提高学习效率；②有无提高学习积极性；③是否提高临床思维能力；④有无加强对三基知识及疑难重点知识的理解记忆；⑤有无提高理论与实践相结合的能力；⑥对实施案例教学法有何意见。对教学效果及方法进行综合评价，并找出存在的问题。4.统计学方法采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，P通过考核使音、体、美组教师能够：①按照课程标准的要求，完成教学任务。②搞好特色班的教学，打造出有我校艺体特色的品牌。特色班的项目选取与上级组织的各类竞赛相结合，通过一、两个学期的发展，使我们的学生能在上级组织的比赛中获奖。让下届的学生能够知道自己今后的努力方向。③共同参与、组织大型活动群策、群力，不拆台看热闹。④体现考核的公平、公正、公开。让各位教师能够发自内心的、积极努力的干好本职工作。三种不同的学科，不同的年级互相杂糅。详细的量化考核操作起来很难。如：音乐年级越高，由于青春期生理、心理因素，教学难度越大（六年级的上学期除外，因为部分村校学生基础薄弱），体育却相反（九年级因为中考，例外）。针对如上情况，我对新的音、体、美教研组工作安排和考核制度有如下几点思考：①音、美学科不参加中考，体育参加中考的项目多以素质训练为主。那么最好在六、七、八、九年级艺、体教师采用“大循环”教学，有利于特色班的培养。不然，从学生的角度看，就是每学年都是新的特色项目，新的教师，一切又都从零开始。特色班中较优秀的同学进入活动小组，任骨干力量。对指导学生参加上级组织的竞赛并获奖的教师，在音、体、美教师业务方面所抽取的活化工资中提取部分给予奖励（前提是每科都有上级组织的竞赛，如有的学科没有或由于非教师的原因不能参加，可按镇级组织的比赛计算或各科分科计算）。②由于体育按实际得分记入中考总分。各年级期末体育考试项目中考内容（身高、标准体重；肺活量/体重指数；立定跳远）应占部分比例，队列、广播操占部分比例，其它教材自选内容占部分比例。任九年级体育课的体育教师按九年级的考核制度考核。③六、七、八年级艺、体学科没有升学压力。学生在紧张的日常学习生活中，利用艺术、体育课来调整、休息、放松。只要能做到让学生喜欢上这一科课，喜欢这一科的教师就可以。而每班只有三名艺、体教师，在日常教学考核时可每月组织班级为这三名教师投票，选票特制，每人一张，只能投给自己所喜欢的一名艺、体教师。考核重点是上满课时，不丢课，课堂质量好。但在每学期的各科的大型活动的头三周不测。如：音乐“五、四”节目汇演前的三周不测，体育运动会的前三周不测等。最后，按每班的投票率汇总的艺体教师个人，计入教学成绩的50%，另外领导评委打分50%。④大型活动。把大型活动的考核与活动小组的考核相结合。把训练放在平时，让大型活动的组织短时高效。如：“五、四”节目汇演后即准备下学期“教师节”的节目。保证有50%以上的节目由活动小组来完成，以减轻班主任的工作压力。美术活动小组的考核与各班的板报考核相结合，包括大型活动的场景布置。保证板报每月及时更新，及时评价，让板报在发挥激励学生学习等方面作用的同时，也给美术活动小组一个展示的平台。⑤教师基本功训练占考核比例不宜过大，如能分科评价会更好，体现出个人的努力程度。附：音、体、美教研组教师业绩考核比例分配1课堂教学（35%）1.1教务处及带班领导对全校教师的课堂教学进行随机抽查，按缺课节数排序（20%）。1.2教务处及带班领导对全校教师的课堂教学进行随机抽查，按课堂实际教学完成情况排序（是否讲授本学科课程、是否按照课程标准、教学常规完成45分钟教学30%）。1.3期末针对教材应知应会内容进行理论、实践内容的教学效果测试根据测试结果排序（50%）。2大型活动（20%）根据大型活动评比要求按分数将音乐教师、体育教师各分为三等、美术教师按分数靠队划等。音乐学科：①领导、班主任针对音乐教师在大型活动（五四、教师节、运动会、三独比赛等）中的表现进行评价排序（30%）。②按在“五四”“教师节”等大型活动中，每个教师所任课班级入选节目获奖分数除以所教班级的商进行排序（30%）。③按活动小组在大型活动中入选节目获奖分数排序（40%）。体育学科：①领导、班主任针对体育教师在大型活动（五四、教师节、运动会等）中的表现进行评价排序（20%）。②运动会中以年级组为单位对队形队列、团体操进行评比，按每个教师所教班级在本年片中的择优率进行排序（25%）。③根据教师所教班级比赛项目成绩平均数排序（25%）。④体育教师轮流分工在不同位置指挥大课间操，带班领导根据大课间操的秩序、时间安排、整体效果等进行评价排序（30%）。美术教师：将其大型活动划为三个区间（1～1.3为一等、1.4～1.7为二等、1.7以上为三等）。①领导教师针对美术教师在各种大型活动中的贡献（文艺演出的背景设计、运动会的宣传、校园文化建设、班级文化建设、运动会的宣传等）根据完成任务时间、效果进行评价（9～10分为一等、8～9分为二等、8分以下为三等）（30%）。②学生参加上级竞赛情况，获奖为一等、虽未获奖但能做到积极参与为二等、参与不及时或缺项为三等（30%）。③每学期组织校内书画等美术作品展出活动不得少于两次，根据开展次数及效果由学校进行评价（9～10分为一等、8～9分为二等、8分以下为三等）（40%）。3特长班、活动小组（35%）3.1软件材料：根据计划、活动记录、总结、教案进行评比排出序号（30%）。3.2根据活动次数进行评价（达到学校要求即为一等）（10%）。3.3期末特长班、活动小组的效果展示（50%）。3.4器材配备率（10%）。4教师基本功（10%）4.1根据音乐、体育、美术教师在艺体相关活动中进行才艺展示进行评价（五四、教师节音乐教师的展示、运动会体育教师的展示、书画展上美术教师的展示等）（40%）。4.2艺体教师基本功的专场展示（60%）。由艺体教师自行申报展示项目，根据艺体教师展示项目的种类及效果进行评价。5为上级艺体活动提供现场且效果较好的给予适当加分根据各项要求分别排序，再用序号乘以各自权重，最后按分数由低到高的顺序排序。概述脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4—5年，康复医疗需求迫切。病因病理脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。原因：外伤性和非外伤性。脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。脊髓损伤程度评定完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。ASIA残损指数A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常：运动、感觉功能正常。脊髓休克评定脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。SCI平面评定神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）

感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面：肌力>3级且该节段以上节段肌力≧4级的神经节段。

感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。SCI平面评定神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。

感觉关键点+关键肌感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。运动检查运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）S1-踝跖屈肌

（腓肠肌、比目鱼肌）

运动功能评分脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具其他评定ROMAshworthBarthelFIM心理功能测定生活质量评定针对病因治疗1.外伤性脊髓损伤的急救处理ABCS2.院后急救：避免掩盖3.外科手术4.外伤性脊髓损伤药物治疗：MP应于伤后8h内开始，第1h15min内一次性静脉输入30mg/KG,间隔45min后按5.4mg/（Kg.h）维持23h。其他可能的药物：GM—1等。5.非外伤性：去除病因。

常见的康复问题肌肉瘫痪：失神经支配和废用性。是运动障碍的主要原因功能训练、步行辅助器、功能电刺激关节挛缩畸形：肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短牵张训练、关节松动等常见的康复问题肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛缺点：①导致较强的皮肤剪力→皮肤损伤或压疮②关节活动限制而影响日常生活活动③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生④诱发疼痛或不适肌肉痉挛优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压④预防深静脉血栓形成双重性→痉挛处理是康复治疗艺术性体现常见的康复问题压疮：最常见的合并症

感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。

定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动常见的康复问题膀胱和直肠功能障碍：

沉重的心理压力社会交往和日常活动

膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激