医学交流课件：新型口服抗血小板药物的临床应用问题探讨

新型口服抗血小板药物的临床应用问题探讨196119881991199720112009FDA批准的口服抗血小板药物双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半个世纪以来抗血小板药物的发展氯吡格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶环戊基三唑嘧啶可逆性不可逆可逆激活药物前体，受代谢限制活性药物起效时间2-8h30min~4h2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读.中国医学前沿杂志.2011，第3卷第5期:97-99药物特性180mg负荷剂量替格瑞洛(n=9,333)*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI1†300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300-mg需基于研究者的决定1‡PLATO研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了大出血的定义，

包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何大出血事件390mgbid+阿司匹林

维持剂量300mg-600mg负荷剂量†75mgqd+阿司匹林

维持剂量氯吡格雷(n=9,291)主要疗效终点:心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点主要安全性终点:PLATO定义的总体主要出血‡ACS患者

(UA,NSTEMI,或STEMI*)N=18,624<24小时第1个月第3个月第6个月第9个月第12个月随访2随访3随访4随访5随访6初始治疗措施2

药物治疗(n=5,216—28.0%)

侵入性治疗(n=13,408—72.0%)随机•所有患者在症状发作24小时内住院•在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗随访1UA,不稳定心绞痛；NSTEMI,非ST段抬高心梗；STEMI,ST段抬高心梗第三代P2Y12受体抑制剂—替格瑞洛的里程碑研究--PLATO研究1.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.2.CannonC,etal.Lancet2010;375:283-293.3.JamesS,etal.AmHeartJ2009;157:599-605.替格瑞洛在阿司匹林基础上进一步

降低了ACS患者1年心血管死亡率WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.两组均联用阿司匹林.百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值P=0.001P<0.001P=0.005P=0.22NSNSNSNSP=0.03NSNSNSNSP=0.03P=0.008WallentinL,etal.NEnglJMed.2009Sep10;361(11):1045-57.根据替格瑞洛片中文说明书2012：请勿在计划接受急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中使用本品，如可能，应在任何手术前至少7天停用本品。PLATO主要出血TIMI主要出血需输血治疗PLATO致命/危及生命的出血非CABG相关PLATO主要出血非CABG相关TIMI主要出血CABG相关PLATO主要出血CABG相关TIMI主要出血PLATO主要+次要出血TIMI主要+次要出血非CABG相关致命/危及生命的出血PLATO研究:主要安全性终点PLATO研究中总体致死性出血的情况WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057;BeckerRC，etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2933-44替格瑞洛(N=9235)201109氯吡格雷(N=9186)232516中国人群替格瑞洛研究项目国内6家中心1970例服用替格瑞洛的ACS患者资料：显示替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有效，2年随访无事件生存率达96.1%大禹研究：正在中国人群中开展的旨在调查ACS患者替格瑞洛使用疗效和安全性应龙研究：正在收集我国ACS患者替格瑞洛真实世界使用证据国内RWE研究目的：观察替格瑞洛在中国急性冠脉综合征（ACS）患者中使用的安全性和有效性方法：从2011年11月到2015年5月间在国内6家心脏中心住院的ACS患者中筛选出观察期间至少给予1剂替格瑞洛治疗的患者共1970例，回顾性分析其临床基线资料、替格瑞洛及其他抗血小板药物用药情况及随访临床事件，应用Kaplan-Meier法估算2年时死亡、卒中和出血事件的发生率国内RWE研究基线情况，不同诊断所占比例百分比%Kaplan-Meier法估算的2年死亡、卒中和出血事件的发生率国内RWE研究估算的2年的无事件生存率真实世界经验：

替格瑞洛出血大多为轻微出血30天内出血发生率为19%，其中68%为轻微出血，1%为主要出血(血红蛋白<5g/L)，主要出血发生率低于PLATO研究(1.0%vs.2.8%)女性出血发生率高于男性患者(35%vs.12%，P=0.01)年龄、体重、糖尿病、血红蛋白、肌酐清除率与出血无相关性5%患者因出血停止替格瑞洛治疗并转换为氯吡格雷，9%患者因呼吸困难停止替格瑞洛治疗SubiaktoI,etal.HeartLungCirc2015;24:404-406.入组100例行PCI的STEACS或NSTEACS患者，接受阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗，评估出院及出院后30天出血及替格瑞洛停药情况出血19%轻微出血68%主要出血1%亚组出血未出血P值年龄(岁)62±1258±110.301血红蛋白(g/L)139±17.7145.5±15.30.158体重(kg)84.0±22.383.7±15.80.958肌酐清除率(ml/min)103.7±47.6100.4±35.90.775研究目的在中国急性冠脉综合征(ACS)患者中，通过评估随访1年的出血事件和其他严重不良事件(SAEs)，来描述替格瑞洛治疗的安全性和耐受性。在中国急性冠脉综合征(ACS)患者中，通过评估随访1年的主要心血管事件（包括心血管死亡、心肌梗死和卒中），来描述替格瑞洛治疗的有效性。研究终点安全性终点：PLATO-定义的致死/威胁生命的出血PLATO-定义的主要出血PLATO-定义的主要出血+小出血PLATO-定义的主要出血+小出血+轻微出血除出血外的其他严重不良事件疗效终点：主要心血管事件(包括心血管死亡、心肌梗死、卒中)研究设计前瞻性、多中心、单支、IV期研究≥18岁的中国男性/女性有/无ST段抬高的ACS住院患者入选替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mgbid维持剂量+低维持剂量阿司匹林(75-100mg/d)时间(月)随访计划V1入选时V26周V33月V46月V59月V612月主要入选和排除标准入选标准中国女性或男性年龄≥18岁非ST段抬高或ST段抬高的ACS事件患者因胸痛且疑为ACS住院静息时心肌缺血症状持续至少10分钟在计划行PCI的2个或多个相邻导联，持续ST段抬高≥1mm（0.1mV)新发或推测为新发左束支传导阻滞（LBBB）且计划行直接PCI至少1项下列标准：心电图ST段缺血改变心肌坏死生物学标记物阳性证据排除标准存在替格瑞洛禁忌症从入选开始7天内患者有计划行紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）不能停止非选择性非甾体抗炎药（NSAIDs）和前列环素（PGI2）治疗入选前30天内口服抗凝药物治疗或无法停止抗凝治疗有心动过缓事件增加风险伴随使用强CYP3A抑制剂、具有窄治疗指数的CYP3A底物或强CYP3A诱导剂结果—治疗暴露研究治疗天数(N=2001)天平均

标准差（SD）308.9126.01暴露分类患者数≥180

天≥270

天≥360

天1664

(83.2%)1627

(81.3%)1515

(75.7%)结果—人口和疾病特征特征值年龄

(岁),

平均(SD)59.3(10.83)年龄组<75

岁1854

(92.7%)≥75

岁147

(7.3%)性别男性1579

(78.9%)女性422

(21.1%)最后诊断和指征事件UA488

(24.4%)STEMI1064

(53.2%)NSTEMI424

(21.2%)其他25

(1.2%)结果—人口和疾病特征特征值人种中国人2001

(100.0%)疾病史高血压1102

(55.1%)糖尿病史520

(26.0%)消化性溃疡病96

(4.8%)痛风29

(1.4%)慢阻肺19

(0.9%)入组时的治疗方法侵入治疗1756

(87.8%)药物治疗245

(12.2%)出血事件定义PLATO-定义的主要/威胁生命的出血事件：致死性出血颅内出血心包内大出血并心包填塞由出血导致的低血容量性休克或严重低血压需要升压药或手术治疗临床显性或明显出血导致血红蛋白降低超过50g/L因出血输血≥4个单位[全血或单纯红细胞(PRBCs)PLATO-定义的其他主要出血事件：显著的功能丧失（如，眼内出血导致永久性失明）临床显性或明显出血导致血红蛋白降低30-50g/L因出血输血2-3个单位[全血或单纯红细胞(PRBCs)PLATO-定义的小出血事件：需要药物干预以停止或治疗出血的事件

(如，需要去医疗机构填塞的鼻出血).PLATO-定义的轻微出血事件：无需干预或治疗的出血事件

(如，瘀斑、牙龈出血、注射部位渗血等).结果—PLATO定义的出血事件替格瑞洛

90

mg

bid

(N=2001)出血严重程度出血患者数出血事件数总体主要出血威胁生命/致死

致死

威胁生命其他主要出血27

(1.3%)17

(0.8%)4

(0.2%)13

(0.6%)11

(0.5%)281741311主要&小出血

小出血93

(4.6%)66

(3.3%)10678主要

&小出血&轻微出血轻微出血426

(21.3%)353

(17.6%)640534结果—特殊不良事件替格瑞洛

90

mgbid

(N=2001)不良事件全部事件*呼吸困难至少存在1次不良事件的患者数至少存在1次严重不良事件的患者数68

(3.4%)2

(0.1%)高尿酸血症和痛风相关事件至少发生1次不良事件的患者数至少发生1次严重不良事件的患者数184

(9.2%)3

(0.1%)*全部严重不良事件包括治疗期间和治疗后的严重不良事件。治疗期间的严重不良事件定义为首次用药日期到最后一次用药日期并延长7天。治疗后的严重不良事件定义为最后一次用药超过7天后。不良事件/或严重不良事件收集至最后一次随访。结果—临床终点：CV死亡

/

MI

/

卒中的复合终点

(主要心血管事件)终点发生事件的患者数总体事件数CV死亡/MI/

卒中

(主要心血管事件)85

(4.2%)94CV死亡50

(2.5%)50MI19

(0.9%)21卒中23

(1.1%)23替格瑞洛

90

mg

bid

(N=2001)*全部严重不良事件包括治疗期间和治疗后的严重不良事件。治疗期间的严重不良事件定义为首次用药日期到最后一次用药日期并延长7天。治疗后的严重不良事件定义为最后一次用药超过7天后。不良事件/或严重不良事件收集至最后一次随访。总结大禹研究入选未计划行紧急CABG的中国ACS患者（n=2004），其中UA[24.4%],

NSTEMI[21.2%],

STEMI[53.2%])。1515

(75.7%)

例患者使用替格瑞洛治疗≥360天,

平均治疗天数308天。大禹研究中，

27

(1.3%)例患者报告了PLATO-定义的主要出血事件，包括17(0.8%)

例威胁生命的/致死性。致死性出血事件少见

(4[0.2%])。除了出血相关的严重不良事件，122

(6.1%)

例患者报告了其他严重不良事件。最常见的非出血相关严重不良事件为心脏疾病

(n=26,1.3%)。呼吸困难相关的不良事件报告68

(3.4%)例。高尿酸血症或痛风不良事件报告184(9.2%)

例。痛风报告8(0.4%)例。未报告尿酸性肾病。ACS后使用替格瑞洛+阿司匹林治疗随访1年，主要心血管事件发生率

4.2%。结论大禹研究显示中国ACS患者使用替格瑞洛+阿司匹林治疗12个月，

PLATO-定义的主要出血发生率低。研究中没有发现新的安全性问题，替格瑞洛的安全性特征与中国处方信息一致。1年随访期间，主要心血管事件（CV死亡/非致死MI/卒中）发生率低。替格瑞洛获得2014欧美指南的一致优先推荐WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619

AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月（除非有禁忌症如大出血风险），选择以下药物：IASTEMI患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgbid维持)推荐用于无禁忌症的患者NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgbid维持)推荐用于中高危缺血风险且无禁忌症的患者，且不受初始治疗策略(包括接受氯吡格雷预治疗)影响IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg/d维持）：

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才使用氯吡格雷IB2014ACC/AHANSTE-ACS指南2

无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上，P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月√替格瑞洛√氯吡格雷IB植入冠脉支架的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持续治疗至少12个月IB无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaBESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2015

ESC

NSTE-ACS指南再次推荐：

P2Y12受体抑制剂优选替格瑞洛口服抗血小板治疗推荐推荐级别证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(负荷剂量60mg，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证**、准备接受PCI治疗者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(负荷剂量300–600mg，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血**普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄≧75岁或体重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320替格瑞洛专家共识—不良反应及处理原则替格瑞洛的不良反应及处理原则出血呼吸困难心动过缓痛风出血风险是所有抗血小板药物治疗ACS不可避免的“类效应”1合理用药最大程度降低ACS患者的出血风险2发生出血不良事件如何处理？3对于出血易感人群，用药前进行出血风险评估

——CRUSADE风险评分CRUSADE评分包括入院时的８个指标：性别(女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率根据CRUSADE评分分为：极低危≤20分低危21-30分中危31-40分高危41-50分极高危≥50分评估内容评分红细胞比容(%)<3131-33.934-36.937-39.9

≥4097320血肌酐清除率(ml/min)

≤1515-3030-6060-9090-120>1203935281770心率(次/min)

≤7071-8081-9091-100101-110111-120

≥121013681011评估内容评分性别

男

女08是否有心力衰竭

否

是07既往血管疾病

否

是06糖尿病

否

是06收缩压(mmHg)

≤9091-100101-120121-180181-200

≥2011085135HammCW,etal.EurHeartJ2011;32(23):2999-3054./ACS患者出血风险随年龄的增加显著升高

高龄(年龄≥75岁)是出血的危险因素1.RoeMT,etal.Circulation2013;128(8):823-833.2.MoscucciM,etal.EurHeartJ2003;24(20):1815-23.3.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.年龄≥75岁的ACS患者，出血风险是年龄<75岁患者的2-3倍1GUSTO严重/危及生命出血TIMI主要出血HR=3.3395%CI1.89-5.85P<0.01HR=2.1595%CI1.44-3.20P<0.01ACS患者年龄每增加10岁，主要出血风险增加28%2校正后OR(95%CI)P值ACS1.28(1.21-1.37)<0.0001STEMI1.25(1.14-1.38)<0.0001NSTEMI1.22(1.10-1.35)0.0002UA1.32(1.15-1.52)0.0001TRILOGYACS是一项随机、双盲、双模拟、活性对照、III期研究，入组9326例药物治疗的ACS患者(7243例患者年龄<75岁，2083例患者年龄≥75岁)，患者在阿司匹林基础上随机接受普拉格雷或氯吡格雷治疗，评估30个月缺血风险(心血管死亡、心梗或卒中)和出血风险(GUSTO严重出血、TIMI主要出血)分析GRACE研究中24045例ACS患者数据，使用logistic回归分析明确出血相关危险因素高龄(年龄≥75岁)是ACS患者出血相关危险因素3低体重(BMI<18.5kg/m2)患者出血风险显著增加，

BMI与出血风险呈负相关出血并发症定义为需要输血、住院时间延长、造成血红蛋白降低>3.0g/dLNumasawaY,etal.NumasawaY,etal.PLoSOne2015;10(4):e0124399.P<0.001低体重(BMI<18.5)正常体重(18.5≤BMI<25.0)超重(25.0≤BMI<30.0)肥胖(BMI≥30.0)JCD-KICS注册研究入组大型、前瞻性、多种性队列研究，入组日本15家医院共计10142例PCI患者，根据BMI分为4组：BMI<18.5、BMI≥18.5且<25.0、BMI≥25.0且<30.0、BMI≥30。评估BMI与PCI术后临床转归的相关性BMI与出血风险呈负相关(OR=0.95,95%CI0.92-0.98,P=0.002)既往有出血史的ACS患者，出血风险显著增加校正后OR(95%CI)P值ACS2.83(1.94-4.13)<0.0001STEMI2.37(1.18-4.77)0.015NSTEMI2.18(1.17-4.08)0.014UA3.92(2.01-7.66)<0.0001ISTH：国际血栓与止血学会；CRNM：临床相关非主要出血MoscucciM,etal.EurHeartJ2003;24(20):1815-23.有出血史的ACS患者，出血风险是无出血史患者的2.83倍分析GRACE研究中24045例ACS患者数据，使用logistic回归分析明确出血相关危险因素既往有出血史与出血风险增加独立相关(P<0.01)行冠脉血运重建的ACS患者，出血风险显著增加冠脉血运重建是ISTH主要出血或CRNM出血的独立预测因素2校正后OR(95%CI)P值ISTH主要出血或CRNM出血PCIvs.药物治疗1.38(0.98-1.94)0.063CABGvs.药物治疗11.40(4.54-28.40)<0.001任何出血PCIvs.药物治疗1.31(1.14-1.50)<0.001CABGvs.药物治疗1.90(0.85-4.26)0.119极低危低危中危高危极高危介入治疗患者主要出血风险高于保守治疗患者1ISTH：国际血栓与止血学会；CRNM：临床相关非主要出血1.SubherwalS,etal.Circulation2009;119(14):1873-82.2.KhanR,etal.Heart2015;101(18):1475-1484.APPRAISE-2是一项多国临床研究，入组7392例高危ACS患者，随机接受阿哌沙班5mgbid或安慰剂治疗，中位随访241天，分析出血风险(包括TIMI主要或轻微出血、ISTH主要出血或CRNM出血、任何出血)，使用Cox比例风险模型明确ISHT主要出血或CRNM出血及任何出血的预测因素2CRUSADE出血风险ACS患者主要出血风险随肾功能的恶化显著增加，

慢性肾衰是主要出血的独立预测因素1.MelloniC,etal.EurHeartJAcuteCardiovascCare2015Jul30.2.SabbagA,etal.Cardiology2015;132(3):163-171.随机化后时间(月)TIMI主要出血发生率(%)3.8%3.1%1.8%重度CKDvs.正常/轻度CKD校正后OR=3.12(95%CI1.32-7.34)中度CKDvs.正常/轻度CKD校正后OR=1.57(95%CI0.94-2.63)重度CKD(CrCl<30mL/min)中度CKD(CrCl30-60mL/min)正常/轻度CKD(CrCl>60mL/min)TRILOGYACS是一项随机、双盲、双模拟、活性对照、III期研究，入组8953例药物治疗的ACS患者，随机接受普拉格雷或氯吡格雷治疗，根据肾功能情况分为正常/轻度CKD(CrCl>60mL/min)、中度CKD(CrCl30-60mL/min)、重度CKD(CrCl<30mL/min)，评估30个月缺血风险(心血管死亡、心梗或卒中)和出血风险(GUSTO严重出血、TIMI主要出血)ACS患者TIMI主要出血风险随肾功能的恶化显著增加1LogrankP<0.0001慢性肾衰是主要出血的独立预测因素(校正后OR=2.1，95%CI1.3-3.3，P<0.001)2合并多种抗栓药物患者

主要出血风险显著增加SubherwalS,etal.Circulation2009;119(14):1873-82.出血处理策略：轻微出血无需停药，严重出血控制后尽快恢复使用评估出血风险：综合考虑既往出血病史、合并出血高危疾病、现有检查结果与出血风险评分；出血高危患者，如近期创伤/手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血、有活动性病理性出血、颅内出血病史或中-重度肝损害的患者禁用替格瑞洛；有上消化道出血病史，≥75岁高龄，联用华法林、类固醇、非甾体类抗炎药，幽门螺杆菌感染的患者应合用质子泵抑制剂；对于近期接受过冠脉造影、PCI、CABG或其他手术操作且服用替格瑞洛的患者，一旦出现低血压，即使未发现出血迹象，仍应怀疑出血可能；替格瑞洛使用过程中发生的出血，根据出血部位及严重程度进行处理：轻微出血应尽可能采用局部压迫或药物止血，除非出血风险大于缺血风险，不建议停用替格瑞洛；严重或危及生命的出血，应停用P2Y12受体拮抗剂，在积极对症支持治疗的基础上，使用止血药物或输注血小板；出血控制后，当临床判断安全时，应尽快恢复替格瑞洛的使用。《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：对不同程度出血进行合理干预评估体征评估输血P2Y12受体抑制剂治疗患者紧急出血管理明确出血来源，评估出血严重性轻微出血如果出血风险大于获益，考虑暂时停用P2Y12受体抑制剂*主要/危及生命出血采用局部加压进行止血如需要提供症状性支持治疗、容量复苏、血管收缩剂治疗去氨加压素0.3–0.4μg/kgIV输注氨甲环酸15mg/kgIVLD