：老年髋臼后壁骨折的诊疗现状

最新：老年璇臼后壁骨折的诊疗现状髓臼后壁骨折是最常见的骸臼骨折类型之一。虽然是简单骨折，但是常合并如骸关节脱位、股骨头骨折及坐骨神经损伤等。合并伤、后壁骨折块粉碎压缩、复位质量、髓关节复位时机等因素导致髓臼后壁骨折的治疗效果仍不理想［1］。而且随着社会人口老龄化的日益严重，老年馥臼后壁骨折的发病率逐年上升［2］。与年轻患者不同，老年患者骨质量差，伴随有其他老年慢性疾病，骨折情况更为复杂，其治疗方式和临床疗效暂无长期随访结果证实［3］。因此，老年骸臼后壁骨折的治疗策略目前仍存在争议。笔者阐述老年骸臼后壁骨折的诊疗现状及面临的挑战，以期为临床工作提供指导和帮助。一、老年靛臼后壁骨折的流行病学目前为止，关于老年毓臼后壁骨折的流行病学极少见明确文献报道，但可从既往相关文献中发现些端倪。不同国家的骸臼骨折发病率不同，为2.0/10万〜8.1/10万［4,5］,其中后壁骨折是主要的骨折类型(Letournel-Judet分型工Judet等［6］1964年即报道后壁骨折占髓臼骨折的首位，约为32.9%(57/173\此后绝大多数文献报道结果与此类似,后壁骨折仍居首位，占馥臼骨折的19.4%〜32.0%［7,8,9/0］。但近年来也出现一些新趋势，Laird和Keating［11］2005年对苏格兰地区16年间(1988-2003年)的骸臼骨折进行流行病学调查发现，骸臼后壁骨折占骸臼骨折的23.3%，仍是骨宽臼骨折的最主要类型，但骸臼骨折平均年龄从46.8岁增至53.7岁,女性患者的占比从25%增至41%;受伤机制中交通伤的占比下降，低能量损伤占比上升。2017年，法国Boudissa等［12］的流行病学研究发现，后壁骨折的发病率(19.3%)略低于前柱骨折(22.2%工这些均提示施臼骨折的人群结构和骨折类型分布正逐渐发生变化，老年患者在增多。二、老年靛臼后壁骨折的受伤机制根据Judet等⑹的阐述，毓臼骨折通常是由股骨头与毓臼撞击的间接暴力引起的，这些暴力来自股骨大转子、处于屈曲位的膝关节或伸膝状态下的足部。当骸关节屈曲＞60。，骸臼后壁遭受较大暴力时导致骨折，交通伤撞击时容易发生。后壁骨折也可由直接作用于骨盆后部的暴力引起，特定体位运动、高处坠落也是后壁骨折的原因。可见，高能量创伤是总体骰臼后壁骨折发生的主要原因，老年人也遵循此种机理。但是对于老年骸臼骨折患者，最常见的受伤机制是平地摔倒，大转子后外侧着地，由股骨头向前内侧传导的力引起前柱及方形区骨折、前内侧移位,多由低能量创伤导致，骨折较复杂，前柱骨折及相关类型占主导［13］。因此，单纯老年骸臼后壁骨折在老年人群中的发病率相对较低。笔者近20年手术并随访的老年髓臼后壁骨折患者大多数仍由高能量损伤导致。三、老年骸臼后壁骨折的特点与年轻患者相比，老年骸臼后壁骨折有很多自身特点［14］,如严重骨质疏松、伤前存在骸关节退变、骨折块易粉碎、骸臼边缘更容易压缩、骨质量差导致术中复位操作困难及接骨板固定时螺钉把持力下降；另外，原发性高血压、糖尿病、心肺功能不全等伴随疾病导致手术风险明显增加，手术难度加大。这些老年毓臼后壁骨折所独有的特点均给其治疗带来极大挑战。多项研究表明老年患者的治疗效果较年轻患者差口2,13/4］。所以,临床骨科医师对老年骸臼后壁骨折要有全面的认识，术前充分评估，及时诊断和准确治疗，为提高老年骸臼后壁骨折的疗效进一步努力。四、老年骸臼后壁骨折的治疗老年骸臼后壁骨折的治疗应遵循个体化原则，目的是恢复无痛、功能满意的髓关节，使之早期活动，防止相关并发症的发生［15］。过去多数老年患者以非手术治疗为主，需要长时间的平躺牵引，不仅患者难以忍受，而且并发症和病死率高。近年来，随着医疗技术的不断进步，除患者全身状况完全不能耐受手术外，手术治疗已成为老年骸臼后壁骨折的首选治疗方案［16,17］。目前临床应用最广泛的手术方式是切开复位内固定术(openreductionandinternalfixation,ORIF)和人工髓关节置换术［18］。目前为止，仍缺乏前瞻性大样本量的随机对照研究来评价二者的疗效，因此，老年骸臼后壁骨折的治疗尚无普遍接受的统一方案。髓臼后壁骨折后骸关节的稳定性是决定手术与否的关键。一般髓臼后壁骨折的手术适应证包括后壁骨折或缺损（>整个后壁的50%为绝对指征，20%~50%为相对指征\关节腔残留碎骨块、合并股骨头骨折或脱位及边缘有压缩骨折等。需要特别指出的是，传统观点认为后壁骨折块<20%的毓臼后壁是稳定的［19］,但笔者的临床经验和最近的证据表明，部分后壁骨折累及不到20%仍不稳定,保守治疗的效果较差，遇到此类患者需慎重考虑，必要时进行麻醉下检验。（二）ORIF对于老年骸臼后壁骨折ORIF的疗效，临床上仍存在一定争议，不同文献报道的结果差异较大［20,21,22］。笔者认为ORIF仍是目前治疗老年骸臼后壁骨折的首选方案。老年皖臼骨折患者应用ORIF能够取得较好的临床疗效笔者所在医院老年骸臼后壁骨折患者的手术效果满意度在90%以上,已与年轻患者类似。ORIF优良的手术疗效首先与解剖复位密切相关，在这其中主刀医师熟练的操作技术和专业的判断起决定性作甩另外，也得益于近年来影像技术及手术设备的进步,如大型数字减影血管造影机、机器人微创、导航等方面的发展。但老年患者的后壁骨折中粉碎、边缘压缩及相应的股骨头撞击更常见。为解决这些问题，术中往往需要充分显露，仔细探查关节内情况，清理关节内的游离碎骨块和血肿。当然，我们的首要目的是骨折的解剖复位，上述微创及影像技术只是手段而不是目的，临床工作中不能本末倒置，为了追求创新及微创而忽略手术解剖复位的根本大计。目前认为，老年骸臼后壁骨折预后不良的主要危险因素包括骨折多块粉碎、边缘压缩、股骨头和骸臼软骨全层损伤、合并股骨头颈骨折及有症状的骨关节炎病史等。需要特别指出的是，除了最后两种情况外，上述其他危险因素不是ORIF的绝对禁忌证，同时也不是即刻行关节置换的理由，具体患者需具体分析，采用个性化的治疗方案。目前，最常用的手术入路是Kocher-Langenbeck入路，患者可取健侧半俯卧位或完全俯卧位，笔者偏好采用前者，因为该体位方便清理关节、边缘压缩后的植骨等操作,切口也不需要太大，且该切口与关节置换的后侧入路操作相似。Kocher-Langenbeck入路可充分显露骸关节后外侧结构,对于并发股骨头坏死或创伤性关节炎的患者，同一入路行骸关节置换术也非常方便，是非常理想的老年或臼后壁骨折手术入路。此外，老年患者的身体特点也是影响治疗结果的重要因素。由于老年患者的身体状况较年轻患者复杂，对手术创伤的耐受能力较差，术后发生骨折不愈合、感染及内固定失效的风险较年轻患者明显增高。因此，为提高手术成功率，需要有经验的手术医师根据患者的病情制订术前计划、施行手术，或是转诊到当地有条件的医院行手术治疗，这在包括Tornetta等［23］在内的众多学者的文献中都已证实或提及。（三）人工骸关节置换术.一期馥关节置换术：对于合并骸臼骨缺损的粉碎性或臼后壁骨折，任何内固定方式均无法稳定的患者，以及合并股骨头颈骨折患者或受伤前就存在严重馥关节炎、关节间隙明显狭窄的患者等，预计ORIF治疗效果不满意，建议一期行人工能关节置换术。不同学者报道了一期骸臼骨折行全髓关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)的临床结果，取得了良好疗效［24,25］。.二期馥关节置换术：若内固定术后出现股骨头坏死、严重创伤性关节炎、骸关节脱位等并发症,只能二期行THA。注意老年馥臼骨折患者术后的THA翻修中,解剖结构紊乱、瘢痕粘连、异位骨化、骨缺损、毓臼畸形及残存的内固定物等因素使得手术难度明显增大，手术时间延长，术中出血量增多，关节功能下降，感染、脱位等严重并发症的发生率也相应增加［26］。综上所述，目前老年骰臼后壁骨折的