斜弱视 《眼科学》第八版(人民卫生出版社)

斜视与弱视

2021/5/91目的要求掌握弱视的定义、分类、治疗策略。掌握共同性斜视和非共同性斜视的鉴别。熟悉斜视类型。了解眼外肌的功能；斜视后双眼视觉异常及病理生理改变；斜视检查法和斜视治疗原则。2021/5/92相关概念Kappa角：为瞳孔中线与视轴（注视目标与黄斑中心连线）的夹角单眼运动双眼同向／异向运动融合：两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一个整体主导眼隐斜视：能够被双眼融合机制控制的潜在的眼位偏斜显斜：不能被双眼融合机制控制的眼位正位视三棱镜度第一斜视角、第二斜视角第一二三眼位及诊断眼位2021/5/93眼外肌的解剖及其功能四条直肌，两条斜肌除下斜肌外，均起源于总腱环；上下直肌与视轴成230，上下斜肌与视轴成5102021/5/94上内下外旋，直内斜外转眼外肌主要作用次要作用外直肌外转-内直肌内转-上直肌上转内转、内旋下直肌下转内转、外旋上斜肌内旋下转、外转下斜肌外旋上转、外转眼外肌功能2021/5/95拮抗肌协同肌配偶肌2021/5/96眼球运动定律神经交互支配定律（Sherrington’s

law）眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌也收到神经冲动产生松弛。神经等量支配定律（Hering’s

law）双眼同向运动和异向运动时，双眼得到相同的神经冲动2021/5/97双眼视觉视网膜对应产生双眼视觉的基本条件斜视后的双眼视觉异常：复视、混淆视斜视后产生的病生理改变：抑制、弱视、旁中心注视、异常视网膜对应手与纸筒2021/5/98双眼视功能分级同时知觉

双眼能同时见到两个不同画面的图像

一级视功能融合

双眼能将部份相同部份不同的图像看成为一个图像

二级视功能立体视觉

双眼能将两个分离的(具有视差的）完全相同的图像综合成一个具有立体感的图像

三级视功能

2021/5/99斜视检查法一.斜视的检查(Examinatonofstrabismus)1.病史(history)：家族史，发病年龄，发生类型，偏斜类型，注视性质，治疗史等。2.一般情况：偏斜方向和程度，眼裂大小等3.视力检查visualacuity：4.屈光检查refractiveexamination：5.斜视的定性和定量检查(Quantitativeexaminationofstrabismus)（1）遮盖试验(covertest)：

A.交替遮盖试验：

B.遮盖-去遮盖试验：（2）角膜映光法：（3）三棱镜法让病人用一眼注视，将三棱镜置于眼前，分别测定33厘米及6厘米戴棱镜与不戴棱镜的斜视度数。根据将角膜反光点移到角膜中央所需棱镜度数和方向确定斜视的性质和幅度。棱镜度是测量眼球偏斜量的单位，一棱镜度代表光线在1米距离偏斜1厘米。1弧度约等于1.7△

。（4）同视机检查法：2021/5/910眼球运动功能检查单眼／双眼运动检查牵拉试验（主动／被动）Parks三步法视觉感知检测：对斜视患者进行以下几种双眼视觉功能的检测，可了解双眼功能的严重程度、潜在的融像功能恢复的预后。A.抑制试验：主要有worth4点法检测是否存在单眼抑制现象；B.潜在融像功能检测：主要方法为红滤片加棱镜方法。即在斜视患者的单眼前加红光滤片，双眼同时注视点光源，在单眼上加棱镜至出现双眼单像。C.立体视功能检测：应用随机点立体图检测复视像检查（红玻璃试验）2021/5/911斜视治疗基本原则主要目标：恢复双眼视觉功能儿童斜视治疗首先要消除斜视造成的直觉缺陷治疗时机出生后早期发现的内斜视————2岁左右矫正外斜视可等年龄稍大手术后天性／成人，先保守治疗，病情稳定6个月后考虑手术治疗2021/5/912非手术治疗弱视的治疗精确配镜和对单眼弱视优势眼的遮盖光学治疗框架眼镜三棱镜药物散瞳剂／缩瞳剂、A型肉毒素视能矫正训练2021/5/913手术治疗肌肉减弱肌肉加强水平肌肉垂直移位肌肉合并2021/5/914斜视分类融合功能：隐斜显斜眼球运动及斜视角：共同性非共同性斜视注视情况：交替性斜视单眼性斜视发病年龄：先天性斜视（婴儿型）／获得性斜视偏斜方向：水平／垂直／旋转／混合型斜视2021/5/915共同性斜视特点无器质性障碍无运动障碍第一、二斜视角相等无复视，无代偿性头位发病机制不清楚与解剖、调节、神经支配等因素有关2021/5/916非共同性斜视

主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起2021/5/917麻痹性斜视与共同性斜视鉴别

麻痹性共同性病因器质性改变不清楚发病骤然逐渐进展眼球运动运动受限无受限斜视角第二斜视角>第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无2021/5/918内斜视⒈先天性（婴儿型〕内斜视⒉调节性内斜视⒊部分调节性内斜视⒋非调节性内斜视⒌继发性内斜视2021/5/919先天性内斜视（婴儿型内斜视）出生后6个月内发病，恒定性内斜视斜视角大（＞40△），看远和看近斜视角相等有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视可双眼交替注视，双眼视力相等，单眼注视者斜视眼可有弱视可有外转受限，A-V征，下斜肌过强2021/5/920调节性内斜视正常人由看远转向看近距离目标时，发生调节—集合反射。每一屈光度的调节伴有较恒定的调节性集合，形成一定的调节性集合/调节比值，即AC/A屈光性调节性内斜视因远视未矫正，过度使用调节引起集合过强，融合性分开不足，引起内斜视。发病年龄多在2～5岁，有中度远视+3～6.0D，初期为间歇性内斜视，如能及时和经常戴镜，内斜视可以得到控制。AC/A比值正常。治疗：验光配镜矫足，治疗弱视，不适于手术矫正2021/5/9212021/5/922部分调节性内斜视

发病早，中度远视或散光，常有屈光参差及弱视。矫正远视时内斜视减少，但仍有残余内斜。常合并垂直斜视，常有异常视网膜对应和弱视，少数人有双眼视。治疗：验光配镜，治疗弱视+手术矫正2021/5/923非屈光性调节性内斜视

与屈光不正无关，是调节与调节性集合间的异常联动，调节性集合反应过强，融合性分开不足时形成内斜视。发病年龄更早，屈光状态可是正视、近视或远视。看近斜视角＞看远斜视角超过10△，AC/A比值高，多有双眼单视，如有屈光参差可发生弱视。治疗：主要行手术矫正2021/5/924非调节性内斜视

出生6个月后发病，发病前可有双眼单视，如能及时治疗预后较先天性者好。开始为间歇性，可有复视，缓慢进展，斜视度开始较小，以后增大至30-70△，无明显屈光不正，看远和看近斜视度相等。治疗：治疗弱视，手术矫正2021/5/925非共同性内斜视展神经麻痹眼球震颤阻滞综合征2021/5/926外斜视⒈先天性外斜视⒉间歇性外斜视⒊恒定性外斜视⒋继发性外斜视2021/5/927间歇性外斜视发病年龄0～4、5岁，斜视角变化较大，看远时或疲劳后、发热、或精神集中于某件事时发生外斜视，经提醒可恢复正位。看近时眼位正位。强阳光下眯眼，少数可伴有复视。在使用调节性集合控制眼位时，单眼视力可好于双眼同时看的视力。分型：分开过强型

看远斜视角＞看近斜视角15△，AC/A比值高；基本型

看远和看近斜视角相似，＜10△，AC/A比值正常；集合不足型

看近斜视角＞看远斜视角15△，AC/A比值低；类似分开过强型

看远斜视角＞看近斜视角，消除融合或调节性集合后，看近斜视角可≥看远斜视角。治疗：手术治疗为主，集合训练2021/5/928恒定性外斜视出生后既有或从间歇性外斜视发展而来。斜视度较大而恒定。发病年龄小者双眼视觉功能差。单眼恒定性外斜视的偏斜眼常有弱视治疗：手术治疗为主2021/5/929知觉性外斜视（废用性外斜视）单眼视力损害后引起，如屈光间质混浊，屈光参差，单眼器质性损害。病变发生年龄常较大，罕有复视。治疗：手术治疗为主2021/5/930垂直斜视：上斜肌麻痹双上转肌麻痹下斜肌麻痹。A、V型斜视水平斜视的一种亚型，在向上和向下注视时水平斜视幅度改变。类似字母A或V。可由于水平肌、垂直肌或斜肌功能异常引起。与水平斜视合并存在，也可见于其他类型斜视。常见下斜肌过强与V征并存，上斜肌过强与A征并存。治疗：手术治疗特殊类型斜视2021/5/931外斜视V征2021/5/932弱视定义：弱视是在视觉发育期间，由于各异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，一般眼科检查未见器质性病变。弱视通常为单侧，也有双侧的，在青少年中的发病率约为2%~4%，是一种可治疗的视力缺陷疾病。2021/5/933儿童视觉发育：0-3岁关键期，0-12岁敏感期，双眼视觉发育6-8岁成熟。不同发育阶段视力有差别。弱视诊断标准：要参考不同年龄正常视力下限，不能对低于0.8又不考虑引起弱视的危险因素都诊断为弱视。

3岁-0.5，

4-5岁-0.6，

6-7岁-0.7，

7岁以上-0.8。2021/5/934弱视分类：1.斜视性弱视：2.屈光参差可致弱视：3.屈光性弱视：主要见于高度远视或散光4.形觉剥夺性弱视：眼球屈光间质混浊，如白内障，角膜混浊，上睑下垂等限制了视觉信息的输入。2021/5/935弱视的临床检查视力检查屈光状态检查：扩瞳检影注视性质检查电生理检查:VEP2021/5/936弱视治疗一旦确诊弱视，立即治疗。疗效与治疗时机有关，治疗越早疗效越好。发病越早，治疗晚，疗效越差。基本方法为精确的配镜和对优势眼的遮盖。消除病因：矫正屈光不正，治疗白内障等病因。遮盖治疗：最为有效的治疗单眼弱视的方法。光学药物疗法其他治疗综合疗法2021/5/937眼球震颤眼球震颤（nystagmus)是一种有节律的不自主的眼球摆动，按其震颤方向分水平型、垂直型、斜向型、旋转型和混合型，以水平震颤