2023糖皮质激素在呼吸系统疾病中的用药指征及给药方案

2023糖皮质激素在呼吸系统疾病中的用药指征及给药方案（完整版）糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌的一类苗体激素，又称为皮质醇，主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴（HPA轴）调节，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）的影响。糖皮质激素主要有两种剂型，一种是全身用药，即口服或静脉使用，也就是全身用糖皮质激素，另一种是局部用药,即吸入或外用。根据生物半衰期的不同，全身型糖皮质激素可分为短效、中效和长效。分类不同，其各项生理作用的强弱也各有所侧重：1）短效糖皮质激素：可的松、氢化可的松；2）中效糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等；3）长效糖皮质激素：地塞米松、倍他米松；不同种类的糖皮质激素的等效剂量换算为：可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=倍他米松0.75mg=地塞米松0.75mg0糖皮质激素已广泛应用于呼吸系统疾病的治疗。对于一些严重感染病例,Society/AmericanThoracicSocietyguideline.EurRespirJ2017;49.11.LeuppiJD,SchuetzBBingisserR,etal.Short-termvsconventionalglucocorticoidtherapyinacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:theREDUCErandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2223.GlobalAsthmaNetwork.TheGlobalAsthmaReport2022.Int.J.Tuberc.LungDis.2022;26:S1-S102.[PubMed][GoogleScholar]LiX,MaQYinJzZhengYzChenR.et.AClinicalPracticeGuidelinefortheEmergencyManagementofAnaphylaxis(2020).FrontPharmacol.2022Mar28;13:845689.NationalInstitutesofHealth.CoronavirusDisease2019(COVID-19) Treatment Guidelines.(AccessedonAugust08,2022;MetlayJRWatererGW,LongAC,etal.DiagnosisandTreatmentofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.AnOfficialClinicalPracticeGuidelineoftheAmericanThoracicSocietyandInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2019;200:e45YangJW,FanLC,MiaoXY,MaoB,LiMH,LuHW,LiangS,XuJRCorticosteroidsforthetreatmentofhumaninfectionwithinfluenzavirus:asystematicreviewandmeta-analysis.ClinMicrobiolInfect2015Oct;21(10):956-63.HuiDSZLeeN,ChanPK.Adjunctivetherapiesandimmunomodulatoryagentsinthemanagementofsevereinfluenza.AntiviralRes.2013Jun;98⑶:410-6.及时而恰当地应用激素治疗有时会成为防止病情恶化和抢救重症病例获得成功的关键，但应用不当也将造成严重的不良后果。本文参照相关疾病指南及相关文献，介绍了全身糖皮质激素的使用指征及给药方案，以供大家参考。2023年ATS&IDSA发布的成人重症社区获得性肺炎的诊断和治疗指南建议，对于成人SCAP患者，若合并休克，可给予全身糖皮质激素治疗（有条件的推荐，证据质量低等），但该建议不适合病毒性肺炎、未控制的糖尿病和因其他原因使用糖皮质激素治疗的患者，若使用糖皮质激素,推荐甲泼尼龙（0.5mg/kg,q12h,5天）川。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）提到，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥笆酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天（IIC）［2］。DequinPF等人于2023年3月21日发布在《新英格兰医学杂志》的CAPECOD研究结果证明,氢化可的松的使用可降低SCAP患者的28天死亡率［3］。但该研究排除了感染性休克患者。具体哪些患者适合使用全身糖皮质激素还需要进一步研究。。糖皮质激素的选择：目前多数指南共识建议给予氢化可的松200mg/d,每6小时一次,每次50mg,或持续静脉泵入；或给予甲泼尼龙，0.5mg/kg/12h,共5天疗程或等量其他激素。脓毒症/脓毒性休克多有重度感染所致，该病的治疗包括多个方面，如抗感染治疗、液体复苏等，全身糖皮质激素的使用也是治疗的一部分。2018版中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南推荐，对于脓毒性休克患者,在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松（弱推荐，低证据质量）[4]o然而《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》推荐，对需血管活性药物维持治疗的脓毒性休克患者，可同时给予全身糖皮质激素治疗（弱推荐，中等质量证据），尤其适用于经去甲肾上腺素（或肾上腺素）（＞0.25ug/kg/min）治疗4小时以上的患者[5]0。糖皮质激素的选择：2020日本脓毒症和脓毒性休克的管理指南推荐给予的糖皮质激素为氢化可的松+氟氢可的松，但多数指南建议单独给予氢化可的松，不建议联用氟氢可的松，依据来源于COIITSS研究，该试验将509例脓毒性休克患者随机分为氢化可的松+氟氢可的松组或单用氢化可的松组，结果显示任何临床结局方面都没有差异[6]0氢化可的松目前较常用的推荐剂量为：氢化可的松200mg/d,分次给药（一次50mg,每6小时1次；或一次100mg,每8小时1次），或持续静脉泵入，通常给予5~7日的治疗，并根据临床反应逐渐减量至停药。2023GOLD指南建议，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重期可给予全身糖皮质激素治疗，推荐泼尼松40mg/天，可改善患者肺功能，缩短恢复时间及住院时间[7]o实用内科学建议给予慢阻肺急性加重期患者全身糖皮质激素治疗，可给予泼尼松30-40mg口服，不能口服者以等效剂量静脉治疗[8];需强调的是，口服糖皮质激素可以被快速吸收，治疗大多数COPD急性发作时的疗效似乎与静脉用糖皮质激素相当[9]0故口服或静脉滴注途径均可。关于疗程，2023GOLD慢阻肺指南推荐5天[7],而实用内科学推荐10-14天，欧洲呼吸学会/美国胸科学会指南建议疗程最长为14日[10],但LeuppiJD等人发表的REDUCE研究结果显示，对于多数患者，5日疗程与14日疗程对患者急性发作间隔时间、180日内急性发作可能性及肺功能恢复方面没有显著差异[11]。故根据患者病情，给予5~14日的疗程是合理的。疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。对于重症或肺功能较差患者，可尝试将激素逐渐减量至停药，以确定是否需要更长时间的糖皮质激素疗程。糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。根据GINA指南建议[12],以下哮喘急性发作患者应早期使用全身糖皮质激素治疗：1）初始SABA治疗后症状和PEF未能持续改善的哮喘发作；2）持续每日或隔日口服糖皮质激素治疗但仍然发生的哮喘发作，此类患者需要高于基线剂量的补充糖皮质激素；3）患者之前因哮喘发作而使用全身性糖皮质激素，近期停药后再次发作。供成人使用的泼尼松龙的推荐剂量是1mg/kg/天或相当于最多50mg/d,通常持续5〜7天；如果所用激素为地塞米松，则治疗时间仅为1〜2天，但如果效果不佳，或症状复发，应考虑改用泼尼松龙。实用内科学中根据哮喘急性发作严重程度，给予不同的建议[8]:.轻度和部分中度急性发作患者：如果初始治疗效果不佳，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5〜1mg/kg或其他等效的其他激素）；.部分中度和重度急性发作：尽早使用全身糖皮质激素，可口服或静脉给药,推荐用法：口服泼尼松龙30-50mg或等效的其他激素,每天单次给药；如严重的急性发作,可静脉使用甲基泼尼松龙80-160mg/d,或琥柏氢化可的松400-1000mg/d分次给药;全身糖皮质激素疗程一般为5~7天，通常不递减撤药；.危重哮喘：激素的使用强调早期、足量、短程；可用甲基泼尼松龙80~160mg/d,分次静脉给药；.当给予相等剂量时，口服和静脉给予的糖皮质激素疗效相同。全身性过敏反应是一种紧急的，危及生命的过敏反应，需要临床医师紧急处理的一种急症。NIAID/FAAN确定了全身性过敏反应的3种诊断标准,各反映了不同的临床表现，每种诊断标准中均包含了过敏性休克。根据2020全身性过敏反应应急管理临床实践指南指南推荐[13],全身糖皮质激素可作为该类疾病的二线治疗（口服、静脉推注或肌注均可），用于减少全身性过敏反应病例中出现双相或持续性反应的风险（弱推荐，证据等级非常低X。若使用激素，推荐药物及剂量如下：氢化可的松（静脉推注或肌注，2~4mg/kg）,甲强龙（静脉推注或肌肉注射,1〜2mg/kg），地塞米松（静脉推注或肌肉注射，0.1~0.4mg/kg）;全身性糖皮质激素的使用在COVID-19肺炎的治疗过程中至关重要。美国国立卫生研究院（NIH）2022年发表的新冠诊治指南针对不同严重程度的患者，给予不同的建议［14］:.对于不需吸氧或仅需最小流量常规吸氧的患者，不应给予全身性糖皮质激素治疗。.对于需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者，建议给予全身性糖皮质激素治疗。NIH指南推荐的全身性糖皮质激素为地塞米松，地塞米松的剂量为6mg/d,口服或静脉滴注，持续10日或直到出院，以时间较短者为准。如果没有地塞米松，可选择等效剂量的其他糖皮质激素（如，氢化可的松150mg/d、甲泼尼龙32mg/d或泼尼松40mg/d）,不过支持使用这些备选方案的数据比使用地塞米松更少［14］。流感所致病毒性肺炎并非少见，该类患者能否给予全身糖皮质激素治疗呢？根据2019年ATS联合IDSA发表的临床实践指南中指出，对于重症成人流感肺炎患者，不建议常规使用糖皮质激素治疗（有条件的推荐，证据质量低），但对于合并经过充分液体复苏和血管活性药物支持的难治性休克患者，可参考拯救脓毒症运动指南中的建议［15］0另外，对于合并慢性阻塞性肺病、哮喘和自身免疫性疾病等需合理应用糖皮质激素的疾病时,可考虑使用糖皮质激素。不建议对流感病毒性肺炎常规使用糖皮质激素，是因为既往研究所得结果不容乐观。一项meta分析共纳入19项观察性研究，共4916名患者,分析结果提示使用糖皮质激素治疗的流感患者并未有更好的结局［16］。另一项研究结果显示，全身性糖皮质激素的使用与流感病毒性肺炎患者死亡率增加有关，尤其对于发病初期未及时使用抗病毒药物的患者更为明显口刀。由于以上研究多为观察性研究，证据等级低，需要更多的研究探究流感病毒性肺炎能否使用全身性糖皮质激素。参考文献Martin-LoechesI,TorresA,NagavciB,etal.ERS/ESICM/ESCMID/ALATguidelinesforthemanagementofseverecommunity-acquiredpneumonia.IntensiveCareMed.2023Apr4:1-18;中华医学会呼吸病学分会。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)。中华结核和呼吸杂志;2016,39(4):1-27.,DequinPF,MezianiF,QuenotJRetal.HydrocortisoneinSevereCommunity-AcquiredPneumonia.NEnglJMed.2023Mar21.曹铉柴艳芬，邓颖，方邦江，刘明华，&卢中秋等.(2018).中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018).临床急诊杂志.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock2021[J].Intensivecaremedicine,47(11):1181-1247.COIITSSStudyInvestigators,An