12.儿童睡眠呼吸障碍的认知功能与手术治疗 - 山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科卫生部耳鼻咽喉科学重点实验室 - 李延忠

儿童睡眠呼吸障碍的认知功能与手术治疗李延忠山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科卫生部耳鼻咽喉科学重点实验室前言

由于儿童在生长、发育、代谢、呼吸生理、睡眠觉醒节律等方面与成人有很大的差异，儿童睡眠呼吸障碍(sleep-disorderedbreathing，SDB)在病因学、临床表现、诊断标准、治疗方法及治疗效果等方面亦有一定的特殊性。

流行病学儿童SDB是发病率较高的一组睡眠障碍疾病。流行病学调查显示，儿童OSAHS的发病率在1%～3%，上呼吸道感染时鼾声加重，发病率可能更高。而儿童鼾症的发病率高达8%～12%[1]。我们曾对济南市区3～6岁的学龄前儿童和7-13岁的学龄儿童SDB的发病情况以及相关问题进行过调查，在学前儿童经常打鼾（2～3次/周）占6.5%；每晚都打鼾占3.6%，有呼吸暂停者为2.4%。在学龄儿童睡眠时打鼾2～3次/周者占17.7%；每晚打鼾者占4%。有呼吸暂停者占1.9%。病因学

儿童SDB最常凡的病因是扁桃体与腺样体肥大。扁桃体和腺样体肥大导致吸气时上呼吸道阻力增加,咽腔形成负压,软腭和舌根向咽后壁贴近,尤其是在仰卧位时更明显,导致睡眠呼吸不畅。•患儿正常的通气和睡眠结构被扰乱，导致生长发育迟缓、颅面畸形、认知功能障碍甚至循环系统病变等；•两大病理生理学特征：间歇性低氧和睡眠片段化；•腺样体伴或不伴扁桃体肥大是最为常见的病因；•首选治疗方法——扁桃体和腺样体手术。病理生理研究背景临床表现

儿童OSAS患者因年龄不同临床表现有所差异,小于5岁的儿童夜间症状最为明显；5岁以上的患儿还可表现为白天非特异性行为异常。认知与行为异常的评估儿童行为量表Coners儿童行为量表主要评定儿童行为问题，特别是儿童注意缺陷多动障碍，包括父母问卷、教师问卷和简明症状问卷，我们采用简明症状问卷有以下10个主要问题(1)活动过多，一刻不停。(2)兴奋激动，容易冲动。(3)惹恼其他儿童。(4)做事不能有始有终。(5)坐立不安。(6)注意力不集中，容易分散。(7)必须立即满足要求，容易灰心丧气。(8)情绪变化迅速激烈。(9)经常易哭。(10)勃然大怒或出现意料不到的行为。以上各项按活动程度分别填写分数：0分为没有；1分为稍有；2分为较多；3分为很多。总分超过10分有诊断意义。

所谓的腺样体面容是指由于腺样体肥大导致面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以成为“痴呆面容”，一旦形成，难以恢复。

治疗手术治疗无创通气治疗内科药物治疗治疗计划应依靠临床检查和实验室监测资料，特别强调因人而异、依时而异选择个体化、有针对性的治疗方案内科保守治疗对于扁桃体、腺样体手术许多家长心存疑虑，特别是对扁桃体的免疫功能存在许多误解，所以对于手术外的内科治疗也是临床上必须面对的问题，局部应用鼻腔激素类制剂治疗SDB患儿伴发的鼻塞，可暂时部分缓解患者症状。另外在上呼吸道感染期全身使用抗生素可以暂时缓解部分鼻塞打鼾的症状。Kaditis等的研究认为,白细胞三烯受体阻断剂(孟鲁斯特)可能缓解部分SDB患儿的症状。CPAP或双水平正压通气治疗（BilevelPositiveAirwayPressure,BiPAP）主要用于先天发育不良、有心肺或肌肉疾患及手术难以治愈的气道阻塞,包括不能行扁桃体、腺样体切除或术后不能缓解者,亦可用于围手术期治疗。与成人相比,儿童耐受率高,CPAP治疗成功率约为90%，甚至对6个月-2岁的婴幼儿,只要有良好的家庭环境和父母周到细心的护理，亦可取得良好效果。

对有明显颅面畸形的患儿CPAP成功率约为62%，青春期前的孩子CPAP平均治疗压力相对较低,8cmH20压力水平对86%患儿有效。因儿童治疗后生长发育迅速，家用CPAP或BiPAP使用时,需进行认真的压力滴定，每隔3-6个月对治疗压力和面罩大小进行常规随访、调整,以适应儿童生长发育的变化，防止出现面罩漏气、胃肠胀气、误吸等并发症，并引导和督促患者接受治疗。其他保守治疗包括鼓励肥胖患者减肥、调整睡眠体位等，对大多数重症患者疗效不佳。吸氧能减轻睡眠中低血氧的程度，但不能减少呼吸暂停、低通气的次数，对患有中度OSAS或严重的低血氧症但不能进行手术同时不能耐受CPAP治疗的婴幼儿单纯低流量吸氧能帮助维持较为正常的血氧水平。

手术治疗手术包括等离子扁桃体切除+腺样体切除术，扁桃体部分切除术+腺样体切除术，单纯等离子腺样体切除术。

全麻下扁桃体切除和/或鼻内窥镜下腺样体消融术,具有直视下操作、视野清晰、不易损伤周围组织、不留残体的特点,可避免手术后腺样体再增殖和代偿性肥大。

资料与方法图1图2图4图3腺样体复发的再手术

腺样体残余或复发往往存在于1个或2个解剖部位，比较多见的肥大增生部位为后鼻孔区及咽鼓管咽口附近。

扁桃体腺样体手术前后免疫功能的观察

•扁桃体和腺样体属于粘膜相关淋巴组织（MALT），是外界病原体或抗原入侵的门户，同时儿童的脾等免疫器官发育尚不完善。•隐窝上皮内还有一种特殊的上皮细胞——M细胞，能够将抗原转运至上皮下，由上皮下的免疫细胞发挥作用。•隐窝的鳞状上皮下有大量淋巴细胞，包括树突状细胞和B细胞等，在摄取和递呈抗原方面具有重要作用。

研究背景免疫功能

体液免疫应答IgAIgE含量最少，可引起Ⅰ型超敏反应IgGIgMIgD成熟B细胞重要的表面标志

分子量最大，机体抗感染的“先头部队”含量最多，机体抗感染的“主力军”合成不足可导致呼吸道、胃肠道感染

细胞免疫应答CD3CD4CD8C3转导T细胞受体识别抗原所产生的活化信号辅助T细胞受体识别抗原和参与T细胞活化信号的传导急性炎症免疫因子，补体激活经典途径补体C4Tang等研究发现，扁桃体和腺样体的分级与病情的严重程度之间并无明显关系，但扁桃体和腺样体手术依然能显著改善OSAHS病情，是儿童OSAHS的首选治疗方法。OtolaryngolHeadNeckSurg2015;153(2):281-285.目前对于扁桃体和（或）腺样体切除手术前后血清中免疫球蛋白水平和T细胞亚群百分比的变化意见并不一致。BangladeshMedResCouncBull.

2012;38(2):59-61.BrazJOtorhinolaryngol.

2013;79(1):28-34.Acevedo等通过对比发现，扁桃体部分切除术在恢复正常饮食所需天数及脱水、疼痛等方面较全部切除术具有明显优势。

OtolaryngolHeadNeckSurg.2012;146(6):871-879.相当一部分扁桃体无反复发炎病史的OSAHS患儿的家长对于是否切除扁桃体存在很大顾虑，加之对于扁桃体分级为I级大的OSAHS患儿是否切除扁桃体，临床上也存在争议。资料与方法病例资料

选取2014年06月至2014年12月就诊于山东大学齐鲁医院并经PSG确诊的150例OSAHS患儿，根据Franco扁桃体分级方法进行分组：<Ⅰ级行单纯腺样体切除术（A组），其中，男30例，女20例，平均5.6岁。Ⅱ级以上分为两组，其中一组行腺样体切除伴扁桃体部分切除术（B组），男31例，女19例，平均5.2岁；另一组行腺样体切除伴扁桃体全部切除术（C组），男34例，女16例，平均5.7岁。资料与方法

均以睡眠时打鼾或张口呼吸为主要症状，可伴憋气、憋醒；鼻咽侧位片均A/N>0.71；

无脑瘫、癫痫等中枢神经系统疾病和免疫系统疾病；无慢性扁桃体炎、变应性鼻炎或分泌性中耳炎；

无颌面部、鼻腔、咽喉发育异常；

家长同意且能够配合术后随访。

资料与方法

术前1行多导睡眠监测；体液免疫+细胞免疫23术中

术后A组：单纯腺样体切除B组：腺样体切除伴扁桃体部分切除C组：腺样体切除伴扁桃体全部切除半年：A、B组扁桃体大小；体液免疫+细胞免疫；

PSG、症状体征.等离子鼻内镜

Ⅳ级：占据口咽75~100%

Ⅲ级：占据口咽50~75%

Ⅱ级：占据口咽25~50%

Ⅰ级：占据口咽0~25%资料与方法Franco扁桃体分级统计学处理

采用SPSS19.0软件进行数据分析；计量资料以均数±标准差进行表示；各组术前、术后免疫功能的比较采用配对t检验,三组间Wong-BakerFACES疼痛评分的比较采用q检验，疗效的比较采用Χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。研究结果一、3组手术前后的体液及细胞免疫指标比较研究结果A组术后均无出血、继发感染、咽异物感等，3例扁桃体较术前增生明显（Ⅲ级），且其中1例给予二次手术，全部切除增生的扁桃体。B组无出血、继发感染，术后6个月时有2例扁桃体较术前增大（Ⅱ级），经抗炎治疗后好转。C组2例术后出血（1例全麻下双极电凝止血，1例给予按压、冰敷后血止），无继发感染。

根据睡眠监测及临床症状，术后6个月时手术有效率分别为93.94%、96.67%、97.30%，无明显差异（P>0.05）。研究结果本文研究结果表明三、随访情况器械手术方式扁桃体再增生治疗方法既往研究鼻内镜直视下手术具有直观、止血彻底、降低残留率等优点。保留的扁桃体再次增生可能与术后高糖饮食和反复上气道感染有关。[2]儿童OSAHS，扁桃体和腺样体相关手术是首选治疗方法，CPAP由于依从性和舒适度比较差、对家长的培训要求高而被视为位列手术之后的二线疗法。有研究者[1]通过比较认为扁桃体部分切除足以解除儿童OSAHS患者气道梗阻的问题。参考文献：[1]AurisNasusLarynx.2014;41(3):299-302.

[2]EurArchOtorhinolaryngol.2010;267(10):1613-7.

本研究单纯腺样体切除术、腺样体切除伴扁桃体部分切除术、腺样体切除伴扁桃体全部切除术术后6个月时，体液免疫中个别指标较术前稍有降低，但并不明显。CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+亚群的百分比及CD3+CD4+/CD3+CD8+值与手术前相比也无明显变化，说明腺样体切除伴不同形式的扁桃体切除术也均不会对儿童的细胞免疫功能造成影响。三种术式均可达到治疗儿童OSAHS的效果。01单纯腺样体切除术、腺样体切除伴扁桃体部分切除、腺样体切除伴扁桃体全部切除术对患儿的体液及细胞免疫功能均无明显影响。02单纯腺样体切除术、腺样体切除伴扁桃体部分切除、腺样体切除伴扁桃体全部切除术均可达到治疗儿童OSAHS的效果。03单纯腺样体切除术、腺样体切除伴扁桃体部分切除能明显降低患儿术后疼痛感。结论04可以考虑参考扁桃体肥大程度来决定分级为I级的扁