强迫症的认知疗法 04

CBT疗法xliu.12强迫症反复出现的不想要的或者是让人困扰的观念(obsessions)和（或）重复性的难以压制的行为(compulsions)；大部分的个体既有强迫观念，也有强迫行为；强迫行为往往是用来减少焦虑的，但其本身并不让人愉快；症状困扰个体，消耗个体大量时间（多于1h每天），或者干扰其正常功能。3强迫观念反复出现的一些让人困扰的想法、冲动或者景象；闯入性质（与自我不协调的）；其性质并非如GAD中对日常生活事务的担忧；努力采用其他想法、行为来忽略或者压制强迫观念；能够认知到这是自己的想法。4常见的强迫观念通常形式有：污染攻击安全/有害性对称和完美的需要5强迫行为反复的行为或者是心理的行为，个体被迫采取这样的行为是因为：强迫观念的反应按照严格制定的规则用于防止或者减少个体主观困扰，或用于减少可怕事件的发生可能性；其行为是过度的，而且往往不需要思考。6常见的强迫行为典型的行为包括：清洁/清洗检查整理/排列计算7DSM-Ⅳ的诊断标准1、强迫思维与强迫动作是相互联系的

90%的强迫症患者主诉，他们的强迫动作是为了预防强迫思维的出现或是减少强迫思维带来的痛苦烦恼。82、强迫思维与强迫动作的区别只有2%的病人是纯粹的强迫思维，没有强迫动作；强迫思维只是精神方面的活动，但强迫动作既包括行为也包括心理活动；强迫思维的精神活动是引起焦虑，强迫动作的心理活动是避免、降低焦虑。9案例1女性，32岁，供职于某饭店总机，主要困扰是反反复复的检查行为在离家出门时的检查在工作中的检查自述其反复检查行为已经有五六年之久，最初并无明显的起病原因，近两年比较严重。从小做事认真，并因此常受到长辈的表扬。10案例2患者小C，未婚女性，对精液和性变态的恐惧和强迫清洗每天用酒精或84消毒液消毒衣物，按照固定的顺序用香皂或盐水反复擦洗身体，用蘸有盐水的棉签清洗鼻孔和耳朵等这样的清洗每天至少三到五遍。洗手一天接近20次，每次大约5-10分钟。如果清洗中间顺序有误或患者感觉被污染，就要重新从头清洗患者拒绝出门，甚至拒绝踏出其卧室，吃喝拉撒都在床上。这种状态已持续一年，患者及家人都而苦不堪言，并多方求治，先后服用阿米替林三个月，安拿芬尼六个月，但效果不太理想11案例2在初二时独自乘坐某路公交车遇到性骚扰，衣物上沾有精液。六年后（2005年），再次乘坐该路公交车又遇到性骚扰，当时感觉非常恐惧，下车后发现黑色羽绒大衣往下滴落白色精液，感觉非常恶心，回家后反复清洗。此后同一年，又遇两次性骚扰（暴露癖）自此后，患者对性变态及精液的恐惧和恶心严重化，清洗行为也逐步增多和复杂化强迫症的心理学解释1213行为理论基础经典条件反射操作性条件反射14认知行为理论模型

1、二阶段理论：Mowrer(1960)第一阶段：中性事物与引发焦虑的刺激同时出现后，二者就联系在一起了（经典条件反射）第二阶段：为减少焦虑，产生回避行为，若行为能减少焦虑，那么该行为就会被强化并保持（操作条件反射）

15情绪的加工规律情绪的自然缓解:习惯化恐惧的加工哀伤的加工162、持有错误信念:McFall、Wollesheim(1979)错误信念→对威胁错误认知→产生焦虑→低估应对威胁的能力→仪式行为→焦虑缓解认知行为理论模型

17暴露与仪式行为阻止法

(EX/RP)1966年Meyer首次使用“暴露与反应阻止法”方法：遵循循序渐进的原则，从中等难度的情境开始，使患者暴露于引发焦虑的线索中，阻止仪式行为，使患者对先前的威胁性刺激习惯化。在暴露治疗中，进行必要的认知重建18暴露法，使病人对威胁刺激的焦虑逐渐降低（针对强迫思维）仪式行为阻止法，使病人采取仪式行为的冲动减少（针对强迫动作）两种方法分别治疗强迫症的不同方面，结合使用效果更好。EX/RP治疗构成

19EX/RP疗效Foa和Kozak（1996）回顾了12项研究（330个被试），结果发现，83％完成了EX/RP治疗的病人症状显著缓解在16个追踪调查研究中（376个被试，追踪调查研究平均时间为29个月），76％的病人保持了显著的疗效EX/RP对于86％的付费治疗病人，也获得了临床上的显著改善（Franklin,Abramowitz,Kozak,Lwvitt,&Foa,2000）。20EX/RP治疗的程序1、收集信息和制定治疗计划第一阶段：收集病人的强迫症状、患病史、治疗史，排除如高血压，心脏病等患者结合资料，介绍治疗原理、治疗具体过程指导病人监测仪式行为，与病人及家属讨论治疗原理和过程；21案例1治疗进行与强迫症相关的心理学教育，介绍负强化的概念，结合来访者的检查行为介绍其检查行为的维持和发展因素。给来访者《心理障碍临床手册》强迫症一章，作为家庭作业22检查病人自我监测表；分析强迫思维和仪式行为产生治疗计划；

第二阶段23案例1把门关上，锁上大门的两个锁眼的锁，踹一脚，因为防盗门没有门把手，还用钥匙多拧出半圈拔一拔门，看能不能拔开，再拿手摁几下门，然后用手把两个锁眼摸一下，再用身子挤三下门（这个门是从外往里关，来访者向里踹一脚，摁门，挤门实际上都没有任何意义，这一点来访者也同意），最后几步一回头看一下。通常，这个过程需要花5分钟左右242、治疗期：强化EX/RP治疗时间安排：每周5次治疗，每次2小时，共3周；每次开始前10~15分钟讨论家庭作业和病人自我监测的仪式行为，随后的90分钟里，前45分钟想像暴露，后45分钟现场暴露，治疗的最后15分钟讨论家庭作业。25案例1暴露治疗锁门后不回头检查，来访者的SUD值在开始很高，但随着时间的推移，SUD值会在波动中逐渐下降。在大约20分钟以后，来访者报告说她发现她已经想别的事情去了。26案例2想象暴露想像暴露开始时，指导患者想像站在电梯门口前，看见并触摸电梯按钮。暴露开始时，患者非常焦虑和恐惧，因为她很快联想到按钮上会被变态或者收拾床单的服务员按过，而后者在收拾床单时手很可能会沾有精液。患者额头出现大滴汗珠，肌肉持续紧张僵硬，在现场多次干呕。在此过程中，治疗师一边不断提醒来访者继续让自己暴露在想像的情景中，一边不断鼓励其坚持下去。治疗师每隔约5分钟左右会询问患者的主观困扰程度，也会请患者在其恐惧发生变化的时候（无论是上升还是下降）主动报告。27案例2想象暴露此次暴露开始时，患者的主观困扰值由开始的40，几乎直线上升到100，然后在高位波动，但随着暴露时间的延长，患者肌肉紧张和呕吐现象逐渐消失，暴露共持续70分钟，患者的主观困扰值最后降到45。暴露后患者自述，恐惧和恶心不象她原来想像的那样可怕，其实可以忍受，也不会出现“失去控制或者发疯”的情况，此次成功的暴露治疗也增强了患者战胜疾病的信心。28案例2仪式行为阻止禁止一些仪式行为，如擦拭头发、用盐水漱口，限制洗手的次数，并要求患者按电梯按钮等。从第六次会谈开始全面禁止以往的仪式行为：洗澡、擦拭头发等。并严格规定，每天只能清洗两次手（起床后和临睡前）。29案例2现场暴露针对患者害怕出门，去超市（曾经在超市遇到过变态），乘坐公交车等回避行为，一一进行了现场暴露。经过前期的想像暴露，患者现场暴露的恐惧和恶心并不强烈。在这些现场暴露过程中，患者逐步能做到去人多的地方，并能有意触碰其他陌生人。在暴露后能坚持阻止清洗行为。为了有效应对性变态，我们还进行了角色扮演，练习遇到变态可以作如何反应，如可以大声怒斥、向周围的人求救等。303、家访治疗快结束时安排2次家访，每次4小时重点：暴露治疗，找到仍可能有问题的地方314、保持阶段制定巩固疗效计划：暴露练习、正常行为指导原则、生活适应等；与治疗师继续保持联系有益于疗效巩固。32其他相关问题331、治疗设置

尽可能在正常生活的状态下进行治疗，这样更有利于进行相关暴露练习342、暴露程度：逐级暴露与满贯疗法

大多病人选择逐级暴露疗法，即从中等恐惧情境开始，逐渐过渡到最痛苦情境，但每一步暴露都要得到病人同意。353、暴露的时间长度

持续长时间的暴露比短时间的暴露更有效，一般持续暴露90分钟，是减轻焦虑和实施仪式行为的渴望减少所需要的时间。364、暴露治疗的频率强化暴露治疗，每天一次暴露治疗，适于症状严重、难以自觉完成EX/RP的病人；非强化暴露治疗，几天一次暴露治疗，适于动机强、症状不严重的病人。375、暴露治疗的实施方式

有治疗师协助暴露和自助式暴露两种方式。就短期而言，协助暴露效果更好，长期效果方面二者无显著差异。38EX/RP治疗中其他因素1、不遵守仪式行为阻止法讨论、令其改正，不改则停止治疗2、持续存在消极的回避行为要求改正，不改则停止治疗3、争执治疗前应就基本治疗原则达成一致394、情绪过载暂停治疗，待平静后再治疗5、对暴露的非焦虑性反应发怒：可能是回避行为抑郁：需缓解患者的抑郁情绪或者改变暴露情境6、突然出现的恐惧和仪式行为往往与原仪式行为有内在本质联系EX/RP治疗中其他复杂因素407、家庭负性反应家人对未能达到预期治疗效果的失望，治疗师应予以鼓励；家人