心梗PCI术后心肺康复实践-陈伟-首届淮海经济区康复论坛暨徐州市康复医学会学术年会专家讲课课件

急性心肌梗死PCI术后心脏康复实践徐州市康复医院徐州市中心医院康复科陈伟目录什么是心脏康复PCI术后心脏康复的必要性PCI术后心脏康复的获益PCI术后如何进行运动康复典型病例举例什么是心脏康复心脏康复（cardiacrehabilitation,CR）是通过综合的康复医疗，包括采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心脏血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到较佳功能状态，使患者在各方面恢复正常和接近正常；强调积极干预危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险；强调引导健康的生活方式和积极的生活态度，提高生活质量，最终回归正常的社会生活。现代CR是一种综合的医疗手段，应包括常规药物处方、运动处方、饮食处方、心理处方、戒烟处方等各个方面。运动处方是其重要组成部分。采用的是团队协作的工作模式，需要临床医师、康复医师、运动治疗师、心理治疗师、营养师及社会学等多学科人员的合作。心梗PCI术后心脏康复的必要性

PCI术后仍存在心血管风险黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率试验入组后天数2015年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年（DES：药物洗脱支架；BMS:金属裸支架）PCI后患者1/3还存在心绞痛症状COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛。BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-2006).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%残余死亡风险的进一步降低还面临许多挑战血运重建后运动耐量普遍下降40%

(中国人群数据)北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:505314例患者,随访20年运动耐量是死亡率强预测因子每升高1MET,死亡风险下降12%运动耐量下降对患者生活的影响

更广泛、更深远18%的患者步行100米受限28%的患者爬一层楼受限38%的患者步行1千米受限N=15486，稳定性冠心病患者，通过问卷评估患者的体力活动时间、强度，体力活动受限的原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3286–329341%的患者活动时感觉肌肉无力61%的患者活动时有疲劳感心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量降低心绞痛症状加重PCI后患者管理指南IA类推荐心脏康复心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者PCI术后心脏康复的获益

本研究统计了美国一个州的PCI患者参加CR比例的变化（1994到2008）.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI术后心脏康复已经越来越成为趋势GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI术后心脏康复患者预后显著优于未康复患者45%总死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶病变血运重建（

targetlesionrevascularization，TLR）MayoClinic:N=2395,40%心脏康复Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性冠心病患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丢失（mm）运动康复改善PCI术后支架管腔丢失本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丢失情况。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02运动康复改善内皮功能障碍MunkP,AmHeartJ

2009;158:734-41CRPFMDFMDFlow-mediateddilation肱动脉内皮依赖性血管舒张率一项入选40例PCI支架植入术后患者，随机分为运动康复组(n=20例)和对照组(n=20例)，进行6个月的研究，比较两者CRP水平和FMD变化。

运动康复的获益机制

抗动脉粥样硬化

抗血栓抗缺血

抗心律失常改善血脂降低血压减少肥胖

胰岛素敏感性

炎症

血小板粘性

纤维蛋白溶解

纤维蛋白原

血粘度

心肌氧需求

冠脉血流量血管内皮功能障碍缺血阈侧枝循环

迷走神经张力

肾上腺素能活性

运动康复的获益机制心脏侧支循环是同一血管或不同血管之间细小的解剖上存在的微循环血管，直径在20到350μm之间，长度可以达到5cm。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环的建立为冠脉血流的供应提供了另外一种选择，可以起到自然桥血管的作用，避免心绞痛的发生，甚至避免发生心肌梗死。长期运动状态下，与血管生成相关的多肽生长因子如VEGF、FGF等的表达明显增加，这些因子促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不同方面促进血管生成。运动搭桥--代偿性侧支循环建立PCI术后如何进行心脏康复I期：针对早期住院患者，包括CCU和普通病房时机：AMI患者PCI术后康复治疗介入开始至出院发病后1周之内目的：缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，减少绝对卧床休息的不利影响。急性心梗PCI术后康复分期I期康复PCI术后患者康复程序内容患者早期病情评估：了解目前症状及药物应用，明确危险因素，制定干预计划患者教育：最佳健康教育时期，让患者了解病情相关知识，控制危险因素，重点是生存教育及戒烟运动康复：必须在心电、血压监护下进行（我科使用遥测运动心电监护系统，每个分机独立显示心电图）无线传输监护系统中央监控台便携式监护仪监护下的6分钟步行试验

（运动心肺功能检查无负荷版）乔某某，男，82岁，冠心病、2型糖尿病，急性前间壁心肌梗死后（保守治疗）16天开始运动康复治疗。

时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始稳定患者：入院24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可3~7天待病情稳定后进行I期运动康复PCI术后患者康复程序过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高静息心率50～100次/min静息血压90～150/60～100mmHg血氧饱和度>95%运动指导适应证：I期运动康复PCI术后患者康复程序运动时心率增加>20次/min舒张压升高≥10mmHg与静息时比较收缩压升高>40mmHg以上，或下降>10mmHg明显的室性和房性心动过速II°或III°房室传导阻滞心电图有ST段动态改变存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等避免或停止运动的指征：PCI术后患者康复程序I期运动康复步骤METs活动类型第1步1-2被动运动；缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立；床边坐便第2步2-3床边坐位热身；床旁行走第3步2-3床旁站立热身；大厅走动5-10分钟，2-3次（初次需监护）第4步3-4站立热身；大厅走动5-10分钟，3-4次；上1层楼梯或固定踏车训练；坐位淋浴如无不良反应，可循序渐进到能耐受水平；如有不良反应，需终止运动，重新从低一个级别运动量开始；一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活活动；建议出院前行低水平负荷试验（如6MWT），为指导日常生活或进一步运动康复提供客观依据II期：出院后早期（2周-6月内）医院内监护或社区远程监护、非监护下运动；此期为CR的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。急性心梗PCI术后康复分期内容：药物处方运动处方戒烟处方心理处方营养处方指导患者日常生活及恢复工作：将目标活动时的METs与患者心肺运动试验中所测得METmax比较，评估该活动的安全性II期康复PCI术后患者康复程序II期康复PCI术后患者康复程序危险分层低危中危高危运动或恢复期症状及心电图改变运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变中度运动(5.0~6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变低水平运动(<5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变心律失常无休息或运动引起的复杂心律失常休息或运动时未出现复杂室性心律失常休息或运动时出现的复杂室性心律失常再血管化后并发症AMI溶栓血管再通，PCI或CABG后血管再通且无合并症AMI、PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障碍无心理障碍(抑郁、焦虑等)无严重心理障碍(抑郁、焦虑等)严重心理障碍左心室射血分数>50%40%~49%<40%功能储备≥7.0METs5.0~7.0METs≤5.0METs血蛋肌白钙浓度正常正常升高注:低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；METs代谢当量通过以上因素对患者进行评定及危险分层！！！CPET6MWTET运动前评估与危险分层利用心肺运动负荷试验来制定运动处方及疗效的评定试验类型（结合患者病情及运动能力）选择：极量运动负荷试验次极量运动负荷试验：AMI后4-6天的患者症状限制性运动负荷试验：AMI后14天以上的患者II期运动康复PCI术后患者康复程序时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次有或无心电血压监护下的运动包括有氧运动、阻抗运动、平衡运动及柔韧性训练等每次持续30~60min推荐运动康复次数为36次，不低于25次II期运动康复PCI术后患者康复程序运动强度（关键）最大摄氧量的40%-80%

或低于无氧阈值最大心率的60%-80%储备心率法（不受β受体阻滞剂影响）：(Hrmax-静息心率)*0.6~0.8+静息心率自我感觉劳累程度运动方式运动时间运动频率注：患者运动处方需要定期调整！计分自觉用力程度6非常非常轻松789很轻松1011轻松1213稍稍用力1415用力1617很用力1819非常非常用力20Borg计分表如何确定个体化运动处方III期：社区/家庭康复期，为心血管事件6个月-1年后的院外患者提供预防和康复治疗目的：维持已形成的健康生活方式和运动习惯；继续运动康复和矫正危险因素；社会心理状态的康复；社会职能的康复急性心梗PCI术后康复分期运动训