运动处方的制定与实施（李瑾10.26）-首届淮海经济区康复论坛暨徐州市康复医学会学术年会专家讲课课件

李瑾徐州市中心医院康复医学科老年冠心病患者运动处方制定与实施我科心肺康复评定室我科心肺康复训练大厅我科测试患者什么是生活质量？

看到以下几个选项

答案就不言自明穿运动鞋到户外运动？

OR穿着病服在医院缓缓挪动？

与孩子嬉戏中品尝美味早餐?

OR依靠医院的流质食物维持生命?衣着整齐的出门访友OR还是依靠氧气留守病房？是时候做出决定了！

运动治疗：

可以改变患者的现在和未来！主要内容1.运动处方组成2.运动处方定义3.运动处方特点4.运动处方制定的原则5.运动处方实施的主要注意事项6.老年冠心病患者运动处方主要内容1.运动处方组成2.运动处方定义3.运动处方特点4.运动处方制定的原则5.运动处方实施的主要注意事项6.老年冠心病患者运动处方制定与实施运动处方类型Type频率Frequency强度Intensity时间Time药物处方:药物名称药物剂量一天服用几次每次服用剂量运动处方:运动类型运动强度运动频率运动时间运动处方定义制定者：康复医师或治疗师执行对象：从事体育锻炼者或患者制定依据：医学检查资料（包括运动试验和体力测验）按其健康、体力以及心血管功能状况表现形式：用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。运动处方特点运动处方目的性科学性计划性针对性普及性运动处方制定的FITT原则种类：有氧训练，抗阻训练，柔韧平衡训练运动处方的进展速率取决于个体的健康状况、运动耐受力和运动目标整个运动计划的提高可以是提高FITT框架中的任意一项内容FITT中的任意一项的提高都必须是循序渐进的，避免大幅度提高任意一项随着FITT中任意一项的调整，必须增加对患者的监控运动类型有氧运动抗阻运动柔韧、平衡性运动有氧运动据肌肉收缩过程中是否需要耗氧供能，分为有氧运动和无氧运动（举重），大多数运动包含两种。高强度---糖的有氧氧化为主中等强度---糖、脂肪有氧氧化为主低强度---脂肪有氧氧化为主

运动强度运动处方的核心，关系到运动治疗的疗效和安全

心肺运动试验心电运动负荷试验6分钟步行试验运动强度制定的依据1.氧摄取量：金标准，应随药物调整2.代谢当量：不受血管活性药物影响3.主观感觉(Borg量表)：不受血管活性药物影响4.心率：必须随药物进行调整5.功率(W)

康复强度的判定21心衰康复相关指南和建议重症心血管疾病患者心脏康复

强烈建议进行精确的心肺功能评估，以制订匹配患者体力和心脏功能的定量运动处方运动强度：氧摄取量最大摄氧量（PeakVO2）是机体呼吸、循环系统发挥最大功能水平时每分钟实际摄人并供组织细胞氧化利用的氧气量，目前认为是评价心功能和运动耐量的最好指标。有氧运动强度：40%～80%不等的PeakVO2无氧阈值它是指一定运动强度时血乳酸浓度突然大幅度增加的临界点，提示有氧代谢进入无氧代谢接近无氧阈值的运动是有效安全的运动强度：代谢当量（MET）国际上测定的白人男性，40岁，70kg体重，坐位其安静状态下每分钟耗摄取量为3.5ml/kg，即为1个MET。表示康复运动方案中运动强度的大小；评定康复中心脏功能水平和日常活动能力。日常生活、娱乐及工作活动的METs

活动METs活动METs生活活动修面1.0步行1.6km/h1.5～2.0自己进食1.4步行2.4km/h2.0～2.5床上用便盆4.0散步4.0km/h3.0坐厕3.6步行5.0km/h3.4穿衣2.0步行6.5km/h5.6站立1.0步行8.0km/h6.7洗手2.0下楼5.2淋浴3.5上楼9.0坐床1.2骑车（慢速）3.5坐床边2.0骑车（中速）5.7坐椅1.2慢跑9.7km/h10.2自我料理

坐位自己吃饭1.5备饭3.0上下床1.65铺床3.9穿脱衣2.5～3.5扫地4.5站立热水淋浴3.5擦地（跪姿）5.3挂衣2.4擦窗3.4园艺工作5.6拖地7.7劈木6.7

职业活动

秘书（坐）1.6焊接工3.4机器组装3.4轻的木工活4.5砖瓦工3.4油漆4.5挖坑7.8开车2.8织毛线1.5～2.0缝纫（坐）1.6写作（坐）2.0

娱乐活动

打牌1.5～2.0桌球2.3手风琴2.3弹钢琴2.5小提琴2.6长笛2.0交谊舞（慢）2.9击鼓3.8交谊舞（快）5.5排球（非竞赛性）2.9有氧舞蹈6.0羽毛球5.5跳绳12.0游泳（慢）4.5网球6.0游泳（快）7.0乒乓球4.5

运动强度：主观感觉不适宜的强度：锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除体重下降过快运动中因呼吸急促不能自由交谈大汗、面色苍白、心悸，不能坚持运动适宜的强度感觉舒适或稍气喘无持续气短、胸闷和心慌可稍急促的说话运动强度：心率确定运动处方强度的最简便指标，常用的为储备心率法。心率储备法：(最大运动心率-安静心率)×(运动强度%)+安静心率如：HRrest=70bpm,HRmax=140bpm，中等强度

目标心率=(140-70)×(40%~60%)+70=98~112bpm运动强度：功率（W）

比AT时功率低10W作为运动强度ACSM运动强度不同分级标准运动强度%HRR%peakVO2%peakHRRPEBorgscale很轻<20<25<35<10轻20-3925-4435-5410-11中等40-5945-5955-6912-13重60-8460-8470-8914-16很重≥85≥85≥9017-19极重10010010020DurstineJL,MooreG,PainterP,etal.ACSM’sexercisemanagementforpersonswithchronicdiseasesanddisabilities.AmericanCollegeofSportsMedicine.Champaign:HumanKinetics,2009.运动时间强度小则时间长，强度大则时间短处于一定强度时，锻炼效果在30min内随时间延长而增加，但超过45min，锻炼效果并不随运动时间的延长而明显增加运动频率运动频率是指每周的运动次数。每周行3～5次运动可获得较好的训练效果；体能差者即使每周运动2～3次亦可提高有氧适能；作为保健或处于退休后疗养者，可坚持每天运动1次，但前提条件是次日不能残留疲劳。

有氧运动处方类型、强度：骑车18-21km/h功率自行车（60W，60转/分）散步4.8km/h（60cm/步，130步/min）运动时间：30~40min运动频率：3~5次/周运动类型有氧运动抗阻运动柔韧、平衡性运动抗阻训练肌肉力量运动，对抗阻力的重复运动，可改善骨骼肌的力量、爆发力、耐力和体积大小。

抗阻运动强度对抗阻力时主要依赖无氧供能，间歇时有氧供能运动强度以局部肌肉反应为标准，非心率1-RM(1-repetitionmaximum)：单次运动完成的最大重量，为抗阻运动强度的参照针对局部肌肉抗阻运动强度包括%1-RM（从40%至80%不等）和重复次数（Reps）需测定不同肌群的1次最大举重量（1-RM）上肢以30-40%1-RM开始而下肢以50-60%1RM开始Borg评分：11-13分注意：举起时呼气，放下时吸气，避免屏气动作抗阻训练强度的制定低强度40%1-RM10-15Reps中强度40%-60%1-RM8-10Reps高强度＞60%1-RM6-8Reps抗阻运动处方1组训练，包括10-15次重复动作8-10种抗阻运动每周2-3次每两次训练之间间隔48小时运动类型有氧运动抗阻运动柔韧、平衡性运动柔韧平衡性运动柔韧性运动包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续的时间关键肌肉群牵拉3~5次，每次20~30秒总时间10min左右，每周3~5次具有保持和增加关节活动范围，预防运动损伤和跌倒的作用。

柔韧平衡性训练运动处方实施的主要注意事项（1）患者为整体，综合分析其病史，体育锻炼史，个人爱好，躯体情况，如腰、膝关节、踝关节，运动测试中的情况，提出运动主要注意事项。各个不同疾病有其特殊的注意事项。运动处方实施的主要注意事项（2）严格把握运动强度，避免过量或不足运动中呼吸急促不能正常交谈大汗、面色苍白、心悸不能坚持运动运动后次日晨起感觉疲劳心率增加明显或者恢复减慢血压异常运动能力下降运动处方（举例）运动种类：有氧运动、抗阻运动、柔韧平衡性运动运动时间：30～60分钟，包括热身运动、整理运动时间运动频率：每周3～5次为最佳。有氧运动强度可参照HR、VO2peak、VO2AT、Borgscale、RPE评分，抗阻训练强度参考1-RM老年冠心病患者危险分层————《75岁及以上稳定陛冠心病患者运动康复中国专家共识》项目

低危中危高危F有氧训练3~7次/周3~5次/周3～5次／周抗阻训练3～4组/肌群/次，2~3次/周3～4组/肌群/次，2~3次/周1～3组/肌群/次，2～3次/周I有氧训练60-70%VO2maxRPE11~1340-60%VO2maxRPE11~1320-40%VO2max,RPE10~12，HRrest增加10～20次/min抗阻训练60-70%1RM40-60%1RM20-30%1RMT有氧训练15～30min/次起始，逐步延长至60min/次15～30min/次起始，逐步延长至60min/次5～10min/次起始，逐步延长至30～60min/次抗阻训练10～15个/组，4～10肌群/次8～15个/组，3～4肌群/次8～15个/组，1～3肌群/次T有氧训练平板、踏车、体操等平板、踏车、体操等卧位踏车、手摇车抗阻训练弹力带、器械训练（抗阻、渐进抗阻、等速肌力）等弹力带训练为主，也可采用器械以渐进抗阻训练方式进行。弹力带、橡皮球训练为主平衡协调训练核心肌力训练（bobath球，泡沫筒）低强度核心稳定训练悬吊装置下的核心稳定训练注意事项-合并糖尿病禁忌证：糖尿病酮症酸中毒、空腹血糖>16.7或<3.9mmol/L、增殖性视网膜病、肾病、急性感染忌空腹训练；注射胰岛素应避开运动肌群；低血糖处理；定期检测血糖、糖化血红蛋白

注意事项-合并慢性稳定性心力衰竭起始阶段训练仍应在医疗监护下进行评估时多采用低水平运动或症状限制性运动负荷试验、6MWT、代谢当量活动调查表等有氧训练时延长训练时间(如果能耐受)是首要目标，增加训练强度是次要目标。对植入心律转复除颤器(ICD)患者，最大靶心率可定为ICD探测频率减去20～30次/min。

----《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》

注意事项-合并其他脑卒中---严重者，以治疗脑卒中、治疗并发症为主；轻症，可适当进行主动训练合并外周动脉疾病---训练-休息-训练模式，步行为主………………药物对运动耐量的影响β-受体阻滞剂：使用初期，降低运动耐量；长期使用，可提高运动耐量他汀类药物：运动耐量下降（可能与肌痛或乏力有关）钙拮抗剂：提高运动耐量（降低心脏负荷、改善心肌缺血，缓解心绞痛症状）硝酸酯类药物：提高运动耐量（抗心绞痛作用）代谢类药物：如曲美他嗪，可提高运动耐量

冠心病运动注意事项(1)心肌缺血阈值以下10bpm的强度（参考CPET结果）参考用药情