病人安全与医学伦理

病人安全與醫學倫理建構以病人為中心的醫療體系Patients’SafetyandMedicalEthics邱文達石崇良侯勝茂臺北醫學大學副校長台大醫院急診部主治醫師台大醫學院醫學系系主任前言醫學倫理是醫療衛生體系中重要的一環。醫學倫理賦予醫學人性化的學問，靠著醫學倫理的推展，可使醫學更合乎人性，臻於真、善、美的境界，實現醫學不但能醫治疾病，能除病苦，更能維護病人的權利與尊嚴的理想，實現以病人為中心的全人醫療，改善醫療品質。事實上，傳統的醫學倫理所關注的焦點是醫師、醫療機構、病人家屬之間的關係，它主要奠基於哲學，起源於對於人、社會、宗教的理想，及相關契約、法律的觀念，也源於對醫學科技的創新進步的反應，及對醫病關係的重新思考。所以醫學倫理特別強調病人權利及病人安全的相關層面。近年來由於病人自主意識的高漲，病人安全(PatientSafety)已成為世界衛生組織(WHO)及歐美國家最重視的課題。因此如何結合醫學倫理與病人安全，共創醫病關係雙贏的局面，成為全球醫學界所追求的目標。國內醫學界也不遑多讓，行政院衛生署於民國九十二年二月成立病人安全委員會，醫療體系也開始展開行動，除了政府相關單位與醫療機構對於病人安全的重視，並規劃診療相關策略配合，以增進病人安全與就醫權利。在這種醫界競相宣示對病人安全的努力，及社會大眾更期待一個免於風險的就醫安全環境下。這正符合醫學倫理重視人性、尊重生命與全人照護的最終理想。就影響病人安全之三大體系而言：一、政府體系：扮演積極重要之主導角色，提出施政策略與行動方案如下：強化全國性病人安全委員會之功能，並建議全面設置專責單位及人員、修訂醫療法規，研議標準作業流程、醫療行為的改變與訓練、病人安全研究計劃、成立輔導團隊，輔導醫院成立病人安全委員會、醫學院校病人安全課程與倫理教育、民眾之病人安全教育、病人安全偵測與通報系統、運用資訊科技提昇病人安全、以病人安全為中心之醫院評鑑改革、以病人安全為中心的健保支付制度、各醫事相關學會之病人安全環境之建構、用藥安全、醫院環境及硬體儀器設備安全。二、醫療體系：應積極成立病人安全委員會及專責單位與人員，完備員工及病人安全教育，建構病人安全指標指引等。溉三、烫社會塔體系吴：應犁尊重习病人违就醫岂權益油，建两議新抚聞媒坡體做爸好倫涛理與停自律召，營苗造和筹諧的林醫病超關係掠，與遮預防挂醫療丘糾紛牧之發凳生。前此外区妥善由導入衔科技起、提产昇病款人安豪全是病值得虎採行皱的策猫略，忠如資胀訊系荡統運胀用於金病人粉用藥右交互驾影響碎之警侮示等转，將挡有助腾於病软人安腊全之扑保障尊。腊病人照安全惯已成浊為全灿球醫赖學界惕推動陈醫學症倫理薪的首押要課忠題，企以下董就國部外針局對病满人安防全採妙取的有做法贸，再果分析狼我國逮醫療绿體系厅的現辱況與成近年煤在病将人安则全工例作之恳推展垮，最洋後進狡行綜辅合比摆較以乐收他葵山之拆石的扬功效芦。碰一、宜各國贴對病磨人安箭全的快作法役據I湖ns拌ti记tu引te舅o幕f血Me必di撇ci炎ne躬在1煎99缸9年捆估計境美國她每年两因醫暗療疏钢失(万Ad秃ve肤rs舰e还Ev提en袜ts两)而扭死亡筒的人渡數約号有9钞萬8有千人但(浸7%碑)，纪居全伴美十鼠大死除因之堪第五蜘位。阵美國获前總蹈統柯径林頓河頒佈决He虑al隔th饺ca滨re弟R戚es姜ea缸rc讽h青an拍d搅Qu泽al疑it互y训Ac擦t做特為聯言邦政粮府在谋健康狭照護仓的目惕標，惹包括搂降低睁疾病棒與失暗能的堡潛在姥原因代，確项保醫烘療照丢護的隔適當熊性，扒以及匆加強注病人迁在醫沸療上依的參财與度义。英朗國則拌於2竖00悬0年左國家废健康宣照護览機構粥發展羡(N惯at营io查na懂l爸He必al堵th滥S振er捞vi杯ce挂)報旋告中闹指出族，1次99采9年刚有4淡00兽人死桐於醫低療疏兽失，戒並有液1萬伟人因筐醫療歪疏失斯而產肿生身托體或孟心理遣上的肿後遺娇症。桃Vi执nc荐en困t等伟人也慈在2蹲00疾1年瓣針對壳倫敦泳的兩咱家急闲性醫全院以隔病歷棉回溯案的方意式進斜行醫贡療不忍當事床件的荷檢視话，初胶步結皂果發挨現將韵近1形1％耕的病柔患曾登在住坟院期推間發福生醫不療不杀當事筒件，站而這残些醫蛙療不捕當事王件中殖有一似半被逼審查占者認长為應谊可被轿預防培。英避國於领20钱01歼年成拜立國帆家安倾全機幻構(景Na帜ti晴on形al子P丸at捡ie邻nt咐S弄af亮et彼y软Ag蜂en巷cy禽)來神負責提收集猎分析牛全國菠不良双的醫察療事著件，宝並負莫責教赶育訓弦練之拜推廣斤與醫奶療活冠動品诱質改伪善，疤更進榴一步射建立圣醫療殖不良疮事件欢主動品通報邪系統糕。澳忠洲由久於醫返療疏娃失的回死亡句率達闲16哨.6营%，似因此芽於澳拔洲政冷府於房20抵00链年成洪立健葡康照惭護安侮全與兴品質跪委員昏會(笑Au织st晌ra磁li羡an委C屈ou买nc磁il径f坊or讨S率af肺et立y欢an歼d突Qu尾al详it漆y葱on醋H度ea宪lt慧h件Ca熊re泄)，闸負責疯統籌观全國牵病人惜安全涉與醫流療品尚質的柜改善然工作粱，建发立醫汁療不上良通肠報系景統，镇並協妥助排熟除有冒礙醫米療安帆全環刃境之兔障礙雨。日邪本則谷為預生防醫题療疏乱失與流醫療条事故恢之發努生，稳19浙99马年由巧醫學巾會、虎護理换學會股、醫胁院協给會等菌醫療绸團體北共同乏組成什委員眨會，景負責鸭制訂驼相關哗預防铜策略拌與執伞行方抖案，洒更於敢20大01杠年的断年度悉預算朋中，殊提撥蛾20次0萬方美金纸成立肠病人随安全雷研究育基金踢，並慈召開畏病人守安全积委員盟會議意，發狂展更坦完善梳的國糖家政币策。侦二、切台灣球對病街人安跌全的班做法封台灣识現今街一年示約有涨八萬听件醫省療傷护害，貌其中迷二萬较件係蜻醫療落過失氧所造戏成；虾但病劫人會皮提出帜醫療梳糾紛蝇的總眠件數爬一年厉約卷有五食千件拍，最脂後進找入司晴法程爪序的等只胃有三伪百件趟，由绵此資窜料顯饥示，可國內腔潛在仪醫療垒糾紛缩風險显可能拒是目剩前来已成源案塔的1饮6倍酱。鄙根據跌行政暖院衛恭生署贫醫事队審議家委員血會歷象年醫布事鑑骆定案辜件訴愚訟性于質統锋計，麻從民马國7胖6年潜到民谋國9刑0年瞧，在份全部赶鑑定追的3擦,1封47麻件案蚕件中更，刑享事案军件就警有2祥,4反70倍件，运佔了羊78药％。馅如此较多的投醫療引事故霞發生宴造成予國民膜健康誓極大趣的危迫機，映亦對启國家踪社會岔資源绘帶來榨沈重诞的負只擔。绵為了富對國雅民的利健康念與就惑醫安以全帶扭來更窗大的幅保障境，政谋府實尼施一科連串帽措施稳以強专化就捧醫的誉醫療恶品質涂。2彻00猴1年劳財團辫法人樱醫院井服務药暨醫怪療品渡質策览進會踩（簡侨稱「拖醫策绢會」体）開烫始將倘病人滥安全箱主題捞納入责醫院幸評鑑谋的條师件，端且於抬隔年段開始惭試辦使。2穴00巨3年歇行政最院衛炉生署城成立鸟「病挪人安歇全委灿員會渗」，翁開始恰研訂合各項盈品質忆監控著措施垮，提糠升醫险療安君全。权20崖03葡年1的0月巴國家野衛生锹研究绣院舉榆辦全丽國衛揭生與史醫療霉政策大會議不，發么表對末病人绩安全课之規程劃內影容，渗成為乘國家粒級政慧策。沿表一减：各耻國及列臺灣幻對病鸟人安善全之藏經驗剂與作宝法市19苏98奴19毒99散20扮00破20轰01敞20东02见20嘴03农美國左IO侧M伟報告浅：锋To汗E品rr膜or茎i歇s扬Hu项ma巷n也Qu垃IC泪報告捎：D匙oi裁ng像w羊ha松t战co赛un舒ts寒f仍or促p掩at禁ie馒nt俗s抢af斑et华y排英國框DO秘H:曲A旋F序ir梳st隶c喇la逮ss耀s脾er纽vi丘ce稳Th感e让Ex江pe权rt电C吓om婆mi毅tt桥ee辆:贝An诊o诊rg原an赖iz瘦at陆io眠n油wi营th味a奶m禁em捡or版y炎DO嘱H:往B棕ui由ld缺in脑g凤a柿s窗af阵er饼N晃HS得f拆or观p觉at光ie候nt虚s蹲成立胀國家侮安全柱機構梯澳洲鞭AC驾SQ足HC谎:胁Sa里fe俘ty临f盲ir插st梳成立雹健康突照護馅安全绵與品标質委厨員會谣AC吗SQ杏HC欢:殃Na威ti吸on锈al厕A蠢ct济io对n暮pl扬an蓬2愧00植1细日本锋各醫龟療團饥對共帐組委蝇員會射患者拒安全叹行動维提撥活年度定預算兼成立天安人爹安全舒研究效基金盐患者页安全垦國家第策略搬臺灣晋設置滤醫療皇品質瘦委員忘會箭成立棚醫策贿會车進行独以病毙人為借中心倘及病层人安酷全之忍醫院姥評鑑确改革甜進行趴醫院穷評鑑境改革搁試評僚設置减病人件安全拍委員供會挽舉辦角全國之衛生授醫療贴政策睁會議松*本给表取岩材於歇衛生踪署醫咸政處店石浆美春奋科長丛之簡毕報肃隨著顽醫藥拾衛生似、社养會、另經濟码環境触迅速融改變氧，台枯灣亦胃如同孔其他转先進量國家屿的健岂康問闲題快田速產炒生變辛化，央為此绵不僅仁只是析疾病妖的照便護專趟業課渗題。弱社會史更大乐的期芒待是关究竟及我們催的醫节療體锦系及食醫療雕團隊左如何杨確保纹民眾超的就裤醫安屯全，立這一庸項新相的時守代挑爽戰。确茲就东政府索體系桐、醫织療體南系，蚀以及公社會牙體系未等三宗個構共面，灿分別质提出即病人胜安全任具體由的政岗策與杰行動骗，以可落實伍病人燥為中酬心的亭醫學抓倫理姥目標乳。辨一、要政府刻體系芹針對与政府帽體系梢提出喷病人还安全狮之十挠四項厅策略眼：泥（一恩）強摇化全聋國性哑病人效安全递委員地會之宰功能他，全需面設馅置專扭責單数位及谅人員醉。脚行政术院衛艳生署毯於2麦00养3年义2月童成立嫌病人桃安全招委員杆會，或將定剩義病岛人安隆全相映關名阁詞、绍推動尾病人字安全陷教育漏訓練淘，以唉及規浩劃主棒動通伴報醫讯療不灶良事略件的扩制度挨等工兰作列嫩為優锤先進宰行項导目。毙未來创方向棒為：榴政府霉及醫雹療機瞧構全雷面設献置病姥人安锈全專扰責單钱位及拳人員赏。巩定期遇邀集妻全國维各界厌專家钳參與塞座談停，收左集各竟領域骂人士坟意見膊。钻並定衡期舉调辦研版討會呢，邀贤請國蜜內外怖專家级分享祥研究纷成果蛮與實浴務經府驗，撑以藉雷他山决之石暑，有挣助研每擬修听正政序府策质略。宽建構丘病人匠安全厦資料浊庫。敌（二删）修艰訂醫丘療法鹅規，灵研議巨標準轿作業砌流程裹由衛医生主抖管機也關負味責管购控與虏監督炉，各亲縣市野衛生纵局落临實各第類醫陵事人刻員依胡專門屈職業藏職業注執照安法規寻徹底袭執行火其業续務，碧加強装稽查腔執行激情形仓，每裁月陳灭報查宣察成乘果。岔中央稻健保冈局加侄強查遣察特悬約醫椒事機爆構人俯員確鸭實依沙法規筐執行若業務喝。柳各公胸會、旁學會吼團體刮協助克向其贞所屬韵宣導晓確實车依法恋規執肺行業奉務之倦觀念炉。蓬（三饰）醫超療行傅為的恰改變触與訓削練票籌辦灾講習屋會與矮研討患會等途課程蛛，對骆醫療秘機構扎與基冠層醫路療院论人員抢所進滑行訓藏練，杨以宣垃導病图人安篮全之轮觀念榨與認真知，宇逐漸辟改變苹執業寿的行速為。脑訓練仇對象渠為所撤有的页醫事骄人員剥，包熄括：破醫師及、護愈理、炎藥事温、醫腊事技爽術等桌。炕針對兵醫院物高層茶主管闪（院贿長、散副院艳長）手與醫塘事行映政人棒員進尸行投展入教骨育訓珍練工氧作，槽以落伶實完驾整的梨病人掩安全胖教育菌。积建置裙醫療扮機構锤標準薪作業霉程序旺(S肥OP堡)，绝包括彩診所互、地砌區醫筋院、友區域仿醫院论與醫工學中蹲心等况三部呜分，拥例如呀醫事军專技凳人員让工作虫需配逗戴職凳業執四照、渣給藥个作業鄙需進鱼行三祸讀五铅對辞…盒等，铺使全牺國醫掀療機背構所涌提供均的醫沉療照疼護服天務工倦作有荷一致厦性的世規範妹與準偷則。鞭（四谣）鼓澡勵病顾人安患全研洁究計碰畫陵政府身主導贷（如到衛生兆署）构每年撞編列创預算哈，投配入病颂人安松全領诵域之丧專題牛研究担，汲扶取全油國各灶界專深家智乳慧，唱共同单為民融眾就劝醫安匠全之许保障求奉獻娇心力肝。最肚後由闷政府富彙整算各界慢對於恭病人停安全浊之意帽見，笑研擬泄成為折國家林衛生融醫療犯政策梅之可蔑行方昨案。烦參酌颗國外筒對於练醫療省品質谨與就锹醫安竞全之喜經驗江與我绞國目右前對得於病甩人安太全工搅作之口攸關沈必要松，政蒜府投习入的俊研究常計劃趋專題忆應優冷先針匹對建保構病央人就蓝醫品心質之挡監控水指標夹系統畏(p圈at熟ie搏nt汽s贪af厨et域y浪in盾di欣ca鸭to宫rs卷)、顶建構店全國苹性病悔人安湿全通舱報作赶業系地統(饿re辜po判rt弹s沉ys圈te拘m)陕等之黄計劃赛。网（五蛛）成牺立輔扁導團佣隊，供輔導脾醫院纷成立眨病人蚊安全狐委員逗委員细會扬就政捐府方赴面，禾衛生输主管罪機關躺對於定危機舍處理授應建农立機疏制與嚷作業分規範膊，包窄括：控重大趣醫療邻疏失索案件鼓應啟棒動緊醉急醫徐療網毯。馆成立独專案舱小組己，協谷助病医人與健家屬桥處理眨有關蒜後續瓣醫療辩照護值、心肢理輔飘導以首及醫咸療爭盘議之买法律厘問題活。哪對於僚醫療春疏失暴案件涌，應骂主動猪通知驴病人纷或家饥屬回家診檢灭查會译治療习，並烫應立需即通茧知司足法單吹位展零開調贪查苹及時仁查扣板證物坐，約挨談相威關人省員。男各級桐衛生守主管允有責特任對逮於醫触療疏狂失案份件之屠向上枝級通群報，押以釐知清案补情，钱並適亿當透趴過媒醉體做殊澄清帆與解暴釋，奏以紓旅解社捎會之样不安冠。鼠政府奴應組寨成輔背導團驾隊，摄協助绳建置臣病人槽安全鸣委員发會，始並將苍危機屠管理讯的觀销念融仪入醫拣院的卷組織钻文化腿。醫潮院的领病人廉安全贷委員这會應汗由醫两院高距層與魂各專胡業人狮員所镜組成硬，負封責統超籌規多劃與独推展助院內怒病人刚安全纠策略逢方針阔、就撒醫品充質改逆善措夺施，仰以及昆全院扇病人子安全盾觀念崇與認映知之拌教育错宣導孕。其磨工作屑要項油包括摔：柴制訂忙醫院耳安全约作業荣規範捎與標氏準作很業流戚程。孝包括群硬體沟安全估（如玉建築混、環糖境、锄設備问、儀休器）状、醫屠療作注業安睡全（驰如臨电床醫秩療、霉護理尤、藥魂劑、茎病理哑檢驗恐、放滥射、丛核子庙醫學误等各绕部門捷）、悔行政乖作業诞安全锹（如朱人身窃安全把、財案物安闪全、乌消防掀安全邮、災蕉害應算變、烘大量策傷患络、異镰常事庸件等接）。诱設定毁品質啦監控博指標膛：收代集每桥月醫讲療照猫護中叹各類岭指標沉，進筐行彙掀整，旦對於跪院內件異常斧事件辩必須垄專案浆分析乱並予展以檢租討，渡指標范之擬喉定與莲選取照可參畏考醫抚策會师TQ会IP渠、台展灣醫习務管恶理學钩會犯TH浮IS庙及健笋保品荒質監术控之摔項目皆。宝病人洽安全违教育洗宣導据：制玉訂病涨人安诵全執君行守洞則，祝於全问院各井單位石公告个，由描醫院跃高層棚主管殿開始巧，定知期舉铜辦教瓣育訓教練活渔動（圾如講葛座研蜂習、裹個案蹈發表漏、學眯術研择討等笨），娱務必欠使病糕人安阵全的放觀念迟深植狼於全身院員肺工，祝使能取落實邀於個咏人工障作之松表現瞒。医（六机）醫柏學院天校病绕人安撑全課亏程與挠倫理吩教育缩病人陡安全悟的理吃念除惰了醫塞療實舱務工矛作者诉必須要貫徹星，在坏學校帮裡各移專業抖養成受時期职即須河投入伍培訓曲工作营，從晌校園仁的基尾礎著卸手落称實病店人安班全的塑教育陶宣導陡。作羞法包杜括：喝全國怜各醫两學院疲校皆睛須開举設病裙人安补全、贺醫病筛關係重與醫静學倫介理之石相關课課程仪，延涝聘相舱關領燃域師溜資投横入教棍學。事請各欺學系矩、各寨研究落所將依之納们入必爷修學马門。孕透過根校方包或學益生團乒體多上邀集余學者匙專家词至校庄園演回講或鉴舉辦串討論腥會，馆定期馒舉辦避活動烂或徵青文讓刃學生系參與译體會予病人苦安全骄的重哈要性膛，使素學生全培養帖以病分人為协中心凑、保刊障病承人就秀醫安尽全之碧同理涨心與钩責任竞感。摸（七挂）民知眾之穴病人嫁安全锋教育奋病人厦是醫鸭療服腊務的勒主體朵對象袜，也兄是感刊受醫冒療過晕程安泽全性京的主农角，补為了亚提供涨更具猾安全旷性的托醫療挎服務远，除柿了政提府政剂策與汗醫療舍機構躺須準僻確提怨供措桌施營补造安瞎全的径就醫妨環境盏，民似眾亦陈須加服強對版於病顺人安地全的分觀念警與認晋知。双透過游宣導停與教车育的港推廣竞，可疾以縮街短醫婆病兩恨者間涝的認味知差堪距，芝使民归眾瞭扁解在仿一項运醫療尼服務皆提供问的過哑程，克醫病摘雙方拦都有镇責任层監督砌與認未可。雹政府辩與醫蓄院皆筒有責活任落美實讓皂如何稳民眾共瞭解负才能徒達到击更安界全的参醫療牺服務抛，其酱觀念扬包括唤：画當病扑人有碌疑問权時應仆勇於美發表紫意見伐。耕將個朽人平侨時所授服用惰的藥活物做筐完整读的紀烟錄。执確保菠能擁窃有所霜有的皮醫囑狂或檢手驗結兼果。前當需棵要醫您療照苦護時序，應榆和醫展師和合醫療捐團隊段討論远溝通词雙方嗓想法甚等。仅當你完需要闸開刀却時，慢確保雁你了婆解整渠個開摄刀的芳過程但。介這些炕認知蹄與觀想念之畜落實仪可以丢使醫协病雙博方在赢更堵安全酷的考道量下吵決定负醫療杠決策弯與醫骆療行壮為场。呈（八低）病斤人安葡全偵扛測與葱通報泊系統对醫療冶疏失盛的降静低與季病人写安全箱的維锁護已祸經成桶為世婶界各鱼國醫过療照箱護上脂的重争要議容題，掀但是番反觀事去年云年底剃以來骑所發哗生的薄幾件穴嚴重婚的醫迈療疏涝失事觉件，桥不論胞是主删管單蔽位的疮處置僵方式识，或枣是媒晚體的手報導械方向椒，仍膛脫離绳不了狮傳統栋的苛鹿責文管化，荒單純敲的找额出犯是錯者椒予以户嚴懲欧，而衰不去围思考躁根本吧上的业體制吐疏失浪，將辱很難停避免柿同樣肝悲劇隔的再酬次發躲生，电想要让真正逢建立乔起降贼低醫剂療疏季失的似文化巾則必虾須從扭以下问方面塞著手晶：凶進行拐醫療梯疏失馅的相群關研俭究：晴參考规國外韵的做李法，喇先了误解國柔內存原在的怜醫療思疏失棒到底玉有多庸少，消有多庆少是屡可以棚被預鼠防的情，最锯常發棍生的勇醫療茅疏失扣是哪理些，无原因贡何在肾，該婶如何贯預防于，這历些問炭題的胳答案会都應驴該透冷過實始證性鼠的研饭究獲椅得解细答。志系統向性思糠考的介醫療哥疏失逃討論窑：唯班有透席過真亦實的毯且不脉必害蜻怕受帖到懲喷罰的疑醫療肾疏失椒探討吉，才抖有可筛能真蜂正從层錯誤争中學咳習，炭並找罢出預疗防之闭道，树而想辱要達喇到這乡樣的悟目標缩不僅摇需要洪醫界羽的努湿力，肥更需骑要得捕到消跌費者耐團體讲的認女同，邀畢竟灶沒有绵一位也醫療劫人員挣願意芽看到冤醫療最疏失会的發王生，亲懲處邮犯錯建者只韵有使饼得大页家更贯隱晦旁於談三論醫迷療疏滤失，兼並不垒會使撤得醫恭療疏劳失的轰發生腥更少铅。津建構歼不以址懲罰稍為原笛則之广醫療晴疏失赠通報参系統掉：建纺立病甩人安索全偵鼻測與萝通報捐系統桑乃眼润前當页務之州急。封常用塑於偵外測醫送療錯债誤的脾方法泼包括蹈意外独事件庸通報真系統办、病晃歷回缎顧、欠實地坐觀察恼研究谎、問愿卷調似查。弓其中洗意外秒事件捧通報咳制度湾可採堪以下搬兩種艰方式烦進行列：毙建立恶全國踪性對孝於重谱大或拴致死挺之醫死療不券良事凉件強宁制通胁報制异度。须建立低醫院考內自挽主性膛之醫旧療不皂良事牙件通羡報制甩度。放在通讽報類济型則妙有以漠下種梁類：饭不良之事件友(a晶dv吴er固se蓝e纹ve链nt训)茶未釀燃成傷艘害之罩事件湿(n市o具ha跪rm羞e哪ve男nt春)兽幾乎畅失誤辞(n瘦ea宗r容mi吵ss毫)。稀通報器模式催則意姨指對披於嚴累重之涨可預鞭防性向醫療禁不良奇事件尘，採故以強毒制性社通報爱揭露暗於大话眾方掏式處血理；链較輕防微之茂傷害检或N息ea衡r抬Mi寺ss窃則採良以自类主性框通報画，保亦障病爱人之天隱私趟權。徐強制缩性通僵報制乱度，抹以美葛國為茅例大悠約有鲜20戏州執辨行強敲制性犬通報柴制度征，通略報事砌件以程重大持醫療嚷事件温為主齐但各狂州間弱差異誓極大纱，例熊如傳孙染病玉流行右、中浪毒事诚件、芬非尋润常原尝因之景死亡饲、重翁大意债外（症如麻择醉死烂亡、幅輸血吩/用亏藥錯瓦誤致摄死等医）。衔但是拳強制怖通報温制度介則有吩以下蚊缺點乐：摄範圍场必須圾明確留。狡醫院恭只願才意提天報無努缺失块或無浙法掩程飾的炭事件陆。收無法斜進行字系統脚失誤担原因惭之分姜析與况改善们。多而自兴主性傻通報算制度缠則多健以自吵發性栽、非铸懲罰喉之通练報制素度為品主，核內容墓較為拆廣泛游，包克括醫惑療不峡良事劣件、捏醫療顽疏失绒、N仆ea危r胀mi国ss锐等；世美國递之全倡國性砌自主眉通報朴系統朗包括励：扯JC辰AH捐O前屯哨事轰件通遮報偿CD欠C院枕內感论染調料查炊US呈P藥色物錯庆誤通蝴報。据其中转前哨斑事件瓣意指戚不預昼期的登偶發祝事件主導致隔病人脊死亡大或嚴趴重之金生理膀或心因理的原傷害锅，或绵是事愤件本烘身若头再發膛生有辜極大莲的機公會造辣成病轧人傷限害；恰JC嘴AH醒O的欲前哨裕事件革通報禁截至逢20受01颠年為艳止，学共有抢11口52饰件，拿2/谢3來圈自於奖醫院此的通变報，拒1/必3則紧來自浸於病祸人投死訴、运媒體剂報導往及其恳他因孕素，伴發生款地點礼有6连2皂﹪嫂在醫宇院，煤預後可則有宪76铸﹪暮導致呢死亡秋。钓但是去任何豪制度哪皆有辈盲點似，C喂on壶no载ll滨y限C.粥B身MJ诸(2真00巧0)毅提出陶通報而制度舱的迷馒思包誓括：桥通報软制度贪中質芽性的罪分析挂重於芒量性柜的統偏計酷通報弱制度死無法辟提供盗醫療宜錯誤倚的全子貌防通報询件數辈的多粘寡並税不代遗表品榆質的决好壞俱通報宝制度这本身纤並無洞法促惜進病龟人安赞全睬意外香通報请無法展代表温臨床贱結果智但在羡某種理程度责上顯收示醫割療機生構重束視病巾人安怀全的运程度神。屋至於昆通報绩制度送的挑乐戰則桂有通需報事尺件被祥低估反，根违據統守計1就.5筝﹪蹄的醫畜療不职良事钱件被乎通報即，而侮6绞﹪辞的藥关物不壤良事尿件被混通報芳，而覆一個叔通報轰制度邀是否苹成功仁則需叼端賴晓組織尖與社银會的造文化稼，以以及法俩律對晕通報云者的乎責難堆或保扇護，嫂所以梯通報字並非喊事件羽的句盗點，所而是傲必須浆進行瞎改善滩的活歼動。晚通報语制度糕成功姨的要含素則去包括际：皆非懲阶罰性拼的鼓携勵通隆報發氏覺問联題碗基於续保護嚼當事气人原迈則不静予洩探漏給贩第三汁者纤就獨份立性驱而言辣任何掉具有忌權責趋關係师者均拒不宜岔擔任舱接受保通報艺之單大位尿在專鬼業分研析能圈力之食前提挤下分盯析者惨應具枝有臨吹床經衔驗且亡可分总析潛屈在因览素。你及時皇性方白面必移須迅伐速分以析與脆給予谨建議折以及伤系統察導向延的著伴重流绿程以险及系燥統設障計而耕非個冷人表猛現。颂於是兔針對滤病人不安全肆偵測式與通毛報系界統，从可規腔劃不选以懲脉罰為镰原則飘之通血報制燃度，布包括码強制牺性通惰報：钥全國岔性、飞法律视性、此明確徐性;华以及担自願孙性通狭報：贯地方卡性、津保護久性、钓學習们性。喜並且闲建立颂教育供性之籍通報斯制度苏包括狡不已迟懲罰体為手丹段、雾保護截且鼓凯勵通歉報者窗、客事觀的泽第三棚者而蹲非主骂管機谈關、驳科學虽性的怎分析水、即岗時性系的通柜知。敞針對趋流程斤及系舒統之北原因态探討勺，偵州測以樱及通吹報系删統可皂參考俭目前禾台灣草各大头醫院浩普遍果使用甚之品惑質管揪控工零具：妖台灣火醫療忙品質全指標圣系列穷（T筑ai拘wa吵n月He重al及th周ca唱re竹I闻nd余ic筑at衔or租S扶er袋ie慨s，问TH烦IS棕）以恩及台良灣醫筒療品灿質指局標計揪畫（轰Ta问iw界an防Q奔ua码li优ty毫I景nd份ic潜at奶or拼P吸ro盟je为ct郊，T皆QI效P）惧。其勇中T幼HI凤S與椅病人岗安全浊議題狮相關岛之品五質指乘標如罚下：轰過程定面：孙院內捐感染担率、感剖腹帜產手寸術傷涂口感案染率纽、子某宮肌稼瘤切喷除手域術傷疏口感弹染率址、闌面尾切民除手集術傷盏口感畅染率蛾、股讲及腹叼股溝茂疝氣氧手術狗（單蚕側）旷傷口盐感染策率、兼前列熔腺切奋除手僵術術银後相站關感爱染率疮、心皮導管裁檢查斤傷口冷感染偿率、面加護造病房株中心区靜脈也導管怕相關算血流确感染违率、灶加護骑病房延留置汽導尿黎管相香關泌锦尿道母感染降率、晚加護烈病房会呼吸陕器相河關呼近吸道歇感染揉率锹結果膨面：熊門診锤醫師嗽處方长箋錯淘誤率宽、門燕診處勇方箋母調劑嘉錯誤望率、文急診珍病人蚕意外平及事糕故傷悼害發向生率煮、急莫診病最人跌旨倒事糊件發勉生率递、急堆診病祥人輸砌血錯杆誤事许件發个生率潮、急辅診醫磨師處篇方箋趋錯誤柿率、亡急診送處方径箋調之劑錯兴誤率哨、病露人年歇齡小绳於4宋4歲描之住砌院死峰亡率妻、病挑人年汇齡於航45踩-6辟4歲烟之住命院死文亡率狂、病仁人年鞠齡大淘於6偷5歲撇之住积院死答亡率脱等。男TQ恢IP样與病句人安特全議跨題相驰關之寇品質目指標值則有腾以下常系列暴：1距a加某護病赞房醫嘉療裝需置的真院內将感染晚、2扶a手妨術傷从口感永染、夺3住利院死投亡率赛、4捷新生值兒死搭亡率耐、5吨手術肥死亡誓率、真11估單純贩性冠培狀動贞脈繞朗道手矛術死影亡率妹、1仰3跌泊倒指社標、约A3接急診券處置总因前爬後X应光報嘴告有席差異带而須合做調果整之器比例络等。醒國內锦的醫躺療環期境，仁自重19也95甜年實傲施全系民健掠康保智險制悟度以膨來，幸民眾埋就醫脱的可景近性暖已大奸幅地蜻提高韵，但沟是另作一方役面醫娇療糾诉紛卻丹也同摩樣逐伟年提辰高，否根據闸衛生异署醫奖事鑑欠定小皱組的扇統計幼分析乌，昼19许87梯年至纠20乏01振年每衔年接睁受醫赶事鑑捏定的让委託谋件數申從弹14根7拜件增敲加至柴40挠6伍件，神其中匪依告群訴原贸因分饱析，毫近四往分之所一（排24塑%当）乃滑因為除醫療暴不良踏、其脉次為贫手術抛相關摊（晚15银%裤）、倾誤診睛延醫冤（胶11燕%敬）、热用藥防不當趟（惹9%俘）、剥案件口中將食近八辅成（叮78板%塞）發言生於春醫院诱，雖宇然據拴統計欺只有贫20勾%洲最後伪被判基定為蜂有疏侄失或察可能阔有疏险失，灭但是贿，若顾依據猎An座ne流C傅.劳O’叫Ne哥il造熔等人巾的研香究，陶醫療布不良处事件苏中僅烘有宪1~庙2%萍的病虾人會伴進入鸣出法铁律途绍徑，饲確切始的醫互療疏败失發出生率铁則有门賴於露進一侧步大迁規模奏的研页究。语因此膝醫院迁管理胶者應角積極冻建立圆一套旷病人准安全桥系統灵，例需如建绵立「亮安全巴自願潮通報阵系統背」。椅一般坏而言从，各封監理宫機關圣對於莲意外双事件康皆有雨其強否制報吓告系衣統在肝運作构，有帐的規口定某壶些種常類，遭或造亦成某醒種程旨度影臭響的三事件绒才要膀報告苹，有暮些則肿硬性江規定师所有轨意外串事件杨皆必愚須報谎告。眉但根突據經鹊驗，退強制草報告吩系統葡所能碗蒐集准到真光正潛严伏性吼不利验安全誉的因旷素有民限，杯而實敏際上也這些叼潛伏蜓性不燥利安兄全因餐素的机量，怨卻往鞠往遠吉超過讨規定棒必須势要報促告者翅。因馒此建撇置一释個「筛安全针自願粮報告臂系統体」有居其必燥要性旅，包誉括社树會文姓化、侍政府劲官僚困體制需、管捉理者麻對安厚全的掠認知研，我购們需屑要開帽拓一妻條通旱路，午設置完一個爹絕對厦保密有，讓圈提供写危害饭安全险資訊忠者絕秃對無忧後續惧困擾垦的溝骨通管茫道，荐供關粉心安敲全，蓬也願劫意出伍一份底力的泡熱心出人士狼，提改供一手個無汗傷害佩空間旨，毫狭無顧汗忌地粒提出锅報告碧，從挺而蒐丛集現屋有體狗制內没無法虑獲得耍的潛羞伏性其可能授演變贩成危款害安斜全的烘資訊粒，並屡加以纽妥善浊處理激，以谣消弭妇這些本為安锣潛因堆。系汇統設店計的鄙運作刃基礎大以保校護、蹄無責圣、中玩立、扶公信主、專讲業為牲原則园，由备於國进人相工對保桌守的思民族翻性與青面子法文化终，事巴故會变層出庄不窮印乃是件必然塘的結吉果。动此通冠報系灿統之化設計座，一描定要销能確皆保對呈通報短人「绣絕對捧保密创及保乒護其啄免於页被追无究責泡任，萍或引愉起後膝困擾押」這秘兩大舟原則鸽。因粗此接卡觸報继告的贴第一吨線工京作人涉員將量侷促炭在工知作小锋組的拦核心蚀系統海分析叼師。分若不毅能真榜正做丛到絕件對保长密，团導致脉報告族人不罪敢信屈賴，拜則管等道必酒然再圆度堵骨塞，虏整個牺安全架資訊快蒐集搭功能摸盡失奏。深优化研粱析報惰告內偷容需抹仰賴袖專業挑人員之，故拼需建满立不叙同領怎域之起顧問锁群資颜料，惹於開这始運牙作後遍，視洒個案裳需要浅敦聘诉技術矩顧問饼，提喘供諮瓦商資帐訊，画以達稿專業除化處夏理之恒功能恒。所船有報允告在熔交付拐技術庄顧問齿研析邻之前喂，均羡將謹逼慎篩陆除任全何足泪資辨疫識通峰報人横身份亭之敏裤感部畅分內兔容。庸「安飘全通阶報系弯統」蜓建置受的目袄的，脸是在俘提供阔一塊纳自由武的園维地，慌一項番免於弓恐懼根或困凤擾的挑保護剑傘，督一個组真正细能發贞掘潛惯因，兔解決岗問題犁的管固道。席雖說泊「絕芒對保脏密」知與「屡無從展究責写」是先支持做此系箩統運然作的怠支柱浇，但愧也唯再有在恼大家仁同心芽協力侍，熱他心參势與的驻「善区緣」骨之下困，才荷有可徒能結阻出善谅果。庭安全驳的服侍務是弟從業切人員祥的榮挎譽，塌提供喉全民示安全寻的服礼務也撇是醫峡務人哄員共镰同的丝責任丸跟努订力的挤目標建。降静低可绞避免叨之醫畜療錯冤誤所轧帶來盏的醫炭療傷企害，碧如此酬可大址幅減未少醫欢療傷刻害，储從根能降低客醫療廉糾紛热風險稻。此聪外，殖醫院查應致章力於镰推動胞告知顿後同薯意，房透過拜醫病缸之間疮的資痕訊分偏享來患型塑安醫療稿中「挽可合给理期也待之筒安全惨」的搏範圍酒，也谣能有誉效降警低醫甘療糾僻紛責济任風鬼險。漫因此谈行政救院衛炉生署鼻已於从20费03孔年二宁月份钢成立闪病人孩安全挣委員史會，觉而各言地方脸政府汁與醫写療機撤構也而爭相溜宣示劫對醫什療安育全的录重視抽，希前望這加些動楼作不似只是弃一時漠的熱厅潮，窃而是烟真正糟落實梳將病思人視凳為醫丽療的辱中心零、將兆民眾脑當作夺建立恭安全集醫療责環境唉的夥山伴、缎視病白人安顽全為袖醫療哗品質押最基控本要饥求的沾開始赢，更厨讓這烧些努餐力不涨斷延痒續，据是我木們共溪同的搞期盼锡。顺（九硬）運牲用資光訊科推技提毯升病谁人安效全棚適度株與妥询善運诉用資应訊科科技來僵提昇架安全矿是國瓣外先秋進國岛家建赞構病为人安婚全之绣重要交工具轰，並荷有實树證的讯成效铲。參潜酌國货外經溉驗與沈國內标的現毅況可翠由下唇列方盗面著乓力：绘改善戴溝通春傳達孩的方戒式：你如電恩子醫死令、语醫療狱資訊傲系統沈之整核合運寇用。盟提供昌資料鼻庫存念取：影IC举卡與川病人稼用藥下、病胀史之男結合粗、提案供資壳料大稀量索毒引，念並協上助用脏藥指拍引等队資料虹庫。贯持續罚性病瓣況監典控：结資訊谱可做打即時梨性、带異常倦性之有監控课，並洪做警牢示。睬追蹤篇不良雄事件趋與用啊藥：纤運用认資訊乌系統毙追蹤调病人针用藥站資料百，並休預防身錯誤轧，減舱少人罗為與赛時效转上之奸病人怕安全袖缺口嘱。钥建立器病人炕安全标資訊袍系統独(P宝SC莫I)灯：此宪運作暖模式欠可以类整合庭相關忽資訊微與科决技，偏完備乒病人册安全霞系統绵。祥（十锡）以雅病人改安全胞為中垄心之剂醫院要評鑑短改革言我國躺自1朴97匪8年木開始许實施挤教學沉醫院装評鑑盛，繼颈美國题(1秘91予8/苍19干51惠)、顽加拿养大(来19磨58腐)、毒荷蘭粮(1仍97盯0)枕、澳李洲(墓19购74日)等根國對畅後，五全世凶界第穷五個登、全监亞洲绳第一车個正号式實乒施醫径院評咳鑑的券國家基。而烂在1搂98杰8年厨開始攻全面估實施母醫院六評鑑徒，1拥99秃9年邀4月后財團厨法人抖醫院炼評鑑挣暨醫寿療品并質策价進會旁(簡早稱「渴醫策素會」确)正土式成猾立，剖接受穷衛生哭署委秀託，营辦理愚地區戒教學尤醫院绘及地绵區醫妙院之捏評鑑抢。於情20于00伞年開锡始，墓醫策脊會增鸭加辦索理區弱域醫凭院之婶評鑑座，2庄00迎1年煤接受绑衛生茅委託主，進斥行醫确學中胃心暨碍教學火醫院暑評鑑红制度孕及標秘準改搭革之凭研究新計畫誉，建驰立以谢病人呢為中珍心的室評鑑匙制度兆。晒19尺10影年F焰le刃xn有er办r告ep放or坑t月on哭m刷ed嚼ic别al茶e接du猴ca百ti漠on先發违表，臣促使如美國主醫學膏教育嘱大幅剑改革嗓，表衡示好负的制附度，环能夠唇帶給叮社會将改革成與進针步，或所以锅財團移法人臭醫院荡評鑑完暨醫吹療品那質策图進會哲薛亞骨聖副偿執行肺長表威示，羊有關柱當局伏是懷堵抱著捆提出乎我國叫Fl典ex慢ne揉r跪re摄po狱rt灵的心遇情來殖作醫埋院評望鑑的创改革厉;同沃年D规r.昂Er纺ne愈st常C良od污ma宋n提漠出e序nd逮r粪es掠ul啊ts民的觀径念，海用病钉人醫纯療結拌果來拿檢討扩與改右善診竭斷、卖治療攀的方客法，舍指出烫醫療哑品質趁衡量映的真贡正標吊的是厨結果赶，再恢完美茅的醫蛮療過单程如波果無鞠法治末癒病絮人也稀難也尽宣稱剑品質裕良好庆，所挤以在凶此觀叙念之拳下帶没出了绍品質头衡量魄的取瑞向:块以病剃人為检中心监。然醫學挤中心舰新修耽訂之醋評鑑秃制度崇將改全革方只向針伴對以掠病人顽為中饺心，陷強調筝病人战安全县性及件增加丹過程瓜面及驻結果笋面指辩標，割並針油對以沟下目蜂標加吐以執匪行：棕建立迁定期予不定籍時考脉核機糠制，金追蹤免輔導租，並床將考津核輔告導結谋果，校納入牺醫院右評鑑里評定邻之依聚據。予檢討键診所皱評鑑四之可锁行性腔。針疯對醫雄療機活構設走置標善準建枝議可臭檢討驻醫療闹機構饼配置掌各類肝醫事佛人員待數之柱合理里性。浅新制夫醫學爪中心隐評鑑谷改革仙方針稼乃是冶參考界美國惹JC区AH锦O於披20叉00精年研溜訂之歌醫院正評鑑亮國際啦通用尼標準告，引通進以愉病人握為中厨心(粘pa救ti恒en锋t港fo街cu记se居d)英的評佩鑑原浅則，括與現凯行以苏醫院扭及以等醫療喂專業阵為中镜心的首評鑑升整合问，並滩強調施病人餐安全许，防教範醫省療錯础誤。族改革郊方法革採漸观進改狼革的拍方式灯，以甩20疗03餐年、大20泻06知年與羽20慨09刷年為腹目標估，分观三階冰段進雀行改覆革，石改革沈目標赞如下诞：别以病挡人為纪中心缴的理似念對固病人赖之醫咏療安合全。亭完整虚與持误續性亲的醫列療照宿護。纽病人项及家待屬之送衛生词教育银。鲜醫學秃倫理腥之倡机導推东行，挽與高猛階領榨導階寇層的啄領導消成效奋，藉嫩此檢缎討並海改進暑醫學弓中心疮對全烛國人盗民醫利療照苦護水忆準與悲品質芹之提甩升。碰在醫卖管組旋特別毫強調敞病人点照顧象之可湾近性阿、安石全性存、完石整性他、參框與性举、適杏切性慰及持迫續性拾等六荷性。根醫院搂應設唇置病允人安杂全委婶員會票。牢安全通工作刻程序跑與作滔業準外則，马並確章實執蛇行。很檢討危醫療内錯誤火及醫国療不愚當與震病人柿意外彼事件规之發狂生，御建置材內部胁通報诵系統狐，並卖予有椅效改佣善，宇以提榜供安炊全的恭醫療坛作業零環境敢與病可人診钉療照植護的退安全犹性。预定期醉或視按需要废召開塘會議池，擬骂訂全黎院性腰之病谱人安喷全作禾業與瞎管理并規範姿，並庄確實六執行奏。住建立只適當夺安全骂的標满準作沾業程争序，筋達到育病人收身份迟、欲抵實施企之醫影療項马目與摆部位会辦識泻的正虏確性啄。轧在藥宫品安监全強厨調對逢醫院之內各泰病人休之照阴顧，谷有關用單位惩對應抬提高的警覺炒使用陕的藥娇物均哨特定讽的規渡範管纸理，鲜達到快用藥逐與給栏藥的奏安全优性。兔在臨况床設僚施安尺全方蓝面，铜應按幻照一灾定的花程序塞維護续與校叛正病摆人使情用的颤儀器弱設備帽，達早到使救用時稳安全漆無故批障，赌並維根持臨疏床警挂報系嚼統充搜足，渔醫院售提供赞有效扛的臨跃床警锹報系跟統，牌達到触病人免適時度獲得萌醫療帜行動你救治侨，解没除生龙命危棕險。古設置朴任務舒編組投(急背救小版組)镰，對型在院垃內發份生急峡病、钟生命演垂危座之人冠員依装廣播仇通知截，即牛動員挑前往革搶救条。翅不斷衫強調艘醫院另應以希病人纤為中低心設柄計醫啄療作栗業流贱程，偶以提舱供病潜人無击延遲话、完卵整且样有效扮的醫纤療照合顧，脏無論腹門診让、急岗診或畏住院请作業释均以叛病人悦為中殖心，恭對病灿人的蛇健康茶問題种作完厉整的固評估问。姓所以浩醫院兄應以致病人魂為中锹心來浩組織配醫療热團隊返，並粘依病稼人之宵需要丧來訂镇定住痛院診岁療計尺畫，但包括母：垦併發头症的扩治療捐與相寄關之妈會診董，達腰到醫跨療照蕉顧內躺容的营完整少性與它適當糠性。纹設計干與安恳排相虏關醫枪療作帽業(母包括丸方便抛的用磨藥、案復健劲、營彩養、栏社工挣等等珍諮詢任服務缩)，匀並協片調良眨好，师有效舟率的远進行栏，達绘到醫世療照飘顧的妇無延乎遲、珠完整只與有咳效。狡醫院宴應努明力減好少醫捕病資叠訊不甩對等浅之關撇係，讨適當播的讓振病人赶參與骨其診阵療與呜照顧卫方式竭的決哈定，粪針對似病人津相關让的病扭情與役診療渴計畫兴均適盟當的样告知该病人壮或其堂指定访代理疼人(伐一般萝為其辨家屬哨)徐對病去人的陵診斷科、治猜療與格照顧秩方式倦，均证適當油的與走病人令或其姻指定徐代理仆人討骑論，仗有需礼要時秩，並膀事先泛徵得幼其同岩意。暴於汽”喝衛教嚷門診梳”夕外，备以海慧報、炼出版悉品、让學習劣工作炊坊(与如媽尽媽教圈室)赌、講厅座等垫方式碍對病打人及近/或冷家屬敬登供决一般脉性衛节教服谜務。谋在病腰人隱朝私權币方面终，醫欧院應蒙維護抛病人饲就醫胞的隱罗私與匙尊嚴肢，並寄對有里特殊喇照顧折需要即的病吓人提案供個抢人化勉的醫兴療照床顧，励無論巷門診驳、急警診與衡住院羊醫療等的過丑程中罗，均球使病恼人的撞隱私胀與尊校嚴受闭到維铅護，陕並設恶置意唉見箱忙或其烦他便基於病绑人及联家屬骂申訴纵措施算，對头於病幕人合浇理之秋特定证性問愧題有全具體颂回應透。镰在病帐人就状醫環汽境方敢面，砍應使冒醫院千環境厕為無重障礙炕環境祸，達词到殘保障、导老弱也與兒僻童在有院內蛋行動裂安全阻與方梢便。害當病灾人有逼語言晨、宗辱教、乖信仰键、飲砌食習维慣或帜文化令風俗露等特和殊需带要時议，醫残院會钟盡可范能的添提供宋其個喂人化兆的服筒務。镇對特丧定的虚病人睛群，我例如白急診鬼、年具長、都幼童醉、家瞧暴病讨人特脉別的音程序糊加以江照顧字，以陶使其昼達到锦適切外的保搞護與灵照顧胞。绳對於粪未實煎施完镇全照锁顧之扣護理籍單位汗，病棍人缺券乏親愈友倍亲伴照井顧而辰有需鞠要者锤，醫厦院有尼提價驱(或施聯絡殃社區电志業中機構滚)給怎予病喷人聘雀僱特河別護己士或俗陪病播傭工耳之方廉便，暗並妥扛善管谷理。锦對臨货終病抽人提鉴供安呆寧緩添和病悲床照押顧，纤使病万人得洪到有糟尊嚴获的臨沿終服羡務。笼對於祖手術两、住版入I搏CU锦或其忘他嚴旧重病孩人作础業場统所之毫病人舰家屬该，提抽供靠弱近現研場、讲安靜炎舒適兰之休剑息或鸦等候歼聯繫示服務敬設施娘。减整體杰而言障，醫沫院應辉提供端病人发特續狱性的震醫療松照顧臭，在酬病人晕住院盆期間世，隨拍時有观專責抚醫師座負責宏病人杀的照撤顧，缺且有呆良好肌的交铅班機脉制，古以使撞負責库病人棍醫療碰之人恨員對付病人顺有全临盤的州了解饲，並毛達到扰院內工醫療请照顧宫的特滚續性浩。對槐即將宴出院柱的病品人依锅其病限情需蛙要訂陡定出泊院後育之繼劳續照锋顧計他畫，跌並代尊為安吊排出纠院後色之照复顧場还所與饮活動象，或住安排摩轉診屋機構朽，達胸到出久院後忙醫療聋照顧匪的持庆續性房。對板於慢额性病垮人、浸需要江傷殘圾重建握之病元人或劣其他妥需持虎續改砌善病叉後護玩理、无及宜氏與醫闸院繼辆續保杜持連偷繫之担病人糟，主渣動協主助成圣立病被友會疑並支妈援其禽活動械或以难其他惯方式菠，給就予病泄人持舒續性置照顧诱，並储與社油區特抄續性怠照顧彻之機给構團岭體，电建立折良好孔溝通尊管道湿。菜（十勾一）蕉以病沸人安墓全為吃中心弓的健掀保支碌付制纷度庭在中虹央健经康保仅險局戴九十舍二年微全民钉健康徐保險吧醫療恼費用帖支付誉標準丈研修议方案引中，峰其研誉修重勒點是联為配侄合「贪後S伤AR群S台土灣重摇建計血劃油—菜醫療签及公纱共衛孙生改唐造方旧案之范健保竟體系台改造的計劃燃」，夫以期师能加邮強住奉院及充急重羽症醫升療服村務、爱控制饶醫院劳門診止及提哑升門范診醫评療品孩質、魂改革走基層费支付该制度熟及提炊升基屯層照泉護能漂力、终促進剪醫療卷費用灰支付狼標準射合理沟化等疼，是欣做有夫效結可合健稳保給豆付制佩度提枯供病居人安番全之匪誘因持是一访項健腊保局兽長期漫提升币醫療扯服務艘品質忠、增炎進就已醫可忠近性爪、減批少不旨必要既醫療勇資源悄浪費研，持斗續努尽力的醉作為届。是摊故，贡病人肠安全枪的提搭昇可傅以透都過健题保給帮付會拦議中按優先园研修娱項目钟，茲燥就有育助於楼提昇军病人就安全捡之健崖保給段付項殊目彙穷整如泡下：见住院依急重厘症攸讨關病津人安因全之血診察夺項目浴之提冒昇：暖調升膜住院丰診察诉費。引病房烫費合亩理分各拆為拨硬體颂病床丑費及煮軟體业之護范理費购。源醫院感感控堆符合削標準墨者予鉴以住椒院加迹成1型～3伶％。梢達成苏住院时病人拦安全前與醫宫療品土質指疤標者栋加成着1～娃3％托。编合理货調整免支付嫌標準月相對阁值表所。很醫院理門診速攸關包病人舅安全让之診虾察項依目之尾提昇讲：刊提昇枪教學然門診旧給付恒給付武門診杰病人葡之衛县教服嘴務費班增訂蛮完整学門診飘診察料費（惠ID般S）狼達成轧門診渔病人晒安全娘與醫渣療品用質指据標者德加成康1-蹲3心﹪定修訂困醫療天院所楚合理怜門診该量制载度岔擴大冷推動河論質狸計酬解方案拍合理冷調整刊支付弦標準海相對炉值表块（R惰BR踏VS栽）嗓3.狗經由肿門、欧急、击助診您之醫匹療服品務品亡質的您全面坏提昇楚與增素加病棋人安屯全指助標：服有助掏於導鹊向由咱專家歌醫師循進行迫病人串整體虎性評丸估、拖治療撕、向肠病人铅家屬秀詳細馅說明庙病情耐，病犁詳細涛記載辣於病瘦歷，魔加強晨每日徒例行蜘性巡坛房，幼強化渐病床野護理匙照護保、院凭內感服控管律理等猛病人昏安全举的醫缩療服烈務流仍程。竿（十旺二）菌各醫庄事相驾關學幼會之意病人冒安全悔之環早境建蚂構梅各專蜓科醫惯學會歇專科催醫師冒：於射在職辨訓練笛課程胞加強暗病人唉安全蚊教育扬訓練种之學坛分數奸、加构強醫挂事法蜜律教鞠育、禁加強小院內撑感控晃教育蔑，必雄協助毙專科洲醫師疮行醫测範圍满之界豪定與俱審查菌工作袄及研纽議危强險指师標之上臨床鱼指引粗。办各醫脚事團摊體會瓣員：扰加強舟會員纪之病迅人安彩全教犬育課责程、融醫事盈法律幅教育扎課程专、院拨內感也控教班育及勾醫療立標準粉作業黑程序匪、工挪作人祸員之皱病人转安全渐意外热事件饶處理披教育即、病漆人安划全之造防護获設施趟教育裁。么各醫拌事協舍學會松之研样討會勇：協倒助各谜醫療权院所情收集递建置苍醫療史照護障安全名及預声防資由料，任並監臣測其犬病人禾安全喊指標寻之趨条勢。衔與國迈際各尿相關依醫事栋團體午之交栋流：语加強修對歐缩美先泡進國跌家之范醫事偷團體榆對病酱人安尿全議膜題之提交流勤與經痛驗分样享，旧並學唯習相荡關有穿效預殃防措尘施與既計劃缘作為贱。哨（十棚三）碗用藥解安全毁台灣恢目前危用藥赌異常傍的情宇況，驾以某毫區域水醫院泊為例典，每波個月诱發生运用藥陕異常召的次未數大兆都集锻中在降10珠至2缸0次肉，每摄個月栽發生音異常省報告筒的數衡量差颈異並属不大碧。在鸽所有就藥物愚不良宁事件蹲中，壮遺漏恳給藥颜佔2粮8得﹪宜，誤长給藥队物佔者16宗﹪锄，誤蔑給劑咳量佔层12指﹪薯，打锋破針久劑佔颈9旅﹪舟，麻凝醉藥缸品作迁業事拉宜佔药6荡﹪按，誤衬給時麻間佔僵5卫﹪枣，給桌錯病凯人佔秩4数﹪杨，U换D無听標籤喷佔1叉﹪诵，藥及品遺途失佔迈1驻﹪找，誤究給途披徑為查0雅﹪腰，藥挖局無础藥佔举0灿﹪想，其臣他佔君12袖﹪湾，由归異常输事件妹的發终生經订過我榜們可怨發現商，許灵多的彻異常喂事件递都是们因人隆員疏疫失所握造成刃的，标因此窑如何动降低闲人員俩的疏恩失進兔而改革善異剂常事饶件的路發生齿是醫尽院管俗理者质最重滤要的舅目標葬之一去。以棕下依阅據影顿響臨江床醫范療之逝因素腔，以允異常妄事件画的發谦生原穴因做诚區分席，分丑析結脏果我能們得素知影得響異搞常事漫件最拒多的旧是個浙人因汁素有屡57驴﹪巩，其幸次依避序是燥團隊端因素楼有1漆8泥﹪北，無另法分参析有掠12与﹪肾，工室作環唤境因首素有月11值﹪衔，而请個人拣因素装與工咏作因腰素各番有1凉﹪上，總异體環停境和掩機構笋與管刃裡因荷素則冰無。幕對於宋病人萄可能表造成同藥害靠的原换因包讯括藥姿物本则身之悄安全消及療暖效（垃全面钻性）姜、藥栽物製想造的码品質爸（區哭域性秧）、捧藥物款運輸常保存冶的問贫題（旷藥物船個案珍）、费藥物奉之處冷方（请醫師球診斷锡、開出藥）鬼、藥化物之临調劑传（藥僚師之鼠調配弄）、宿病人新或醫柜護人市員之叙用藥恼（個晓人疏双失）由等因闯素。碰藥物羡品質冤與用揉藥安戴全所似牽涉额的層淘面從稳上游路的藥逆物檢就查登除記（证安全骡有效疫的藥夹物才慕能上铸市）遭，到宏中游夏的藥戏物製男造品奶質（发每批饭藥物终合乎须規定女），它以及采最下糊游實温際執喘行醫棉療行足為層徐面的剥正確歪診斷惩、處铃方、顷調劑蛇及使浅用（些正確捐開藥虽、給径藥、密用藥服）。右所以肿必須夸有一承藥品冤管理秘之準蔑則可放依循浮，故爱藥品雄管理具應依删照優核良藥遮品調齐劑作场業規握範（抱GD卵P）前規定穗辦理军，並火列入笛醫療作機構傲督導伙考核狡項目揭，重粱點如壳下：谜非醫烫院採滚購之抹藥品敢，不盆得置乓放於来醫院柱藥櫃约或冰播箱，串以免委為院颜內醫寸事人会員誤夏用。臣私人记用藥厘、廠婚商贈仔品或严試用携品嚴毕禁置弃放醫胆院藥富櫃或脚冰箱贱。撞醫院喝應定惕期檢雪查藥斜品之供有效耽期限枪。哥各種瓜疫苗付均應躁專櫃龟保存趋。谱置放沈疫苗芳冰箱胞不得扔放置始其他众藥品和或食委品。蜻護理蓝人員炭用藥除時，兴應恪视遵三裙讀五标對之袋規定锈。（摇取用刚、準债備、互用藥夸前三耽讀，滚用藥择前再印次核炭對姓缸名、库年齡旋、藥吸名、太用藥纱途徑忠、劑赢量）桶建立弯區域答性與筐全國卧性藥禽品不甚良反钩應監索視及点通報哗體系骗：以湖行政杰院衛促生署居為總臭召集厌單位若，成繁立中吵華民肠國藥刷品不丽良反岁應通虹報中咽心，撤再將虹全台度灣分棚為北徐、中菊、南碑、東刷四大孟藥品茂不良陷反應芦通報监中心红次區姐域，把北區谁以台寄大醫谱院為填主要限聯絡重窗口仗，中伐區則昌為台嗓中榮朗總，映南區寺為長赛庚醫曲院高骨雄分赶院，详東區消則以榜慈濟筐醫院列為代求表。紫各醫培療院替所之警醫藥贸專業棒人員钩或民运眾，涉如遇盘用藥忽安全凯相關爸問題准，皆月可向滚次區晃域中享心通苦報。尖對醫裕院內止各病叫人之箩照顧缝，有凤滿單册位對坐應提抄高警次覺使霉用的呆藥物将均特悲定的凭規範趣管理祝，達乘到用凉藥與盐給藥告的安薪全性铃。缝（十录四）枪醫院死環境涌及硬侮體儀糟器設鲜備安表全膛1.丑以積查極性备降低橡風險程活動糖的查绘檢表东作為卫評估离表準损：许確認阴高風恨險流径程：析有意丛外結故果的辰病歷没史\公從文健獻中崭確認告高風辽險\权具有哲許多乘風險栗流程障的特绪徵\县新流怒程\李提出纱的重皱新設声計换依設菠計畫器出流匆程的术流程洋圖近評估堵計畫诉出流白程的冰流程棵圖僻評估催流程击實際箭的執坦行（弯不同热地點痰\班闪別）毯指出勒在流啄程執凯行時冈哪裡博有或财可能像有變鉴異，唉換言投之，汇有哪誉些失守敗的岔模式努。汗對每森一個察失敗怜模式仰，確竭認可奋能的蠢影響遭為何称？斤評估买這些妖可能次影響昆的嚴配重度术\關嫁鍵性喂（延劳遲治芹療，纷暫時冒失去诚功能卫，病耽人死路亡）厕。鉴對大穷多的脖關鍵跳影響遭，進扣行根困本原携因分光析以尤決定宪為何正變異爪\失眼敗模悬式會鼠導致污該影旋響的克發生嘉。鄙將流糠程或乓潛在挥系統除重新车設計季以減镇少該脂失敗似模式部的風抬險或穿保護滚病人傻免於界該失达敗模盒式的评影響渡。偿對重览新設栽計的抓流程炭進行关失敗育模式的效果届分析笨，特份別注赔意重蠢新設蛇計的晕步驟剑如何笋影響进流程苗中的广其他荒步驟蚂以及展是否蕉將持害續做趟先前另流程阴應該堤做的油有益侄事項纹。忽對重漂新設瞎計的鼠流程研進行结模擬诞測試竟。笋對重铲新設伙計的烫流程烈進行呈前測蜜。某確認疏與測凶量新怕流程华的效爱果。歪推行滚策略践以維备持重戴新設悟計流帆程的世成效臂。援2.烈醫療笨照護绪流程妈的醫舍療管赴理診斷猜決定淘治療栽不讓络錯誤尺發生抹在病案人身昼上椒減輕请錯誤伸的影引響簡化晓應用晋科技胆：執腐行治西療以羊及後段續追教蹤（宜Es携se无nt嚼ia炒ll枯y扰th蛛e虽me缸as迈ur统e-粱as赔se泻ss叔-i液mp肝ro息ve帝c赌yc顶le贺）懂3.矩確認挨高風墓險之疾醫療划服務奋，並尸做好象風險鸽管理阁(1蹈)高装風險蜜流程帖的特助徵辆a.绪變動袖的投塘入，蚊因為国病人骑據高壶度的就變異轨b.挎醫療五行為式複雜群性高贤c.价不一画致性早（I地nc滑on庆si纤st阔en裕cy筐）把d.液緊密国連接阿的流害程（胞Ti鹊gh映t秒Co落up犬li誓ng遣）洗e.闸人為乒介入些（H成um渣an疯I李nt旅er针ve双nt碗io嚷n）作f.练時間戒壓力糕（T疾ig缩ht盒t才im晓e医co堆ns净tr网ai烦nt族）疫g.站階級写文化俘（H鉴ie裁ra纲rc巡hi唤ca句l枯cu湾lt朝ur亭e）违(2商)高嘱危險爬流程龄醫療骄行為粘特性曲高危刑險流候程之佣定義国：愧診斷竹及治进療的讯決定州：疾恳病診浪斷易恨於統怀一，率不因兴對於辫心血毒管堵痕塞症镜有主督觀因驰素而历有不轧同，爷但治爪療方爸法可红能會爸因為阿專業击不同紧而有软主觀肿上的膏差異命，心蔬臟內松科醫走師傾疮向血伤管成匀形術营（P听TC晕A）趁，而乳外科戴醫師哈傾向蝶血管臣吻合闯手術前（C彼AB枕G）洪，跨鲜科際阿聯合雪會，哀及實明證醫现學的但佐證幅可整贯合出角目前刷治療蝇標準条方法抖。蚂病人假評估锁觀察兽：急冠診留氏觀區各、加迅護病罪房、管恢復萍室、疏剛行旁完手部術的绳病人转，評葬估觀棉察更米具高衣危險钢性，坑尤其送對於虑頭部或外傷晕昏迷库，心逝肌缺馋氧、母休克貌等病巨人，醋稍一紧閃失垦就造贤成醫岭療失张誤。撒二、遭醫療钻體系如（一据）醫栏療機积構之仰病人押安全链管理尊醫療正機構龙具有馅高度堪的複粗雜性护與不卧確定坐性，蚊且醫脏療環芦境並扰非百洪分之叮百的赌安全钻，其筐發生消事故损的風再險比暂其他抓行業看高出且許多曲，不损管是蔑任何植程度桨的疏益失，影都可闯能危吗害病灯人的查生命凝或對歼病人你造成罩難以断彌補赔的身辈心傷监害。尺因此克醫療闹人員脑必須励以審士慎的构態度它，遵题照專殿業規础範執已行業养務，火才能慰建構区較低倍風險僻的醫吐療環巴境。照依歐凝美先次進國债家調础查研脚究，句醫療都傷害表事故鞠比例仆，約芦佔住岂院就赌醫病歇例總扭數的脆4-葛16板.6怕％間陷。如堤以此叙數據冲推估黄，台满北市务一年现約贸51忆2祥,返00坊0玉人次帅的健踪保住哑院中婶，其株中約塞有五贤萬次海左右瑞屬於职醫療镇傷害岂事故定，且转從相径關研湿究發菠現，政約有制75介％以拉上的震醫療熄傷害涂事故依來自色醫院脑運作荐系統芬錯誤会或制陶度設干計的所缺失顽，刚25我％是心來自顶醫療抛人員匙疏失柱或訓蠢練不衔足所赵致。拖1.疾建構搅安全饥的醫腊療體你系：至醫療喉機構苗管理软者的捞觀念宇及人涨員的惑訓練胀皆依扶此準暗則來谦努力爸。美滤國醫白療機暗構評道鑑單到位J鸭CA煎HO膊（J贱oi棚nt伏C传om轿mi杨ss喉io估n堤on皱A娇cc剩re粱di糠ta下ti两on唇o泼f痰He送al耀th布ca忍re例O抛rg漫an望iz排at报io覆n）誓已於迎20田03吹年初协提出锁醫療匪機構漏應該辨致力号促進问病人椅安全要的六亮大目困標：末疗病人偶辨識犹之準顷確性幻醫療厕服務律者間罪之有毅效溝志通灾提高脂高危扒險藥哥物之帝用藥扯安全命消除居手術捧病人膛手術疤位置仙及手誓術方咏式錯婶誤的双發生蛮增進锈輸液厅幫浦从之使虫用安尝全本改善错臨床徐警示真系統奋之效懒益偿2.遗醫療职機構宵內設棋置「气病人夜安全技委員嫁會」钻：味醫療守機構亭應即型刻積饺極設哈置「天病人杨安全盈委員屿會」卵，並迷依上偏述J熄CA胃HO泽之六搭大目扯標落窗實醫拔院的祸安全评作業瓜，其搞中包扮含建疤築、岁環境幼、設寇備、框設施廊等硬叉體安并全；哗財務梦、人雪身、荡消防则、災翼害等泽行政丈作業峡安全时；及恰臨床胀醫療我科、拢護理柱部、廊放射竿線科窗、藥搞劑部升、病努理檢蛮驗科风、核愈子醫劈學科配等醫剑療作意業安太全。删目前译在多情數醫鸦療機晕構內汇皆有旨各個勾委員仰會規属範不并同的鸭醫療伤品質孩、作极業安在全等瞧範疇枕。例拾如：删感染娇管制神委員猫會，鲁檢討枣與改演善重槐點在象於院谷內感谎染管婚制監之控。宜各委锤員會士皆定全期開滋會檢过討與帜改善供所負蜂責之掏範疇惭，但怎對於拐跨部乞會或宫全院许性之秀病人辈安全凉事件亲，卻声缺乏极一個浑統整迎的部耍門來桃控管虑，因艘此醫畏療機勾構內商「病誓人安柜全委待員會铅」之常角色淋與功拜能更赚是受颂到期蓄待。冤如此食應落仔實建艇立一导個「泻以病演人安塞全為枕中心朝」的万服務被流程甩，以迹統整五所有格病人混安全烫相關绩議題蛋，確块實作仆到追肺蹤、惹檢討起、改接善；猎並建撞立病挣人安剃全指见標系遇統，纯以完债善「添醫療何疏失托通報乡系統老」作奋業。竿3.袍整合哭醫療拨機構逆內與阁病人毁安全骑相關扶之委傅員會浮：摩各醫巷療機功構之牙「病屋人安绩全委桂員會螺」應灾整合逢與病尊人安尘全相锦關之华委員劫會，芳制定令病人仍安全拼之政菠策方吸針，芦建立膊「病抬人安诞全指紫標系近統」捕，辦融理全鸡院性启病人隔安全彼促進于教育瘦訓練禽，且凯須整介合醫抱療機恐構各壮類通匪報系蜻統，靠進行只日常掘監控瘦，檢垒討醫扭療體眼系內缺與病包人安壶全相杨關之柄缺失滔、異删常案驶件，卡提出盟改善枪措施婚並追娇蹤改坝善結原果。蔽相關尊委員傲會如售下所荐示，瘦各委匙員會劣應定云期監僚控不峰同的过醫療欢作業绪：医醫療丝品質煮審議柴委員夺會：横設置辛重點再為定哈期收话集、萍檢討车全院祸醫療含品質贞相關灾指標浮，及减推動局所有销品質猫相關鼓活動枯等。粗感染零管制捎委員段會：敞設置医重點符為院愉內感菊染管位制政思策之伶制定肥、監时測，很法定霜傳染藏病之之轉歸窄通報子等。休輸血爪作業怜管理旅委員脚會：艰需制费定院秋內「罩安全源輸血确標準冤作業深程序沃」、光「血甜庫標借準作构業程那序」搏及相裹關表甲單之含設計胳，並包定期捞監測晓輸血蚊異常轧事件暖等。乎輻射土防護抖委員具會：去應監航控各其輻射鸡作業醒單位暗輻射签安全房，及怜各項办放射察性物帜質輸质出、滩輸入木申請离單。睬急診史管理裁委員针會：靠設置宏重點童為加宏速病蜻人就把醫流坝程，枯減少窗各科爷會診乌不必晋要之警誤會窝，確甲保病粱人診情治正剑確。悦藥事参委員逝會：呆設置川重點咐為研秆訂院洲內用番藥原老則、腹及新酒藥申横請規波範，录並審供查新呢藥臨锻床試血用計埋劃，稳確保摘用藥椅安全苦。锐病歷共審查宜委員建會：暮設置全重點动為建视立病饿歷紀勺錄控克管制遵度，京及審惹議病景歷書牛寫內贫容等情。熊手術增室管倍理委流員會才：應盼製定刃「手寨術室充管理荣作業邀準則桥」，芒及「芒手術汤室醫庄療資钉源運尚用分谎配原颂則」灭，且治定期辞督導刷、考点核執悬行狀闸況，肠並研岛擬改黑善計日劃等览。霸護理忧品質李管理旋組：境應每搭月監朗測意万外事竭件、堡用藥只疏失燕、檢鸡體及他標本脊疏失皮、備冒血疏摆失及店其他穴突發帮事件锦等。移醫療锯糾紛清委員医會：锐設置广重點上為建凯立「和醫療口糾紛言處理中機制缸」、石制定常「醫放療糾蝴紛處烧理流许程」农，並临鑑定旗醫療幅糾紛策有無雀醫療鼻疏失岗，決茎定醫射療糾荷紛處适理方扭式。芳為了驾使各掌個委防員會伴充分子發揮坊功效愧，需植有完阅善的落員工坏教育绝制度全。而光員工水教育磨訓練纲應始傲於員抗工對酸醫療可機構耍經營刑理念连、願拨景之体了解扶、認贱同，撑進而艘願意蛛遵循件既設中之工饶作指锈引、尸作業策規範兽執行顷工作因，並杀配合秋各項昏監督唱機制蒸，共毕同建材構一答個安积全的拒醫療键體系海。彻(二遭)填病人姨安全登教育尺欲徹黑底改眠善醫尊病關易係，假減少网醫療地糾紛世發生扣，全仆面維捞護病伶人安庆全，莫則醫傻療照近護制荷度之梁改造猛是絕笔對必虽要的市。所监有醫湖療照贼護應依都以锦不傷替害病筝人為岭最前尊提(峡Do证n翅o咐ha您rm宅)，唇藉由惧危機寻管理恼觀念静之灌银輸與忽持續篇性的袖病人术安全裕教育水訓練拉與品片質改末善，时由上辫而下益的全自員參抽與，乡將可撤成功是塑造垄以病朗人安膨全為滑中心织之組洪織文僚化，串預防居任何赚可能辱危及倦病人筐安全醒事件唉之發亚生。李病人随安全梦管理税醫療仁機構克應系狸統性绸了解绍並掌拾控院窜內病宾人安拳全之扎結構趁與機辟制，转跨科偷室部著門分妈析、离應用脉，以男處理挂病人她安全咬相關俱問題债。病祸人安慎全之蚀管理醒應起弊於病隶人安诉全發魔生前工之偵困測與浴防止猎，啟效動於液可能吴危及殖病人榴安全切之任泼何醫落療服港務時锹機與勺發生工時之厘應變蜘，進驾而提秤昇於赏病人臣安全办之檢梦討與稻改進免。其勉中包桑括：口(1责)最全員芝參與脊醫療衬機構易由醫淹務、克護理仅、醫耕技、比行政摧構成穴最重宅要的设四大烫體系雪，病粱人安罗全維普護之敏理念概不僅眉需要商深植盯於各材體系奸之中阴，病皱人安访全之茫維護纵更有胁仰於挺四大胁體系擦間之覆環環点相扣节，因厌此所何有同散仁皆狂須持杆續參乐與病滥人安竭全教片育訓封練，讨以使麻所有室業務虹之執焰行均魄能以件病人贡需求企與安讨全為钢第一拜考量才。损教育化與訓蛮練為环組織忠朝向跑病人为安全像理念露邁進棚的根世本要胁求。奸教育躲訓練艘規劃吊方向捎與長持期目裕標，零在於吹推動速文化武，強创調病衰人安辞全和陵最佳帐化的炒服務转。至醉於短关期目伤標則筛在於尽透過朋課程材的安瓜排，拐針對结每項唉課程筛訂定窗課程南目標炊，強回調訓微練所床要達界成的构成果如，藉悲以落林實病超人安全全於博實務驾之中队。依油病人理安全固之最悄高方堂針，窝進行连系統眨性教恼育規丘劃，会促進挡全方罚位的揪人才杆培育庄。村a.饼教育万—圆灌輸声病人竭安全魂基本愉理念岁及最钱新資贤訊。秘b.努訓練隶—兄學習帝使用锣持續敏改善庸的工耕具和财技術迈。塑c.义將病角人安码全意拍識深美植於暖每位阴從事饺醫療斩照護会人員孕腦海援中。垃d.液依層瓶級、溉專業暖不同寻而改闲變病粗人安扰全執偷行之晓深度萄與廣低度。犁廣義紫而言赤，病貌人安涨全繫妹於醫伍療品淡質之海良窳晃，醫总療品分質之辉維護置與提字昇則蚊有賴施於全况面參煌與、该確實元執行掩與持睡續推喘動。辛其策木略與哄步驟袍，採歼目標碰管理微模式寻，由品高階凑主管五訂定该遠景追與宗展旨，冈分由滑各部率門科坐室推俱展單清位目辉標而界逐步叮完成坦。苏(2溪)屿持續屠改善歉(c拣on里ti漆nu督ou燥s孙qu户al粥it悟y食im葛pr播ov捧em银en陡t)皆病人姻安全冤之工糠作與修推展柔由病亚人安桂全中欢心統加籌執戚行，销平行沫整合陕與病袋人安敌全相援關之劈委會暂，制沫定病谢人安掘全之蛛政策屿方針之，建耗立病悦人安之全指应標監敌測系捞統，给並辦现理全葱院性滥病人矩安全割促進侵之教笼育訓猫練，恒整合缘院內盗各類止通報洒系統用，定渠期檢若討醫抢療體晚系內是與病毅人安叶全相格關之虏缺失物、異从常案胞件，秒提出扯改善没措施扇並追驼蹤改演善結团果。盲(3庭)邻顧客捆導向冤不論民醫療关院所收或是胡臨床要醫師颂等所笑有醫的療照厉護提劫供者砖，於长病人斑之照玩護過哈程中酱都應寺在病针人有捡需求神時，棉隨時帆以各偶類方估式提斤供照傍護，负如：谁門診嚼、電盗話諮童詢、穗網路滚問診户…召等。赶醫療规照護猎體系草應能凳滿足浪絕多婚數人阶的需攀求，植也能城因應伸特殊寄族群倾之不攀同需挽求而竹修正罪。醫表病資悉訊對把等，谋彼此蚀充分米溝通截：醫捎療照狂護決夺策基肠於科投學證旷據，品病人云亦能正充分主了解鼠自身梯病情泡，完药全掌想握所狭有資凭訊，哑並參裁與醫苍療照猫護之渔決策慢，使有病人口所期仓望的杏與實爸際所甲得到衣的醫展療照红護沒限有差蓬距。衡以內蓝部顧勺客(率員工砌)而锋言，由所有切院內煌員工货在病冰人安鸽全之钓全面除品質迫教育纷之下匆，都握應全属面體住認病伸人安逃全之单重要云，並橡以病漫人安竞全為抵己任康，徹洞底檢煎討所冷有流管程與推服務压之有圣效性气、即染時性允、適栗切性昂與安祖全性勾，於俯病人案安全蚊危機姜事件禁發生宏前察蛙覺與生預防刷，於氧發生收時列物為最记高解嘴決要月務並岛動員养所有剂資源挠解決耽，並蔬於發躁生後富徹底招檢討腾並改怜善。凑對於誓外部词顧客喜(病岗人)瞎而言冶，滿岩意度班之評朽量與浓醫療邮糾紛抬之發哗生比数率為升提昇芳病人兰安全崭之衡卫量依娱據。舱機構毒應紀辽錄每肤次醫脱療異罗常事磁件之口發生劫，檢扔討所垂有原废因，寺並定冶期追尾蹤與庄檢討示，回穗饋改淡善成虏果，休提昇浓醫療平院所葱之病范人安注全成呀效，宪以建足構零弯風險蹦的就逝醫環炼境為客最終之目標拒。在映主管渴相關步衛生虚署與浆病人疤安全汁委員观會、抹全國莲衛生旋政策脸會議封之主沙導下渠，台甩灣醫沙療體袄系應抢朝向疲二十递一世根紀健抛康醫遵療照击護體姨系之前六大其目標肚邁進授：湾安全筹－避贝免病杯人在咬善意誓的診座療中课受傷撑，所掩有醫键療行射為在步無害怀的前赚提下麦再要再求療届效。透實證昨－基油於科脊學證阅據治宽療，慢避免普醫療岂資源辈之濫蜓用與炎誤用成。竭以病知人為磁中心撑－提嗓供一浩個能怎尊重雹病人尿偏好兼與需党求的条醫療跑照護滴，並刘以此盾作為毁所有吧臨床解決定美之依筒據。星即時鞠－減顿少提脂供與戴接受迫醫療凝照護狸者之裹等待胞與延伐遲。浇有效甚－避材免無叉謂的辽資源搏與精英力浪驰費。钢平等黄－同堪等對口待所某有病稻人，瑞不因当性別戏或種臣族有述任何煎差別晚。那（三耳）醫障療機俱構病稿人安子全指浮標系堵統之必建構料建構恋病人爬安全已立指遵標系政統之巩執行没方式买如下纳：根病人狠安全法指標宪系統租將從丑「一甩般的防全院涝性病犯人安蹈全指评標」普、「射安全染-急房迫性朴工作钢指標猎」、征「標循竿學毛習」家三個股構面修著手仓1.镇一陷般的伯全院诸性病萍人安踩全指务標（砖Ge害ne要ra杆l而Ri足sk昆-R攻el奥at非ed提P碍er拿fo荒rm理an垄ce验M降ea唱su职re蜘s）眉：在补急性灿療護论方面院有下惜列指馋標以荒供參妨酌，械例如员：二腥十四窄小時毒內或访一定两時間洞內完妻成照莲會手市續之吸百分安比、层延遲丝診斷丽之百央分比遇--惠-等共。在顽長期典療護谱方面嫂有2骑2項滤指標填，例梯如：琴住院咽患者装產生相併發败症之勺百分烟比、鼠住院兰患者崭產生听藥物耍不良眨反應围之百棚分比涝--洲-等掠，其茧他如因居家澡健康影照護日。門捡診醫闷療服堡務之表患者厕因病灰情無警改善版於7控2小悦時內累回診董之百压分比杠、門病診處温方簽站錯誤挥率-包--农等，式皆是例醫院古實際骡上重锯要的堂病人帅安全窗指標匠。艇2.乐安炉全-您急迫屑性工衬作指绳標（子Sa馅fe脾ty付-C高ri腔ti黎ca话l鬼Ta省sk两s）骨：此厕指標品是醫艺療服冈務中擦不可蚀出錯遥且要鼓完成愿的，输如果怖執行声錯誤疾將產丈生很渣大的介災難洁。嫩此指鞭標之决計算态方式端為：扰危險豪程度未x發界生的虫可能起性=的工作扯的急依迫性红在急演性及荷門診掌手術扮方面帮，例伍如：搏在手捷術進闹行前既可以乖確認川病人央其手辽術部祖位之钩百分型比搅…拐等。黑藥物跑使用婚方面乘，例看如：针化學桐治療纪時藥场物外逆滲之呆百分妖比魔…扁等。伯與血夏液相脑關的赞指標算，例竟如：缴輸錯鹊血之杠百分杨比畜…政等。蜂與病祸人的俘權利辟及醫该療倫黎理相访關，皆例如顶：患被者拒象絕接扬受進慈一步些診治肾之百寨分比计…闻等。甜病情夹上的溪評估部，則屿包括哭急性坐、門浩診、娱居家开療護倒3方殃面，暴例如假：緊绝急檢避驗報紫告完符成之勿平均锯時間站…漫等。粘在病塌人上摊的照弹料，集包括萍急診举、急赏性、尾門診月居家低照料伞等方色面，雁例如刮：病吸人第枕一次显靜脈迫注射聪失敗菊率、犯已植肌入的丽人工旧血管挂因阻肠塞而什需在壮手術动之百列分比本…饿等。洒病人重教育剩方面机，例遥如：晨患者澡因前蜘次住挖院未劳接受跟完整闷的教牢育而翠導致笋再度桌入院誓之比等率乞…把等。给在持艳續性赛療護皆方面易，例拢如：彼出院拖患者候已有壶詳細俘的追爸蹤診储療計丘劃之锐百分厘比恒…到等。绸3.蚀標素竿學过習：骗透過盈內部案與外犁部標挡竿學极習，葛進行腊病人大安全扁指標接之評兔量。顶內部岩標竿趟學習职為「幅自我滋趨勢程比較依」；晌外部比標竿灾為機腾構之贷間之降同儕浇比較兽。葡醫療窄機構柜應逐柜步落芬實病侨人安什全系恒統之赤建構刻，進蜂而檢吉討並贵評估石各醫诊療機剩構之削醫療充疏失章等病苍人安森全相避關事灵件，僻建立族臨床骄照護夜指引葵，以颜期改瓣善國也內醫侦療就敲醫環揉境，请使「捎病人赵為中钢心」散之理爷念成粉為未摸來醫穴療照箭護發扔展之匪圭臬拦。闯三、馆社會漏體系畏以病姐人安织全為妻核心覆的醫伞療服国務，贡病人据權益需為出剖發點忙，計股畫以晨病人押角度逢探討蜜病人臭所關背心的用糾紛盗與抱握怨，完醫療