住院病历书写要求及内容

住院病历书写要求及内容】单报告查查疗理录录)录)查录病记。(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资但以。(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(5)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(6)况(包括中等，部管)部(等)经统。(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(8)辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗当。(9)初步诊断是指经医师根据患者入院情况综合分析所作出的诊断如初步诊断为多项时，当次明。(10)书写入院记录的医师签名。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医机构时书写的记录要求及内容基本同入院记录其特点状征)现对诊写。4．患者入院不足24小时出院的，可以书写24者、、医签。5患者人院不足24小时死亡的可以书写24、院入过经过)、诊签。入院记录：×别男：9岁民：汉族姻况已婚

职业部入日期9年2月3日9时0分19年2月3日京人发病节气：前l天主诉：突发斜5。现病史：1999年2月17日0时许在工作时、3g舌下服1g0分后，口角向右喎斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送××医院急诊，当时查P1075mmg率2次/瓣P烟g“0％0l静脉注1d“51次/8；“素”01g2次d”g1／”0g，3次/d午6时许眼球已无偏斜，但心悸、半身不至2月3我、呕吐、抽搐、两目上视、口吐涎沫、意识障碍等。现左侧肢体不能活动，语言欠流利。口角喎斜，头痛沉再如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，安，。2月8。既史19年2但1990年319年5心治体详)时过其伤手输。史烟10年约10支/d)酒(约250)性情急躁。家族史：父因“脑出血”于××××年4岁时去世，。体格检查：T65P6次，R21／P／g。神志清楚，诊查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被动半坐卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄黏稠。舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左；舌质暗，苔中心黄而腻；舌底脉络色紫暗迂曲；脉促。双目欠神；眼球活动自如，无震颤或斜视；瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右喎斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第第5率16次/心缩，及桡率6次/音l2次/中线肋下4c剑下6cm表脾囊及膀胱；双。肾区无压痛、叩击痛。二阴未查，痰稠色黄，大小便未见。四肢关节无红肿、疼痛；双下肢轻度体侧均为0级左刺。专科检查：普外科、骨伤科、肛肠科、手外科、耳鼻喉科等专科需要书写。辅助检查：Hbl0g／；wC7.×10／，N0.75，L5。 （1-2 ××）尿常。 （12 ××医）心电瓣P。初步：中医：风

19--2 ××医）190-2 ××医）痰热动风、瘀阻脑络证痹气虚痰结、心血瘀阻证西医：脑栓塞侧)病二尖瓣狭窄并关闭不全房颤心能Ⅲ级××首次病程记录903；1l：09斜5于19390门收住。于19年2月18日10时0出现左侧半身舌斜喘不症脑栓塞；风湿性心脏病，收治4日日来我院就诊，经门诊以“缺血中风，心痹“脑栓塞，风湿性心脏瓣膜病”收住院治疗。发病以来。口角喎斜，头痛沉重如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神便5解风”。T6．P6R21分P／5g。神志清楚，神疲倦怠。被动半坐卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左喎斜。舌质暗，苔中心黄而腻，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅，口角向右喎斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部湿左率16次，率6次下4、突下6m可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛；未扪及胆囊、脾、肾及膀胱。二阴未查，痰稠色黄，大小便未见。四肢关节无肢不力为0张各关。常Hb120／WBC5109／N705（12 ×医：黄、清，蛋白微量，镜检无异常（1999-02-22 ××医院）肝功能、g、脑脊液：均正常（19--2 ×医瓣P波（12×）辨病断：患者起病急，要表现头晕倒，左侧身不遂，舌发前患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，神疲倦怠，声音低怯，为心络痹阻之“心痹”表现。咳喘痰稠、夜寐不安、食少恶心、大便秘结、苔黄腻等为痰结火郁、热扰心神、肺失清肃、胃气上逆、腑气不通之表现。综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风：气虚痰结、心血瘀阻之心痹。发病时虽头晕倒地、冷汗频出、双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥证鉴别；虽头晕倒、别。西医诊断依据及鉴别诊断：患者起病急，左侧身不遂浅感觉退，鼻沟变浅口舌斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史，符合脑栓塞的表现；心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心音电图示瓣P，心房纤颤心病(心房纤功级者、血。中医诊断1风证)2痹(证)断：1．脑栓塞侧)性膜病瓣级)划：内科护理规，一护理。盐低脂食。吸。完善各入院检，尽早头部CT。热减。法夏10g 茹10g僵蚕10g 生大黄6g参15g 全瓜蒌12g桃仁10g 花5g

茯苓15g 芩10g炒枳实10g 龙0g，藤15(后下)志6g，芎10g（32煎服液20L加入1液250L静脉滴注，1次d。调。 ×192．400患者第2药1所减，T65P6210／5g瘫者治疗1日拟于今日下午部CT。 ×192．510:00 ××录住院医师×××报告病史：患者因突起左侧半身不遂伴胸闷、心悸5天人院，院2现角，下肢微肿，尿少而赤，大便秘结，舌体向左偏斜，舌质暗，苔黄腻，脉促。患者既往有“风湿性关节炎风(证)痹(气、心瘀阻证塞(侧病(能级)，方予温胆汤合通窃活血汤加减，同时给予静滴活血化瘀中药。根据患者的病史和查房结果，××主1发病时虽有头晕倒地、冷汗频出、双手发冷，但神志清楚，又无四肢逆冷，故不能诊为厥证；虽有头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，故与痫证不同。虽然有多年“风湿性关节炎“风湿性心脏病”史，但近年来关节疼痛未发作，故目前不作痹证之用热熄风、活血化瘀等中医治法疗效较优，在此类急症治疗方面，中医拥有优势，因而目前以中药为主已，河机，：“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾，腠暂虽然目前病情暂时貌似平稳，但其宿疾病程日久，新病发病急聚，正虚邪实，治疗时不可掉以轻心。、律完成T、。病应明。 5××按】记写。首次病程记录首先应简要录患者的一般项目(者姓名、别、年龄)、主诉、入院时间(、时径(院点括重要果及断诊划(药)。写好住院记录不容易，写好首次病程记录也不容易，这些都是住院医师的基本功，也是测试住院医师临床医疗基础诊疗水平和临床思维的答卷。因此，书写首次病程记录要求内容充实，重点突。诊疗计划是首次病程记录的重要内容，分两大部分即检查计划和治疗计划。检查项目必须目的明确，为了诊断、鉴别诊断和治疗，应该检查的项目必须进行检查，不能遗漏；不应该检查的项目坚决不做，以免过度检查而增加患者的痛苦和造成卫生资源的浪费。如有明确感染病灶的患者，不做致病菌检查及药敏试验，就凭“经验”用抗生素，就是遗漏检查的典型例子；又如偶发性室性期前收及Holter检查脏MI查则为过断性。病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出，讨论深入，汇集四诊资料，运用对理。记括本：(1化特查稳者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细后(等)。(2检前等。(3。(4改。(5)况(等。(6。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗步。房院4职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师查房应指导下级医师正确采集病史和进行体格检查，纠正下级医师在病史采集和／或体格检查方面的错误，并提出诊断、鉴别诊断、检查和治疗意见。主任医师(任)，传授本学科国内外学术新进展、个人学术特色和学术经验。科主任还要结合查房指导和检查病室的全工作。上级医师查房要主动向下级医师交代病史、体格检查有无补充或修正，诊断和鉴别诊断的分析讨论，以及诊疗处理方面的指示等。住院医师要当场记录，不能靠回忆记录在病程记录中。下级医师对上级医师查房意见有不明确之处，应及时请示，不能含糊不清地记录下来，以免影响对患者的疗。下级医师记述上级医师查房记录要在查完房后24小时内完成。上级医师应在查房后48内完成对查房记录的审阅修改。上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要作实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别字，并在下级医师签字前面签上修改者的姓名。整份病历可以保留3处上级医师修改之处，如果病历中上级医师修改超过3处字应及时重抄或誊清。上级医师认为下级医师记录的病程记录未能反映患者的病情变化，或记述的查房指示与查房时所讲的内容相差甚远时，上级医师应自己亲自书写记录以反映真实情况，纠正错误，和。附：三级医师查房制度1．查房通则：(1)各级医师查房时，要以患者为中心，突出中医、中西医结合的特色与优势。(2)上级医师查房前下级医师做好准工作，如院病历各项有检查报告所需用器。(3)查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。(4)严格执行院内感染管理制度。(5)遵守保护性医疗要求。(6)上级医师查房要认真检查病历书写质量，并督促其及时完成。2．各级医师查房要求：(1)住院医师：①每日查房不少于2检查各种化验及检查报告回报情况，必