检验科运用PDCA 提高门诊生化检验报告时限达标率的应用品管圈QCC成果汇报

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严谨运用PDCA

提高门诊生化检验报告时限达标率新疆维吾尔自治区人民医院临床检验中心仁爱

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严谨急救组急救综合楼新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital科室介绍仁爱

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严谨Ø通过CNAS

151896Ø西北首家通过6

sigma认证Ø国家级HIV确证实验室Ø国家级PCR实验室、Ø自治区级“血液分析”参比实验室Ø自治区级“生化检验”参比实验室新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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严谨改进过程 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目介绍仁爱

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严谨项目名称：运用PDCA提高门诊生化检验报告时限达标率编 号：人员：质管部、医务部临检中心质量改进小组项目启动时间：2018年1月新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目计划甘特图仁爱

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严谨月份周次步骤2018.012018.022018.032018.042018.052018.06负

责

人2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定

计划拟订

现况把握

目标设定

解

析

对策拟订

对策实施与检讨

效果确认

标

准

化

持续改进

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Hospital仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital发现问题仁爱

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严谨门诊病人就诊时间长，窗口处总有病人催问门诊生化检验

报告，影响病人的就诊体验。思考：1.

为什么病人只催问门诊生化报告单？2.

医院考核的检验报告时限已达标，为何还会催问报告单？新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital梳理流程仁爱

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严谨本次PDCA计算的时间段医院考核计算的时间段新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital名词定义仁爱

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严谨检验报告时限：•

又称报告周转时间（turnaround

time，TAT），广义

上指从医生开具医嘱申请检验项目到获得检验报告的全部时间，包括项目申请、标本采集、标本接收、检验、审核、打印等。•

根据《WS/T496-2017临床实验室质量指标》可分为标本前周转时间（TAT1）和实验室内周转时间(TAT2)。•

TAT=TAT1+TAT2,即从标本采集到报告审核的时间TAT目标值：•

根据《三级综合医院评审标准实施细则》、《医学实验室质量和能力认可准则（ISO15189：2016）》，结合医院的实际情况并与临床沟通后制订为：门诊生化检验报告≤2小时。新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital名词定义仁爱

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严谨阈外值：•

超出TAT目标值的标本数衡量指标：目标值：•

阈外值率≤10%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital现况调查仁爱

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严谨Ø

查检时间：2018年1月15日-2018年1月31日Ø

查检地点：门诊3楼临检中心临床基础检验组Ø

查检人员：所有调查员Ø

查检方法：自制调查记录表、实际观察、现场访谈Ø

查检对象：所有门诊生化检验标本，总计：3495例。其中，TAT＞2h的标本数：977例Ø

查检结果：阈外值率：977/3495*100%项目 频次 百分比 累积百分比岗位设置不合理 412 42.2% 42.2%分工不明确 387 39.6% 81.8%仪器分析速率低 87 8.9% 90.7%标本数量多 66 6.7% 97.4%仪器故障 25 2.6% 100%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital预期目标仁爱

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严谨28%10%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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严谨学历个人状态差不善沟通

年资人法标本审核不及时分工不明确专业经验不足培训不到位监督不到位 工作效率低能力不足

培训不到位标本接收不及时知识掌握不全面

管理不全面岗位设置不合理为何门诊生仪器分析耗材存放位置不便 速率低耗材质量欠佳 仪器检测时间耗材使用不便长仪器故障仪器配耗材使用数量受置不足限机、料窗口问询患者多SOP掌责任心工作 握程度不足不够量大标本数 SOP执行记录表量多 格多 不到位SOP摆放位置不合理环化报告时限长新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进计划仁爱

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严谨现象 真因 对策内容 实施地点 负责人 实施时间规范交接班流程临床基础检验组（门诊3楼临检中心）2018.3.1门诊分工不明确细化分工临床基础检验组（门诊3楼临检中心）2018.3.1生化阈外值率高岗位设置不合理仪器分析速率低变更岗位管理责任人强化岗位责任制

岗位操作培训

合理调配资源定期进行设备维护及保养临床基础检验组（门诊3楼临检中心）临床基础检验组（门诊3楼临检中心）临床基础检验组（门诊3楼临检中心）临床基础检验组（门诊3楼临检中心）临床基础检验组（门诊3楼临检中心）2018.3.1

2018.3.1

2018.3.12018.5.102018.3.1提高仪器加样速率临床基础检验组（门诊3楼临检中心）2018.3.15TAT新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施：分工方面Ø规范交接班流程：完善工作日志记录表文档管理员由每月改为每周检查填写情况Ø细化分工：分用采血管：两种仪器分开使用红色、黄色两种采血管减少标本在实验室内的前处理时间新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施：岗位设置方面Ø变更岗位管理责任人：由生化组改为临床基础检验组管理Ø强化岗位责任制：增设专人在窗口接收标本，并及时传送标本，减少标本在实验室内的转运时间。新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施：岗位设置方面Ø岗位操作培训Ø对象：临床基础检验组所有人员Ø时间：2018年3月-4月每周一、周五下午17:00-18:00Ø内容：基础理论、仪器操作、日常维护、质控基础Ø考核：理论考试和操作考试新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施：仪器性能方面Ø

提高仪器的加样速率：优化试剂仓位，组合项目中使用的试剂平衡分布在内外仓，两根加样针可同时加样，提高速率Ø

仪器维护保养：频率：每周、周月、每季度人员：

工作人员、仪器设备管理员、工程师记录：《仪器设备使用及维护保养记录表》Ø

合理调配资源：增加检测设备新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital实施后查检仁爱

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严谨Ø

查检时间：2018年6月1日-2018年6月15日Ø

查检地点：门诊3楼临检中心临床基础检验组Ø

查检人员：所有调查员Ø

查检方法：自制调查记录表、实际观察、现场访谈Ø

查检对象：所有门诊生化检验标本，总计：3106例。其中，TAT＞2h的标本数：457例Ø

查检结果：阈外值率：457/3106*100%=14.7%项目 频次 百分比 累计百分比岗位设置不合理 174 38.1% 38.1%分工不明确 122 26.7% 64.8%仪器分析速率低 77 16.8% 81.6%标本数量多 59 12.9% 94.5%仪器 25 5.5% 100%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital实施后查检（Check）仁爱

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严谨改善前 改善后新疆维吾尔自治区