住院患者静脉血栓栓塞症VTE预防措施

住院患者静脉血栓栓塞症预防措施♦静脉血栓栓塞症概述PART01DVT静脉血栓栓塞症概述III•什么是静脉血栓?长时间不活动,会导致局部的血流速度过于缓慢,在静脉血管中凝成了『血块』。•静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism,VTE):是指血液非正常地在深静脉内凝结，引起管腔部分或完全阻塞。Ill静脉血栓栓塞症概述VTE包括口深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis,DVT):血液在深静脉内异常凝结所致。多发于下肢深静脉，下肢深静脉从上到下分为股总静脉、股浅静脉、股深静脉口肺栓塞(Pulmonarythromboembolism，PTE)，来自静脉系统和右心的血栓阻塞肺动脉及其分支。静脉血栓栓塞症概述IIIDVT与PTE关系密切80-90%的PTE患者存在DVTL21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369-3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908•VTE=DVT+PTE•

DVT与PTE是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现，由于两者在发病机制上存在相互联系，目前已将两者作为统一的疾病。静脉血栓栓塞症概述III0VTE形成的条件：Virchow三联征A咼龄►怀孕和围产期►恶性肿瘤►雌激素治疗►肥胖►吸烟►脱水易栓症►左心室功能不全►制动或瘫痪►中风►静脉功能不全或静脉曲张►肿瘤压迫静脉►外伤或手术►心脏瓣膜疾病或置换►动脉粥样硬化►留置导管静脉血栓栓塞症概述IIIVTE的临床表现0深静脉血栓形成（DeepveinthrombosisfDVT）:特指血液在深静脉腔内的不正常凝结,造成静脉回流障碍。♦周围（远端）型：发生于小腿静脉一危害小，易自溶（发病率高，易忽视）♦中央（近端）型：发生于髂、股静脉一危害大，难自溶♦全肢（混合）型：上述二者均有一危害大，难自溶静脉血栓栓塞症概述IIIVTE的临床表现深静脉血栓(DVT)根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。♦急性期是指发病14天以内；♦亚急性期是指发病15~30天；♦慢性期发病30天以后；早期DVT包括急性期和亚急性期S—血栓Normal志讚静脉血栓栓塞症概述IIIDVT的诊断流程•+排除DVT排除DVT临床中可疑DVT的病人D-二聚体诊断DVT下肢静脉超声诊断DVT+低危病人危病D-二聚体检查下肢静脉超声[排除DVT]诊断DVT||排除DVT]静脉造影静脉血栓栓塞症概述IIIDVT的诊断CT静脉成像(CTV)彩色多普勒超声检査磁共振静脉成像(MRV)血浆D-二聚体测定静脉造影静脉血栓栓塞症概述IIIVTE的临床预后与转归•致命性肺栓塞-在多于4项风险因素的患者中，发生率为1%-5%•3个月死亡率16.7%•35%的PE患者为猝死•临床VTE•使用抗凝药物需要监测，出血风险•复发风险增加•无症状VTE•后续发生不良事件的风险是对照人群的两倍•血栓后综合症PTS•25%的DVT患者会发生血栓后综合症，7%为严重患者•2-5年内可能症状不明显•甚至无症状性DVT患者也会并发•慢性肺动脉高压•4%的患者患有PE♦静脉血栓栓塞症预防措施PART02VTE的防治指南院内筛查极其必要0院内预防肺栓塞的工作基点应该前移,决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查，而应该对于高危病人群体进行广泛筛查-风险评估0—则尽早的发现潜在的、无症状的DVT患者，预防肺栓塞发生＞二则及时对高危患者进行DVT的一级预防——抗凝及物理预防。风险评估预防措施风险评估一评估对象❶所有住院患者包括住院24小时之内、日间病房、观察室等患者。入院时手术患者手术前后病情发生变化或治疗方案调整随时评估（转科（转入）、病情变化、有创操作等）出院时复评:高危患者銘7天。风风险评估--评估时机-3-4-^5风险评估一评估工具风♦评估工具:0Caprini评估表--外科患者进行血栓风险评估［9-11］,0Padua评估表--内科患者进行血栓风险评估［12-13］，0Wells评估表或Geneva评估表--疑似急性PTE患者进行评估［14］。0但根据医院临床评估便捷和应用需求的不同，也可所有住院患者均采用Caprini评估表进行血栓风险评估［15］风险评估工具Caprini2010版量表•最初由美国西北大学学者Caprini等人于1991年研制；•不断更新，至2005年形成了较为成熟的风险评估模型；•2010年形成最新版的Caprini风险评估模型；•被翻译成12国语言，广泛应用Caprini血栓风险因素评估表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：A1每个危险因素1分B每个危险因素2分□年龄40~59岁□年龄60~74岁□计划小手术□大手术（＜60min）*□近期大手术□腹腔镜手术（＞60min）*□肥胖（BMI＞30kg/m2）□关节镜手术（＞60min）*□卧床的内科患者□既往恶性肿瘤□炎症性肠病史□肥胖（BMI＞40kg/m2）□下肢水肿C每个危险因素3分□静脉曲张□年龄≥75岁□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）□大手术持续2~3h*□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）□肥胖（BMI＞50kg/m2）□急性心肌梗死（1个月内）□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史□充血性心力衰竭（1个月内）□血栓家族史□败血症（1个月内）□现患恶性肿瘤或化疗□输血（1个月内）□肝素引起的血小板减少□下肢石膏或肢具固定□未列出的先天或后天血栓形成□中心静脉置管□抗心磷脂抗体阳性□其他高危因素□凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高A2仅针对女性（每项1分）D每个危险因素5分□口服避孕药或激素替代治疗□脑卒中（1个月内）□妊娠期或产后（1个月）□急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）□原因不明的死胎史，□选择性下肢关节置换术复发性自然流产（≥3次）□髋关节、骨盆或下肢骨折由于毒血症或发育受限原因早产□多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3h）*风险评估工具Caprini风险评估分层0Caprini模型内容包含体重指数、手术、创伤、年龄等40多项危险因素评估，每个危险因素赋值1~5分不等。危险因素总分风险等级0分极低危1-2分低危3-4分中危≥5分高危风险评估工具III外科患者出血风险评估v有以下危险因素的患者,可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血腹部手术：-恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白

<13g/dL,行复杂手术（联合手术、分离

难度高或超过一^吻合术）开颅手术既往大出血病史脊柱手术已知、未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术：严重肾功能或肝功能衰竭-败血症，胰痿,定点出血血小板减少症肝切除术：-肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原

发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板

计数氐急性脑卒中脊柱创伤未控制的高血压心脏手术：•使用阿司匹林-术前3天使用氯吡格雷•BMI>25kg/m2,非择期手术,放置5个或以

上的支架，老龄•老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏

体外循环时间较长腰穿,硬膜外或椎管内麻醉前4h~后12h同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药

物游离皮瓣重建手术胸部手术：•全肺切除术或扩张切除术风险评估工具Padua量表由意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心专家Barbar1于2010年在整合了Kucher模型的基础上设计开发。该量表主要用于评估内科住院患者的发生VTE风险程度包含了11个方面的危险因素，如活跃癌症，VTE病史，活动度降低，血栓形成倾向的病情等条目，每个危险因素的评分1~3分，将患者分为高危和低危2组，高危≥4分，低危＜4分。1.BarbarS,etal.JournalofThrombosisandHaemostasis,2010,8(11):2450—2457.风险评估工具Padua评估表风险评估风险评估：其他评估♦临床表现评估:患侧肢体肿胀和疼痛是DVT最常见的临床表现；若患者出现呼吸困难、胸痛、咳嗽和（或）咳血、口唇发绀、烦躁不安等，应警惕急性PTE发生,严重时可导致休克甚至猝死♦影像学评估:彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首选方法，CTA是确诊PTE的首选检查方法和〃金标准”♦检验评估:D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，可用于筛查急性VTE。但在肿瘤、手术、创伤和妊娠等状态下，D-二聚体也会升高，由于D-二聚体敏感性较高，特异性不强，因此不能用于确诊VTE。风险评估1-分析患者的风险因素（血栓/出血)3-判断患者的风险等级2-计算患者的风险评分4-选择VTE预防措施风险评估风Caprini评估量表危险分层Caprini评分风险分层VTE发生率0分极低危VTE发生率＜10%1-2分低危VTE发生率:10%~20%3-4分中危VTE发生率：20%~40%≥5分高危VTE发生率：40%~80%病死率:1%~5%Padua评估量表危险分层Padua评分风险分层备注<4分低危>4分高危VTE预防措施选择根据Caprini评估量表患者的VTE风险分层及出血风险选择合适的VTE预防措施VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施,推荐IPC中危，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐IPC）机械性血栓预防措施,推荐IPC咼危LMWH或低剂量普通肝素,联用机械性血栓预防措施,弹力袜或IPC机械性血栓预防措施,推荐IPC,直至出血降低可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术LMWH或低剂量普通肝素,联用机械性血栓预防措施弹力袜或IPC,且延长低分子肝素出院后的使用时间。因癌症需要接受腹腔-盆腔手术患者,建议给予LMWH延期药物预防（4周）优于限期预防（1B级）高危,低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无条件应用小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施,推荐IPCMichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*IPC:间歇充气压缩泵VTE预防策略♦在无禁忌情况下，所有住院患者均应采取VTE基础预防措施。in最佳的VTE预防方案：VTE发生风险与出血风险有效平衡VTE预防策略Virchow三角血管保护血流加快血液抗凝2021版院内VTE预防措施规范标准__基础预防______________-早期活动-避免脱水-健康教育-其他：改变生活方式、保护血管等k_____________丿机械预防______________•抗血栓袜-间歇充气加压(IPC)装置•足底静脉泵(VFP)•经皮电刺激装置(ENS)k______________)药物预防•凝血酶间接抑制剂•凝血酶直接抑制剂•维生素K拮抗剂•凝血因子Xa直接抑制剂•凝血因子Xa间接抑制剂基础预防:=01健康宣教02保持良好生活方式03保护血管04避免脱水05观察下肢06早期活动基础预防:=01健康宣教♦告知血栓风险分层,讲解血栓相关知识及高危因素,♦指导患者养成科学合理饮食习惯，♦控制体重，保持大便通畅，勿穿过紧衣物等。基础预防:=02保持良好生活方式♦指导患者戒烟、限酒，♦控制血糖及血脂,♦避免久坐等不良生活习惯。基础预防:03保护血管♦规范使用止血带；♦减少和避免下肢静脉穿刺；♦手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤；♦提高静脉穿刺技能，采用留置针；♦使用造影剂者，造影剂注意事项。基础预防:=04避免脱水♦在患者病情允许的情况下,适度补液、多饮水，避免血液浓缩。♦建议患者饮水1500〜2500ml/d基础预防:=05观察下肢♦抬高下肢20〜30。,膝关节屈曲15°,避免膝下垫枕、过度屈髋；___♦观察患者双下肢色泽、有无水肿、压痛，如有及时通知医生。如何判听下肢是否存在血栓？疼痛静脉曲张基础预防:=06早期活动♦卧床患者床上主动和被动活动,包括踝泵运动、下肢抬举运动等，♦鼓励患者早期下床活动；♦指导患者有效深呼吸和咳嗽基础预防:=06早期活动卧床（主动、被动活动）下床早期活动踝泵运动膝关节、髋关节伸屈运动下肢抬举运动被动挤压小腿肌群深呼吸运动被动坐轮椅独立或辅助下坐床沿独立或辅助站立主动坐轮椅局部小范围活动独立行走被动运动一一踝关节屈伸练习被动运动——膝关节伸屈运动方法：一手握持小腿,另一只手握持大腿进行膝关节的屈伸运动,频次：5~15次/组，3组/天。被动运动一挤压小腿肌肉运动0由踝键起自远心端向近心端做腓肠肌、比目鱼肌和股四头肌挤捏按摩运动,每组10-15min,每天3次。0再以揉法按摩双侧足三里穴各1-3mino主动运动--踝泵运动①背伸运动：脚缓慢、但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，向上勾脚，让脚尖朝向自己，保持10秒;②跖屈运动：之后再向下踩让脚尖向下，注意要在最大位置保持10秒左右。③环绕运动：以踝关节为中心，脚趾做360度绕环，顺时针一圈，持续10秒；逆时针1圈，持续10秒，尽量保持动作幅度最大。④频率:背伸、跖屈和环绕运动三个动作为一组，运动时间40秒/组,每次需做10-20组，3-10次/天。踝泵运动要点所有卧床病人都应进行踝泵运动F禁忌症:外踝关节术后或足部有石膏固定者。♦体位：患者取平卧位。♦方法：/双下肢交替进行蹬自行车运动,保持动作缓慢,注意调节呼吸;可以使用辅助用具，如瑜伽球。训练时注意妥善固定引流管。频次：5~15次/组，3组/天。主动运动一髋关节伸屈运动深呼吸运动--呼吸操♦深呼吸：胸腹式联合呼吸♦方法：深吸气时，要缓慢，先使腹部膨胀,然后使胸部膨胀，达到极限后,屏气几秒钟。呼气时，要用力，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。♦练习频率:每日进行2~3次，每次3~5分钟。早期下床活动III在病情许可的情况下,鼓励患者早下床活动，是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。早期下床活动第一步：坐位活动第二步：床旁站立活动第三步：辅助步行活动第四步：独立步行活动机械预防:梯度压力弹力袜GCS动静脉脉冲系统（足底静脉泵）间歇充气加压装置IPC经皮电刺激装置TENS机械预防措施(NeuromuscularElectricalStimulation,NMES)SHOTONOPPO梯度弹力袜（GCS）14eeHg循序藏设计取LowerTii-ighf&rnrnHgi^Ankie18mmHgUpp-&rTTugh8mmHg、Poplll-aalSsnrri啲Sigel模型一一梯度弹力袜压力金标准5个压力梯度:18mmHg脚踝14mmHg小腿8mmHg膝部压力释放10mmHg大腿中部8mmHg大腿上部梯度弹力袜（GCS）0压力:NICE指南推荐踝部14-18mmHg,小腿14~15mmHg;0Sigel证明最大静脉回流的压分布为踝部到大腿中部依次为18,14,10和8mmHg。•在an静腺的压力暮液确保血流在这一关键区域的丄庾格-在股静豚壮的间断防滑带和*个三角緩沖醐帯防止U血帯的作用.屹进血液回流-毡确的袋状后踞确保穿着准碰提供明显的标志礁燥合這•是尖部位可打开，以便观桀应朕即豚博容易拝怙病人状祝压力袜的选择与使用■使用时间术日1+23+45+67+89天数16Wo丽我虾.&GordanEmlddARiton^ApproachtoR'erendm.THROMBOEMBOUSM,AETIOLOGY,NANCESINPREVENTIONANDhttNAGEMENT,Medicalaidle^nl^Publish^Ca[iA.1975压力袜的选择与使用■使用时间弹力袜从什么时候开始穿着？0非手术患者:建议入院之日即进行血栓形成风险评估及穿着弹力袜0手术患者:术前两小时开始穿着•压力袜应当穿着多久？•至少穿着至术后6周间歇充气加压泵（IPC）0梯度连续圆周压力:踝部45mmHg、小腿40mmHg、大腿30mmHg0腓肠肌处施加40mmHg压力时,股静脉最大血流速度接近静息时血流速度250%间歇充气加压泵（IPC）使用时机：-ACCP10指南推荐围手术期采用IPC预防,并未明确推荐具体时机。-NICE指南推荐手术患者从入院即开始使用。-与术后开始使用IPC相比，术前超早期使用IPC在不增加出血风险的情况下，能降低DVT的发生率。足底静脉泵0设定值：脉冲压力为130mmHg,持续1S,两次间隔20S;0注意事项:腿部稍下倾15°,以保证良好的静脉灌注；包裹松紧适宜.对于IPC和足底静脉泵的使用时间《英国国家健康促进研究所指南》推荐:患者从入院开始连续使用,直到术后有完全移动能力时停止.《国内普通外科血栓预防指南》采纳了美国胸科医师协会建议:患者每天使用时间＞18小时；临床中，因设备数量不足、患者经济负担、舒适度问题等，不能满足使用时间＞18小时/天.一项系统评价1报告:每日80min~360min,每日2次或3次，可降低病人DVT发生.肢体肌肉电刺激（NMES）口

NMES是一项应用低频电流通过电极刺激特定肌肉群使其抽搐或收缩，继而达到治疗目的的技术.口电极刺激腓总神经，可同时激活胫骨肌、腓骨长肌和侧腓肠肌肌群共同收缩，使小腿静脉系统产生类似等长收缩的压力.___口

使用1~40mA、1~5Hz范围的电刺激时，股静脉血流量、血流速度和皮肤毛细血管血流均明显增加.未来NMES有望成为医院.家庭与社区预防血栓发生的新方法MM•机械预防禁忌症：⑴充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿⑵下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；⑶间歇充气和梯度压力弹力袜不适用于：•下肢局部情况异常：如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病；下肢严重畸形等。Xa因子抑制剂

.间接Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂药物预防:A肝素类药物普通肝素、低分子肝素维生素K拮抗剂

华法林D抗血小板药物阿司匹林BC抗凝药物皮下注射■■低分子肝素＜成份主要为低分子量肝素钠，系由肝素钠裂解获取的硫酸氨基葡聚糖片段的钠盐。CLEXANE低分子量肝素钠注射液批准文号，国药准字H200304294100IV抗X"因子（WHO単位）舟支MmkSOOOIU,内装5支低分子肝素钠注射液FLUXUM04ml42501UaXa21/1髏盎讖牌嚟血管内注射克赛依诺肝素钠注射液EnoxaparinSodiumInjection抗凝药物皮下注射最新进展注射部位注射方法推注时间是否压迫抗凝药物皮下注射注射部位--非妊娠期成年患者/最佳位置①腹部皮下:上起自左右肋缘下Icm,下至耻骨联合上1cm,左右1Ocm,避开脐周2cm、〃U”型注射；②部位轮换注射：注射点距离＞2cm./温度恒定/皮下脂肪多/注射面积大/毛细血管相对少/药物吸收快抗凝药物皮下注射注射方法一注射前留置气泡技术①针剂型选用1ml注射器，排气后再抽入0.08ml空气,注射时空气弹起到