急诊上消化道出血专家共识2015修订稿解读-Atlas-Losec-修改

目录2015版共识更新的原因12015版共识更新的内容22015版共识的核心内容3PPI的作用4急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。疾病概述常见病因病因分类•

非静脉曲张性出血•静脉曲张性出血•

胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）•胃十二指肠糜烂（8％～15％）•糜烂性食管炎（5％～15％）[1]KhamaysiI,GralnekIM.BestPractResClinGastroenterol,2013,27(5):633-638.概述危险分层非急性上消化道出血低危高危临床治疗药物治疗三腔二囊压迫止血（限于静脉曲张出血）急诊内镜检查和治疗介入治疗外科手术治疗是否紧急评估1.意识状态评估2.气道(A)：气道是否缺乏保护3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置1.气道保护、机械通气2.液体复苏、输血3.经验性联合用药：静脉生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素+广谱抗生素二次评估1.病史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病情严重程度的评估5.是否存在活动性出血的评估三次评估1.出血预后的评估2.多器官功能障碍的诊断评估病情稳定、门诊或住院治疗根据评估结果，调整诊疗方案呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状急性上消化道出血急性上消化道出血急诊诊治流程胃内容物潜血、大便潜血阳性呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出血鉴别。概述——临床表现•出血量>400ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症；•出血量>700ml时上述症状明显，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；•出血量>1000ml时即可产生休克。大量呕血与黑便失血性周围循环衰竭症状发热血象变化氮质血症①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症；③持久和严重的休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症。38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。概述——临床表现一、2015版共识更新的原因急诊工作特点临床实践我国的具体情况国内外最新指南、进展共识更新15%～20%的上消化道出血是危险性的预测指标：•难以纠正的低血压•鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物•心动过速•血红蛋白进行性下降或<80g/L[3]。[3]LuY,LoffroyR,LauJY,etal.BrJSurg,2014,101(1):e34-50.危险性急性上消化道出血24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍二、2015版共识更新的内容•尿素氮<18.2mg/dl•血红蛋白男性>13.0g/dl、女性>12.0g/dl•收缩压≥110mmHg•脉搏<100次/min•不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病•年龄>60岁•休克、体位性低血压•意识障碍加重•急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等低危因素高危因素危险性急性上消化道出血危险分层二次评估急诊临床治疗急诊临床处置三次评估三、2015版共识的核心内容1意识判断2气道评估3呼吸评估4血流动力学状态紧急评估急诊临床处置意识判断

根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断附表1意识状态评分表（Glasgow评分）评分眼睛运动语言肢体运动6--按要求活动肢体5-准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肌体屈曲2刺痛时可睁眼能发音、不成词疼痛刺激肌体强直1不睁眼无语言无运动

气道评估（A）：气道是否通畅不稳定表现：•心率>100/min•收缩压<90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30mmHg）•四肢末梢冷•出现发作性晕厥或其他休克的表现•持续的呕血或便血

呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度

循环（C）：测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间2容量复苏3输血4限制性液体复苏5血容量充足的判定及输血目标紧急处置1血管活性药物的使用急诊临床处置OMI[16]：Oxygen，吸氧Monitoring，监护Intravenous，建立静脉通路

•严重出血——开放两条以上静脉通路•意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管，记录每小时尿量•意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸•意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗[17]ChiuPW,SungJJ.CurrOpinGastroenterol,2010,26(5):425-428•意识障碍•呼吸循环障碍注意[17]概述限制性液体复苏策略结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈值：Hb<7～8g/dl）EGVB患者应用抑酸药物（PPI、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗

5d入院后尽早进行上消化道内镜（12h内）检查治疗失败的高危患者，考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架预防性应用广谱抗生素食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗•生理盐水•平衡液•人工胶体•血液制品容量复苏先晶后胶[18-20][18]BarkunAN,BardouM,KuipersEJ,etal.AnnInternMed,2010,152(2):101-113.[19]急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)[J].2009,48(10):891-894.[20]Non-varicealuppergastrointestinalhaemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl4):iv1-6.复苏液的选择合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体输血指征•不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20]•每输600

ml库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10

ml•对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液[21]注意事项

输血•收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降>30mmHg•血红蛋白<70g/L•血细胞比容<25％•心率>120/min[21]HearnshawSA,LoganRF,PalmerKR,etal.AlimentPharmacolTher,2010,32(2):215-224.门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者急性大量出血患者•血容量的恢复要谨慎，避免过度输血或输液[21,23]•避免仅用生理盐水扩容，必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等[24-25]•防止输液量过多，以免引起急性肺水肿•尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量[26-27][22]DworzynskiK,PollitV,KelseyA,etal.BMJ,2012,344:e3412.[23]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Hepatology,2007,46(3):922-938.[24]肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中华肝脏病杂志,2008,16(8):564-570.[25]食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(6):524-526.[26]AlkhatibAA,ElkhatibFA.DigDisSci,2010,55(10):3007-3009.[27]AlkhatibAA,etal.JAmGeriatrSoc,2010,58(1):182-185.限制性液体复苏高龄、伴心肺肾疾病患者•收缩压90～120mmHg•脉搏<100/min•尿量>40ml/h•血Na+<140mmol/L•意识清楚或好转•无明显脱水貌

注意大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/L，血细胞比容25％～30％为宜，不可过度，以免诱发再出血血容量充足的判定及输血目标血乳酸恢复正常良好的复苏终点指标

血管活性药物的使用在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺），以改善重要脏器的血液灌注2病史3全面查体4实验室和影像学检查5病情严重程度评估1是否存在活动性出血评估二次评估既往消化道疾病以及消化道出血病史此次发病时的消化道症状出血的特点既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物对消化系统有影响药物的使用，如NSAID抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等生活习惯并发症其他相关病史等病史全面查体血细胞分析肝功能肾功能和电解质凝血功能血型心电图胸片腹部超声实验室与影像学检查病情严重程度评估附表2.上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降胃管抽出物有较多新鲜血是否存在活动性出血评估3基础治疗4药物治疗5三腔二囊管压迫止血6急诊内镜检查和治疗2介入治疗急诊临床治疗71诊治特点外科手术治疗体温脉搏呼吸血压瞳孔诊治特点首选治疗手段

病情危重

高度怀疑静脉曲张性出血

药物治疗经验性联合用药[18,23,29]静脉生长抑素+质子泵抑制剂+血管升压素+抗生素[24,31-32]特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详静脉生长抑素+质子泵抑制剂[17,30][29]SeoYS,KimYH,AhnSH,etal.JKoreanMedSci,2008,23(4):635-643.[30]LeontiadisGI,HowdenCW.GastroenterolClinNorthAm,2009,38(2):199-213.[31]AdlerDG,LeightonJA,DavilaRE,etal.GastrointestEndosc,2004,60(4):497-504.[32]中华外科学会门静脉高压症学组.外科理论与实践，2009，14（1）：79-81.基础治疗抑酸药物1止凝血治疗2生长抑素及其类似物3抗菌药物4血管升压素及其类似物5药物治疗•提高胃内pH值：pH>4每天达到8小时以上

pH>6每天达到20小时以上•促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成•避免血凝块过早溶解

抑酸药物•明确病因前，推荐静脉质子泵抑制剂（PPI）进行经验性治疗[33-36]•临床常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）进行抑酸治疗[33]CappellMS.NatRevGastroenterolHepatol，2010，7（4）：214-229.[34]SreedharanA，MartinJ，LeontiadisGI，etal.CochraneDatabaseSystRev，2010，7：5415.[35]YachimskiPS，FarrellEA，HuntDP，etal.ArchInternMed，2010，170（9）：779-783.[36]AndriulliA，AnneseV，CarusoN，etal.AmJGastroenterol，2005，100（1）：207-219.止血和预防再出血相关推荐

止凝血治疗避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗输注凝血因子，同时可选用质子泵抑制剂①

输注新鲜冰冻血浆②

首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原③血栓弹力图监测引导下的成分输血血小板缺乏患者血友病患者凝血功能障碍患者

生长抑素及其类似物•减少内脏血流•降低门静脉压力•抑制胃酸和胃蛋白酶分泌•抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌[46]MoitinhoE，PlanasR，BanaresR，etal.JHepatol，2001，35（6）：712-718.[47]YangJF，WuXJ，LiJG，etal.EurJGastroenterolHepatol，2005，17（1）：53-57.肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物[46-47]•降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生[48-49]•有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率[33]•首剂量250μg快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250μg/h静脉泵入（或滴注），疗程5d•高危患者（Child-PughB、C级或红色征阳性等）：高剂量（500μg/h）持续静脉泵入（滴注）[46,49]•难以控制的出血，根据病情重复250μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次

生长抑素及其类似物[48]GøtzschePC,HrobjartssonA.CochraneDatabaseSystRev,2008,(3):CD000193.[49]VillanuevaC,OrtizJ,MiñanaJ,etal.Gastroenterology,2001,121(1):110-117.优势用法

抗菌药物

有助于止血减少早期再出血及感染，提高存活率[24-25,51]预防肠道菌群失调[51]BernardB，GrangeJD，KhacEN，et

al.Hepatology，1999，29（6）：1655-1661.特利加压素•有效降低肝静脉压力梯度•减少门静脉血流量•对全身血流动力学影响较小•用法：推荐起始剂量2mg/4h，出血停止后1mg/次，2次/d[24-25]垂体后叶素•用法同血管升压素血管升压素•明显控制静脉曲张出血，但不能降低病死率，且心血管不良反应较多[36-44,51]

•加用硝酸酯类药改善安全性及有效性

血管升压素及其类似物01可有效控制出血，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件02根据病情8～24h放气1次，拔管时机应在血止后24h[52-54][52]PascjualeMD，CerraFB.CritCareClin，1992，8（4）：743-753.[53]MinochaA，RichardsRJ.JClinGastroenterol，1992，14（1）：36-38.[54]FeneyrouB，HananaJ，DauresJP，etal.AmJSurg，1988，155（3）：509-511.三腔二囊管压迫止血药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式[33-34，57-58]•在出血24h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查•对于有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查•对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h内行急诊内镜检查•随机试验显示，早期内镜（2～6h）与延迟内镜（24～48h）检查比较并没有改善临床预后•英国一项大的前瞻性研究表明，12h内行胃镜检查不影响死亡率或者手术的必要性，且与24h后行胃镜检查比较，可减少住院日[57]HearnshawSA,LoganRF,LoweD,etal.Gut,2010,59(8):1022-1029.[58]EndoM,HiguchiM,ChibaT,etal.DigEndosc,2010,22(Suppl1):31-34.治疗时机证据急诊内镜检查和治疗适用于：出血保守治疗效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血[60-61]特点：短期内明显降低门静脉压，创伤小，成功率高，降低门静脉压力效果可靠，可控制分流道直径，能同时行断流术，并发症少急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗[60]D,AmicoG,LucaA.JHepatol,2008,48(3):387-390.[61]LoperaJE.Card-iovascInterventRadiol,2008,31(2):431-434.选择性血管造影及栓塞（TAE）经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）介入治疗仍有约20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内再出血外科分流手术降低再出血率，但增加肝性脑病风险肝移植是可考虑的理想选择[62][62]ClarkeMG,BuntingD,SmartNJ,etal.IntJSurg,2010,8(5):377-380.外科手术治疗12再出血和死亡风险评估3器官功能障碍评估转诊专科病房治疗原发病或随访三次评估

.再出血和死亡风险评估A.收缩压＞100mmHg，心率＜100/min；B.

收缩压＞100mmHg，

心率＞100/min；C.

收缩压＜100mmHg，心率100＞/min

高危：≥5分；中危：3～4分；低危：0～2分附表3.Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄（岁）<6060～79≥80-休克状况无休克心动过速低血压-伴发疾病无-心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病-内镜下出血征象无或有黑斑-上消化道液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血-.附表4.Blatchford评分系统项目检测结果评分收缩压（mmHg）100～109190～992<903血尿素氮（mmol/L）6.5～7.928.0～9.9310.0～24.94≥25.06血红蛋白（g/L）

男性120～1291100～1193<1006女性100～1191<1006其他表现脉搏≥100/min1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2评分≥6分为中高危，<6分为低危在预测对治疗需求或死亡风险方面，优于Rockall评分无内镜检查，且敏感性高适合急诊诊疗中的早期应用再出血和死亡风险评估.附表5.Child-Pugh评分系统(肝硬化肝功能损害严重程度)项目分数123肝性脑病（级）无1～2级3～4级腹水无轻度～中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（μmol/L）<3434～51>51白蛋白（g/L）>3528～35<28凝血酶原时间延长（s）<44～6>6或国际标准化比值（INR）<1.71.7～2.3>2.3预后较好:≤3分；死亡率高≥8分评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段预测预后价值不同治疗手段的基本参照标准再出血和死亡风险评估123457心血管系统SP<100mmHg平均动脉压<70mmHg发生休克、室性心动过速或室性纤颤等符合以上3项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死中枢神经系统意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤14分具备上述两项中的一项即可诊断肾脏系统SCr

>123.76μmol/L尿量<500ml/24h具备上述两项中的一项即可诊断肝脏系统TBiL>20.5μmol/LALB<28g/L具备上述两项中的一项即可诊断胃肠道系统肠鸣音减弱或消失胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血腹内压（膀胱内压）≥11cmH2O具备上述三项中的一项即可诊断123567凝血系统PLT<100×109/LCT、APTT、PT延长或缩短，3P试验阳性具备上述两项中的一项即可诊断呼吸系统PaO2/FiO2<300mmHg6器官功能障碍评估[33]CappellMS.Therapeuticendoscopyforacuteuppergastrointestinalbleeding[J].NatRevGastroenterolHepatol，2010，7（4）：214-229.[34]SreedharanA，MartinJ，LeontiadisGI，etal.Protonpumpinhibitortreatmentinitiatedpriortoendoscopicdiagnosisinuppergastrointestinalbleeding[J].CochraneDatabaseSystRev，2010，7：5415.[35]YachimskiPS，FarrellEA，HuntDP，etal.Protonpumpinhibitorsforprophylaxisofnosocomialuppergastrointestinaltractbleeding：effectofstandardizedguidelinesonprescribingpractice[J].ArchInternMed，2010，170（9）：779-783.[36]AndriulliA，AnneseV，CarusoN，etal.Proton-pumpinhibitorsandoutcomeofendoscopichemostasisinbleedingpepticulcers：aseriesofmeta-analyses[J].AmJGastroenterol，2005，100（1）：207-219.在明确病因前，推荐静脉使用质子泵抑制剂（PPI）进行经验性治疗[33-36]。临床常用质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）抑制胃酸分泌，提高胃内pH值。常规剂量：40mg静脉滴注，每12小时一次四、PPI的作用PPI止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效抑酸治疗使胃内pH>6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施[37]。止血高度依赖胃内pH水平升高胃内pH水平降低胃蛋白酶活性4-6抑制纤维蛋白血栓溶解4-6增加血小板凝集率4-7稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效1有效止血、预防再出血、愈合溃疡6止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血1-41.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。