甲肝暴发演练

甲肝暴发演练第一页，共八十一页，编辑于2023年，星期一第一部分

2006年5月25日，四川省A县疾病预防控制中心通过突发公共卫生事件报告系统网络直报该县双风镇发生甲肝疫情，共10名病例，年龄5-15岁，5名镇初中学生，4名镇中心小学生，1名村属小学学生。患者主要临床症状和体征包括皮肤黄染、巩膜黄染、发热、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹痛、尿黄等，其中9例患者ALT增高（最高1022.99u/L，正常值40以下）。病例最早发病日期为5月15日。该县去年共有51例甲肝病例，双风镇2例。第二页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题一：

这是一次暴发吗？在报告病例增多时，除了暴发引起的病例之外，还有什么情况可以使报告病例增加？

第三页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案一：暴发是描述疾病流行强度的一个指标，疾病流行强度是指某种疾病在某地区一定时期内，某人群中发病数量的变化及其病例间的联系强度，常用散发、暴发和流行来表示。暴发是指在一个局部地区或者集体单位内，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等爆发。暴发通常超过既往平均水平。流行：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时。有时候迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲。如果发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行，如流感、霍乱的世界大流行。散发：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生，这样的发病强度叫做散发。应参照前三年水平而定，未明显超过既往的一般水平，适用于范围较大地区。第四页，共八十一页，编辑于2023年，星期一（一）真实的增加：

1、病原变异（毒株变异或抗原变异导致与疫苗类型不符）；

2、宿主变化，包括：

―易感人口的增加（如游人、难民、流动人口、移民、出生人口、疫苗覆盖率低等）

―个人易感性增加（低抵抗力、疫苗免疫失败包括免疫无应答和免疫衰减）

―暴露机会增加或病原宿主间的相互联系增加等（暴发的共同暴露、人的行为改变）参考答案一：第五页，共八十一页，编辑于2023年，星期一（二）人为原因：1、报告程序（方式）的改变（更加容易的监测方式，使用主动监测而不是被动监测）；2、病例定义的改变（如AIDS）；3、医生和工众对疾病的认识增加；4、诊断水平的提高；5、新的医疗人员或医疗机构的增加，更多的病人，更多的诊断，报告的可靠性更好；

6、发生临床表现类似的疾病的暴发，错误的诊断为该监测的疾病；7、重复报告等。参考答案一：第六页，共八十一页，编辑于2023年，星期一我们通常需要排除这些变化引起的病例增多，然后确认是暴发引起的。因此，若没有基线资料和不清楚监测系统最近是否发生改变时，不能确定是否为暴发。基线或预期值可以通过去年报告的病例数来估计，或者通过过去几年同期平均病例数来估计。教师提示：（该县去年甲肝病例51例，双风镇只有2例。以前每年也只保持在几例左右。）参考答案一：第七页，共八十一页，编辑于2023年，星期一

A县疾控中心于25日晚向市疾控中心报告了疫情，市卫生局和市疾控中心当晚派出人员赶赴A县现场调查核实疫情，并提出处理意见，现场指导和进行疫情的进一步调查处理工作。从25日报告疫情后，该镇每日均有新病例报告，至5月30日，已达56例，病例主要集中在双风镇中心场镇的三所学校中（镇中心小学、镇初中和镇高中）。A县双风镇曾于4月22-23日在自愿的原则下为2-18岁的儿童接种过甲肝疫苗，因此当地百姓认为是接种甲肝疫苗引起的疾病暴发，群众情绪激动。因此，5月30日，省CDC人员和二名CFETP学员前往A县参加调查，省市县组成联合调查组。5月30日，三所学校的未患病的学生应急接种了丙种球蛋白。第八页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题二：

暴发调查的步骤有些？

第九页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案二：1、明确可使用的调查队伍和资源/现场工作准备（行政、差旅、联系、制定调查负责人等）2、确立流行的存在。3、核实诊断。4、确定病例定义5、系统地收集病例，并列出一览表。6、进行描述流行病学。7、建立假设。8、验证假设。9、如果必要，重新形成/提炼假设和进行另外的研究。10、实施控制和预防措施（尽可能早）11、交流信息和调查发现：-为领导概述调查结果，-准备书面报告。12、继续监测以便监控趋势和评价预防控制措施。

第十页，共八十一页，编辑于2023年，星期一第二部分A县位于四川省东部，幅员面积1107平方公里，辖38个乡镇，65万人口。双风镇距A县城17公里，面积31平方公里，18个行政村，总人口2.6万人（图1）。双风镇中心场镇（覆盖3个行政村）面积2.2平方公里，常住人口1.3万人（图2）。图1双风镇在A县的位置图2双风镇中心场镇的位置第十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期一该场镇是周围乡镇中较大的场镇，一条南北走向的商业街道贯穿整个场镇。场镇上有学校3所（双风中心小学、双风镇初级中学和双风中学）和幼儿园1所。均位于场镇主要商业街道两边，中心小学在街道中间位置，初中和高中位于街道的南端（图3）。图3双风镇中心场镇的布局图第十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题三：

怎样制定定义病例？（病例定义的组成部分、不同程度的病例定义及其作用），请写出本次调查病例定义。第十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案三：下一步是进行病例定义。病例定义的组成部分：时间、地点、人物、诊断标准（临床+实验室）。应强调最初的病例定义应放宽标准，定义是动态变化的，当获得更多的信息时可将病例定义做的更加完善。宽泛的和精确的病例定义会有不同的结果。越严密的定义，特异性高，发现的病例越少；越宽松的定义，敏感性高，纳入更多其它疾病的病例。没有正确的答案，不同定义用于不同的调查。第十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案三：本次研究到达现场时已经根据病例的血液HAV-IgM检测结果确定为甲肝。为搜索病例，制定了临床病例定义，根据实验室结果同时制定了确诊定义。内容如下：出现时间：2006年4月1日以来（首例病例前推1个最长潜伏期）地点：A县双风镇人物：没有理由限制任何年龄/性别/职业等临床诊断病例：2006年4月1日以来居住或者来过双风镇的居民同时满足以下二个条件者：1、出现无其他原因可解释的以下症状之一者：乏力、纳差、厌油、腹胀、肝区痛或巩膜黄染、皮肤黄染、尿黄；2、肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）2倍以上升高。确诊病例：2006年4月1日以来居住或者来过双风镇的居民同时满足下列三个条件者：1．出现无其他原因可解释的以下症状之一者：乏力、纳差、厌油、腹胀、肝区痛或巩膜黄染、皮肤黄染、尿黄；2．肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）2倍以上升高；3．甲肝IgM(+)；第十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题四：

你怎样去发现病例？第十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案四：两种方式:主动搜索与被动报告；途径:医院、学校、社区、病人、媒体等1、访问医生、医院、急诊室、门诊部、实验室，查阅医疗记录；2、访问报告的病例，询问他们是否知道在朋友或家人中有类似的病例；3、在学校开展主动搜索，并建立晨检制度；4、社区中村医也可在社区巡回时主动搜索，发现患病儿童；5、在一些地方，媒体、群众可以帮助报告病例第十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期一病例个案调查调查的第一步是访谈所有的已确诊的甲肝病人。所有的访问由调查员使用标准问卷到医院中完成的，确诊的甲肝病例都在镇医院或县医院中隔离治疗，至6月4日共报告了91例确诊病例，全部进行了访谈，并录入数据库。第十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题五：

病例访谈的内容应包括哪些？第十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案五：问题包括病例的1、识别信息、人口学特征；2、临床症状和实验室检测结果（发病日期、症状体征、病程、治疗效果、转归、实验室结果）；3、流行病学情况：疫苗接种情况、类似病人的暴露史、外出史、接受血液制品的暴露史、水、食物、聚会情况、家庭成员患病情况；4、调查员信息。第二十页，共八十一页，编辑于2023年，星期一病例资料收集完成后，对本

次疫情开始进行流行病学描述。第二十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题六：

流行病学描述通常从哪几方面进行描述？

第二十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案六：三间分布（时间、地点、人物特征）第二十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题七：对于点源暴发，如何判断（计算）可能的暴露时间？

第二十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案七：由流行高峰（通常病例少时用中位数，病例多时用峰值）向回倒推一个平均潜伏期；在曲线上升开始时（首例病例）向回倒推一个最短潜伏期；在流行曲线结束时（末例病例）向回倒推一个最长潜伏期。本次暴发中，从5月15日首例病人回推最小潜伏期15天，估计暴露时间为4月30日，流行高峰为5月27日，回推一个平均潜伏期30天，可能暴露日期为4月27日。因为疫情后期已经采取了干预措施，不再是自然疾病状态下发生的，所以最后一例不考虑。从流行曲线上看可能暴露日期在4月末一周内。第二十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题八：根据表1，表2、表3、表4和表5，如何描述暴发的人群特征？第二十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案八：

通过年龄、性别和职业分布，年级、班级

表格答案见下表1-表5，结合年龄分布图，总结人群特征如下：年龄：以学生年龄为主，最小4岁，最大30岁，6-15岁占全部病例的91%。职业：2个幼儿园儿童，2名老师，1名服装商，86学生，说明以学生为主。性别：男女都有发病，这里应该计算学生年龄组分性别的罹患率，但是总体上看各校男女生都有，中心小学男女生罹患率差别不大。第二十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期一第二十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期一第二十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期一第三十页，共八十一页，编辑于2023年，星期一第三十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期一将病例的地区进行分类，见表6，并利用已有的地图（图2和图3），使用数字和散点图分别描述了病例的地区分布特征（见图4和图5）。图4双凤镇病例分布图5中心场镇的病例分布第三十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期一在完成三间分布描述后，开始利用这些资料进行分析。

第三十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题九：

甲肝暴发通常由什么原因引起的？第三十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案九水源和食物污染（可呈暴发）、与患者接触传播（多呈散发或流行）（人与人接触传播类型请见幻灯片，2005年新疆甲肝暴发）第三十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题十：

根据三间分布，与患者接触传播造成的暴发可能吗？第三十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案十：不太可能；流行病学曲线不像，但也不排除个别病例是由于人传人导致。也可以看一下家庭中其他病例与首发病例的发病间隔（我们调查中共有5个家庭中同时有两名病例，发病时间很接近，只差几天，都在一个潜伏期内，故不是自家病例传播的）第三十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期一调查组又了解了场镇的供水情况。双风镇绝大多数居民和单位的生活饮用水由双风镇水厂提供，在供销社附近的34户居民用水由一私人水厂供水，场镇上还有少部分居民使用自家的井水。双风镇中心小学、镇初中、镇中学和幼儿园等学校均由镇水厂供水，无二次供水设施。中心小学的学生上学通常从家中带水喝。镇中学和双风中学都有烧热水的锅炉房，学生可以烧开水喝。在双风中学约一半以上班级中还备有饮水机，饮用水为订购矿泉水或从学校附近的井中打水后在引水机中烧开喝，没有饮水机的班级使用学校锅炉房烧开水喝，偶尔从教师办公室饮水机中接水喝。第三十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题11：根据水源使用情况，你认为可能是水源污染造成的暴发吗？理由？第三十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案11：如果是镇供水厂水源污染，那么由供水系统覆盖的整个人群中应该各个年龄组均有病例发生，而在本次疫情中病例主要集中在学校学生，6-15岁年龄组的儿童，成人和学龄前儿童病例极少。另外，管道局部泄漏可以引起局部发病，但是三所学校同时都有，那么管道同时泄漏的可能性不大。第四十页，共八十一页，编辑于2023年，星期一关于疫苗的调查为了解疫苗在本次疫情中的作用，调查组详细了解了当地甲肝疫苗的接种情况。A县于2006年4月份在全县18岁以下人群中实施自愿接种、定点接种，共完成约4万人份疫苗接种，其中4月23-24日在双风镇中心卫生院接种门诊接种疫苗2805人份，双风中心小学共接种856人份，接种率为56.5%(853/1510)、镇初中共接种685人份,接种率为55.3%(685/1238)、镇中学共接种621人份，其中教师接种100余份（没有发病者），学生接种率为38.5%(521/1354)，其他人群共接种643人份。该镇所接种的甲肝疫苗生产厂家为长春长生生物科技股份有限公司，有合格的资质文件。疫苗批号：20050536—53，20050536—48，20050537—23，20050537—27。有效期至2006年11月。同一批疫苗4月23日前还在其它乡镇也接种过。病例中有58%在4月23-24日曾接种过疫苗，42%未接种疫苗。在三所学校中，接种疫苗学生的罹患率与未接种疫苗学生的罹患率无统计学差异。第四十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题12：

你认为疫情可能是由疫苗引起来的吗？为什么？第四十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案12：考虑到以下几方面因素，调查组暂不考虑该次疫情由疫苗导致：

1.在4月23和24日前后的时间中，A县其他乡镇也接种了该批次的甲肝疫苗，如果是由疫苗引起甲肝爆发，那么疫情就应该在所有接种过这种甲肝疫苗的地区发生，而本次疫情中与双风镇接种同批甲肝疫苗的其他乡镇未出现类似病例，只在双风镇出现甲肝疫情。

2.使用接种疫苗的罹患率和未接种疫苗的罹患率比较，未见统计学差异

3.在病例中，有近一半的病例是未接种疫苗的儿童，而且发病时间与接种疫苗者相近，所以如果是接种疫苗导致的甲肝，这些没接种甲肝疫苗的儿童不应该发病。

4.减毒甲肝活疫苗引起的反应通常是接种部位的轻度红肿，疼痛，出现快、持续时间短，而且目前尚未见到有关于接种甲肝疫苗后引起群体甲肝暴发的报道。另外，如果是甲肝疫苗的病毒引起，那么潜伏期与甲肝病毒潜伏期不一致，4月23日接种，首例病例应该在5月7日，高峰在5月23日，而且是点源暴露，与实际情况不符。

第四十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题13：

58%的儿童为什么接种疫苗后仍然发病了呢？第四十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案13：甲肝疫苗通常需要在接种1-2周内才能产生保护性抗体，因此，这部分接种过疫苗的儿童生病可能是由于在刚刚接种疫苗后不久就感染了甲肝病毒，而这时接种的甲肝疫苗还没有形成足够量的保护性抗体，因此未能完全阻断疾病的发生。另外一种原因可能就是疫苗保护率低或者没有保护作用，我们需要在病例对照中确认。第四十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题14：

食源性传播可能吗？理由？

第四十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案14：可能。因为一方面无法排出，另一方面由于病例是以学生为主，外面人群少，所以学校内或学校外食用某种食物的可能性存在。第四十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期一:问题15：为了解学校食堂到底有没有问题，还应作何调查呢？第四十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案15：了解食堂的卫生状况，厨师健康状况，在校吃饭和不在校吃饭的罹患率比较。

第四十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期一从4月底以来，三所学校均没有校间或校内的共同聚餐史，也未举行过大型的集体活动。卫生条件尚可，三所学校的厨师均有健康体检证。通过老师统计在校吃饭的学生和不在校吃饭的学生，计算出两组学生的罹患率如下：第五十页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题16：根据学校食堂的调查结果，能说明什么？第五十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案16：发病与学校食堂无关，在学校吃有保护性，因为在初中和高中在学校吃饭的需要住校，到外面的机会少，可能买零食的机会就少。小学生有限的钱在学校买饭吃，到外面买零食的钱相对少。第五十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期一在访谈病例时，了解到学生们在放学回家的路上经过街上的小店，经常买零食吃。中心小学就位于街道的中间位置，出门后可以接触到很多小店铺。另外，有几个特殊病例提供了一些重要的信息：两个病例是住在中心场镇外的村庄的村属小学的儿童，曾在可疑暴露期间来过中心场镇赶集一次，在赶集期间曾在街上购买并食用一些小食品，包括麻辣食品和刨冰；另外一个是个体服装店主，她反映在那段期间中心小学的女生买刨冰后到她店中，曾分给她一口吃，平时她从未在街道上买零食吃。而这种刨冰食品在学校的小卖店中是没有的，只在场镇的商业街道上可以买到。第五十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题17：在初步排除了水源、人传人造成的传播、以及学校食堂和疫苗的危险性后，你的假设是什么？为什么？第五十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案17：在可疑暴露期间食用过学校外面店铺销售的小食品类，而刨冰高度可疑。理由如下：1、从病例人群的活动特点看，他们通常有自主活动，喜欢食用小食品，小学生食用小食品的人数和种类更多；2、从地理位置看，三所学校都位于双风镇中心场镇上，街上销售小食品的摊点很多，而且中心小学位于场镇街道的中心，小学生放学后接触小食品的机会最多，其次是初中，街道最远端是高中，这种学校地理位置上的分布和不同年龄段学生购买小食品的特点（小学生最喜欢购买小食品，初中生次之，高中生购买的较少）；3、幼儿园儿童通常由家长接送，家长很少为他们购买街上的小食品，成人也不会购买，与不同人群的罹患率相一致；4、还有非常重要的一点，就是在病例访谈时，有个别病例（比如在周围村小学上学，但是在可能暴露期间只来过双风中心场镇一次，停留期间只吃过有限的几种食品；那名服装个体商，从未在街上买零食吃，只是有一次学生吃刨冰时分享给她吃了一次），这种情况提示这几种小食品可能具有危险。第五十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期一第三部分验证假设

为了验证我们的假设，开展了一项病例对照研究第五十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题18：

66%的病例是中心小学的学生，13%是初中的学生，9%是高中学生，这时病例对照你认为在哪个范围开展？第五十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案18：因为66%的病例都在中心小学，因此双风中心小学是调查的重点场所。学校可提供一些约束来限制学生完成问卷，可提供现成的对照。但是因为还有一部分初中生，为了使调查对象覆盖更多的范围，初中生病例也包括进来。第五十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题19：

病例和对照应该如何选择？第五十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案19：病例选择：调查期间（6月10-13日）住院隔离的双风镇中心小学和部分初中生为病例。对照选择：中心小学的对照按照病例所在年级进行频组匹配，初中生因为当时放假，只能在马路上、校园内或者社区中随机遇到的学生。第六十页，共八十一页，编辑于2023年，星期一本次研究共调查了90名病例，107名对照，基本情况见表7。第六十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期一*表示具有统计学差异第六十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期一第六十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题20：发现炒冰和刨冰的危险性较高后，下一步我们应该做什么？第六十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案20：了解炒冰和刨冰的销售情况，进一步追踪炒冰和刨冰是如何被污染的。第六十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期一关于炒冰和刨冰的调查

调查组进一步调查炒冰和刨冰的销售情况，了解到在场镇中共有6家（店铺A—店铺F）销售炒冰或刨冰，其中只有1家（店铺A）同时销售炒冰和刨冰及其他冷饮产品（珍珠奶茶、冰粉等），该家店铺同时经营电话吧业务。在197名调查对象中，共有75名食用炒冰或刨冰的儿童，其中病例55人，对照20人。病例和对照的购买地点如下表所示：

从表10看出，大多数食用过炒冰或者刨冰的病例（43/55=78%）在店铺A中购买过的炒冰或刨冰，而且炒冰也只有在店铺A可以买到，因此到店铺A购买食品具有较高危险性。第六十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期一统计学检验也表明去店铺A购买的危险性比较高。如图：

第六十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期一问题21：

我们发现A店铺有危险性后，打算到A店铺中调查什么？

第六十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期一参考答案21：1．查找有无病例：店主及家人，来访者中有无患病者2．了解水源使用情况3．了解污水排放系统情况4．炒冰刨冰制作过程，使用原料第六十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期一调查组对店铺A进行了详细的调查，包括炒冰和刨冰制作过程、水源使用情况，同时采集可疑水进行实验室检测。1．刨冰和炒冰的制作过程刨冰和炒冰均在店内完成，制作刨冰的冰块由店主自制，销售时放入刨冰机器刨成小冰屑，然后装入塑料小碗中，再加上少许甜汁、樱桃果脯等调料。炒冰则直接将水放在炒冰锅中翻炒，然后放在塑料碗中，加入甜汁、樱桃果脯等调料。第七十页，共八十一页，编辑于2023年，星期一2．制作刨冰或炒冰所用的水店主反映制作刨冰或炒冰的水是用经纯水机过滤后的水，纯水机用水与自来水管道连接。店主家自来水管道安有一个转换阀门，可以决定使用井水或自来水，平时家中井水和自来水均使用，但通过交纳的水费判断自来水的使用量较少。3．店铺A中的井的情况井深20米，宽25-30厘米，使用一个塑料管作为井壁，井已使用7-8年。使用水泵抽井水到蓄水池中，蓄水池体积约1立方米，每1-2天抽井水一次。井的位置在自家厨房地下，与自家厕所相邻约2米，与左右相邻店铺屋内的厕所相隔也不超过5米，见图6。该场镇的污水排放系统为石板搭建而成，因此密闭性不是很好。图6双风场镇污水排放系统及店铺A中