胸部和肺检查2

胸部和肺检查2第一页，共211页。第二页，共211页。胸部常用检查方法物理检查X线检查胸透、胸片、CTMRI气管镜检查胸腔镜检查细胞学与组织学肺功能血气分析病原学超声检查生化检查第三页，共211页。第四页，共211页。第五页，共211页。经纤支镜下肺活检第六页，共211页。辅助检查虽能提供深入细致的早期病变和图象，甚至可以做出病因学和病理学的决定性诊断，但是，这些检查方法仍不能完全取代一般的物理检查。

胸部常用检查方法第七页，共211页。物理检查优点：

能准确反映触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音；

设备简单、携带、使用方便，

能收集到许多有价值的资料和征象，

如支气管哮喘、支气管炎

一个正确的诊断除了基本的物理检查外，还必须结合病史和其它辅助检查进行综合判断。

胸部常用检查方法第八页，共211页。胸片胸CT组织病理举例：右侧肺癌物理诊断（physicalexamination）第九页，共211页。传统的物理检查方法视诊触诊叩诊听诊第十页，共211页。解剖和生理第十一页，共211页。膈Diaphragm重要的呼吸肌腔静脉孔

食管裂孔

Esophagealhiatus主动脉裂孔

Aortichiatus第十二页，共211页。胸肌胸肌胸上肢肌胸固有肌前锯肌肋间外肌胸小肌第十三页，共211页。十二对肋骨锁骨胸骨柄胸骨体箭突第十四页，共211页。十二对肋骨肩胛骨胸椎肩胛冈第十五页，共211页。第十六页，共211页。第十七页，共211页。第十八页，共211页。气管主支气管支气管、肺主动脉弓心脏胸膜腔胸腔第十九页，共211页。胸膜腔第二十页，共211页。胸膜腔正常人的胸膜腔为一密闭的腔隙，内含有少量液体(5－15ml)，起着润滑作用。第二十一页，共211页。胸壁肺肋膈窦脏层胸膜壁层胸膜第二十二页，共211页。第二十三页，共211页。第二十四页，共211页。第二十五页，共211页。肺和胸膜的界限及功能第二十六页，共211页。第二十七页，共211页。第二十八页，共211页。第二十九页，共211页。第三十页，共211页。第三十一页，共211页。第三十二页，共211页。第三十三页，共211页。第三十四页，共211页。肺与胸膜叶间肺界肺前界肺下界肋膈窦肺上界第三十五页，共211页。气管主支气管支气管终末支气管细支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁呼吸部气体传导通路第三十六页，共211页。体表标志第三十七页，共211页。体表标志四角四窝一突

三区

九线第三十八页，共211页。四角胸骨角腹上角左右肩胛下角肋脊角第三十九页，共211页。

1.气管分叉

2.主动脉弓/第四胸椎水平

3.与第二肋软骨相接

4.计算肋骨的重要标志

胸骨角四角第四十页，共211页。1.成人为70-110°2.矮胖-钝角3.瘦高-锐角4.其后为肝左叶、胃及胰

腹上角四角第四十一页，共211页。1.肩胛骨的最下端2.直立位上肢自然下垂时，平第七肋间隙或相当于第八胸椎水平3.后胸部计数肋骨的标志肩胛下角四角第四十二页，共211页。肋脊角其前为肾和输尿管上端所在区域四角“”第四十三页，共211页。四陷窝胸骨上窝（左右）腋窝（左右）锁骨上窝（左右）锁骨下窝（左右）第四十四页，共211页。1.胸骨上窝气管居中2.腋窝（左右）上肢内侧与胸壁相连的凹陷部四陷窝第四十五页，共211页。3.锁骨上窝（左右）相当于双肺尖部上部4.锁骨下窝（左右）相当于双肺上叶肺尖的下部四陷窝第四十六页，共211页。计算胸椎的标志第七颈椎棘突第四十七页，共211页。解剖分区肩胛上区肩胛间区肩胛下区第四十八页，共211页。

肩胛上区（左右）肩胛岗以上的区域。上叶肺尖的下部

三区第四十九页，共211页。肩胛间区（左右）两肩胛骨内缘之间的区域

三区第五十页，共211页。

肩胛下区（左右）肩胛下角连线与第十二胸椎水平线之间的区域三区第五十一页，共211页。垂直线标志前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线第五十二页，共211页。

1.前正中线

2.锁骨中线（左右）

九线第五十三页，共211页。3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）九线第五十四页，共211页。6.后正中线7.肩胛线（左右）九线第五十五页，共211页。8、胸骨线9、胸骨旁线九线第五十六页，共211页。胸部体格检查内容胸壁胸廓乳房肺和胸膜第五十七页，共211页。注意点检查应在安静、温暖和光线充足的环境中进行尽可能暴露全部胸廓，按视、触、叩、听进行检查顺序：前胸部、两侧胸部、背部

第五十八页，共211页。胸壁检查第五十九页，共211页。静脉曲张血流方向

上腔V阻塞:上下意义：腔静脉梗阻胸壁检查项目世间本无路，走的人多了…第六十页，共211页。第六十一页，共211页。第六十二页，共211页。胸腹壁静脉曲张第六十三页，共211页。皮下气肿

皮下组织有气体积存捻发感/握雪感气胸纵隔气肿产气杆菌感染压痛

肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨损伤血液病胸壁检查项目第六十四页，共211页。肋间隙

必须注意肋间隙有无回缩或膨隆肋间隙回缩—呼吸道阻塞肋间隙膨隆—大量胸腔积液、张力性气胸局部的肋间隙膨出—胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童心脏大其他

营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育胸壁检查项目第六十五页，共211页。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征第六十六页，共211页。第六十七页，共211页。胸廓检查第六十八页，共211页。左右两侧大致对称前后径小于左右径比率1：1.5正常胸廓第六十九页，共211页。胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者、慢性消耗性疾病扁平胸

第七十页，共211页。胸廓前后径加大与左右径比为1:1肋骨平行走行肋间隙增宽、饱满腹上角增大COPD桶状胸第七十一页，共211页。第七十二页，共211页。异常前后径

脊柱后凸

脊柱畸形引起的胸廓改变

驼背

第七十三页，共211页。脊柱侧弯第七十四页，共211页。

胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸第七十五页，共211页。胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸第七十六页，共211页。胸廓外形的改变第七十七页，共211页。胸廓一侧变形：

一侧大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚和粘连、肺不张等胸廓局部隆起：先心、胸内肿瘤、肋骨骨折或肋软骨炎等异常胸廓第七十八页，共211页。第七十九页，共211页。乳房检查第八十页，共211页。乳房检查要求内容乳房和引流乳房部位的淋巴结体位坐位或仰卧位，双手叉腰或双臂高举过头顺序先视诊再触诊第八十一页，共211页。第八十二页，共211页。视诊对称性正常：两侧基本对称。异常：一侧明显增大（肿块，炎症）或缩小（发育不全）表观情况有无乳房皮肤红、肿、溃疡瘢痕等乳房水肿(使毛囊和毛囊开口变得明显可见)，见于乳腺癌和乳腺炎，癌肿引起的水肿局部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样。炎症水肿常有局部皮肤发红乳头位置、大小，两侧是否对称，有无内翻，乳头回缩（发育异常或乳癌），有无分泌物皮肤回缩见于外伤或炎症，如无确切的急性炎症病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤存在，轻度的皮肤回缩常为早期乳癌征象。腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡漏管和瘢痕等第八十三页，共211页。第八十四页，共211页。第八十五页，共211页。第八十六页，共211页。触诊顺序先建侧后患侧外上外下内下内上乳头手法手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动触诊正常：模糊的颗粒感和柔韧感第八十七页，共211页。4123乳房病变的定位与划区第八十八页，共211页。触诊内容硬度和弹性。弹性消失：炎症或肿块压痛：炎症，恶性病变很少出现压痛包块注意其部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度（炎症肿瘤活动度小）引流部位（腋窝、锁骨上窝及颈部）淋巴结有无肿大或其它异常第八十九页，共211页。右侧乳房内上距乳头3cm处触及一栆样大小的肿块，表面光滑，质硬、无压痛，活动度差第九十页，共211页。乳房常见病变急性乳腺炎：乳房红肿热疼，多局限于一侧乳房的某一象限，触诊有硬结包块，伴全身中毒症状乳腺肿瘤：（1）良性：肿瘤质软，界限清楚并有一定的活动度，常见于乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等（2）恶性：一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩，多见于中年以上妇女，晚期伴腋窝淋巴结转移第九十一页，共211页。第九十二页，共211页。第九十三页，共211页。肺和胸膜检查第九十四页，共211页。肺部检查坐位或仰卧位充分暴露胸部室内环境舒适温暖光线良好检查方法：视、触、叩、听四个部分第九十五页，共211页。视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节律第九十六页，共211页。呼吸运动稳定而有节律男性和儿童以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主呼吸运动改变：胸式呼吸减弱（肺炎、肋骨骨折）腹式呼吸减弱（腹膜炎、大量腹水）异常呼吸运动：三凹征又称吸气性呼吸困难（气管阻塞、气管异物）、呼气性呼吸困难（下呼吸道阻塞：哮喘、阻塞性肺气肿）第九十七页，共211页。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征第九十八页，共211页。正常成人静息状态下，R为12-20次/分，R：P为1：4，T↑1℃，R增加4次/分呼吸频率第九十九页，共211页。呼吸过速

>20次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓

<12次/分见于镇静剂过量，颅内压升高等

异常呼吸频率第一百页，共211页。浅快-

呼吸肌麻痹及肺部疾病如胸膜炎、气胸、肺炎等呼吸深度变化第一百零一页，共211页。（1）生理：剧烈运动，情绪激动（呼碱）或过度紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症酸中毒、

糖尿病酮症酸中毒

呼吸深快第一百零二页，共211页。呼吸深快剧烈运动时，情绪激动或过度紧张时伴口周及肢体麻木，严重者可伴手足搐搦及呼吸暂停。第一百零三页，共211页。正常成人静息状态下，呼吸均匀而整齐呼吸节律第一百零四页，共211页。特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸

Cheyne-stokes第一百零五页，共211页。特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

间停呼吸：Biots呼吸第一百零六页，共211页。正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹气（叹息）样呼吸第一百零七页，共211页。抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，表情痛苦，呼吸浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤肋骨骨折等第一百零八页，共211页。气管位置胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感触诊第一百零九页，共211页。气管位置第一百一十页，共211页。第一百一十一页，共211页。气管右移（大量胸腔积液）第一百一十二页，共211页。前胸廓扩张度

1.两手对称置胸廓下部前侧胸壁2.拇指沿两侧肋缘指向剑突3.深呼吸运动时比较两手的动度第一百一十三页，共211页。后胸廓扩张度1.两手置背部约第十肋水平2.拇指与中线平行3.将两侧皮肤向中线轻推第一百一十四页，共211页。第一百一十五页，共211页。第一百一十六页，共211页。一侧胸廓扩张度受限大量胸腔积液气胸胸膜增厚肺不张第一百一十七页，共211页。机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁引起共鸣产生震动→检查者手触及。其强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。正常：成>儿，瘦>胖，前胸上>前胸下

语音震颤（触觉语颤）第一百一十八页，共211页。第一百一十九页，共211页。语音震颤（触觉震颤）1.手掌腹侧2.手掌尺侧第一百二十页，共211页。顺序上下内外两侧相应部位比较语音震颤（触觉震颤）第一百二十一页，共211页。语颤增强第一百二十二页，共211页。语颤减弱第一百二十三页，共211页。第一百二十四页，共211页。语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。

2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.肺气肿

2.胸腔积液、气胸

3.胸膜增厚、粘连

4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化第一百二十五页，共211页。机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着，胸膜变粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，检查者手可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感第一百二十六页，共211页。第一百二十七页，共211页。叩诊音

肺界

肺下界移动范围

叩诊第一百二十八页，共211页。叩诊方法直接叩诊：拳头、指掌或手指并拢以指尖叩击胸壁第一百二十九页，共211页。叩诊板：中指第一、二指节；板指平贴于肋间隙并与肋骨平行叩诊锤：中指指端间接叩诊第一百三十页，共211页。上下内外前胸侧胸背部顺序第一百三十一页，共211页。清音过清音鼓音浊音实音叩诊音分类第一百三十二页，共211页。清音实音浊音鼓音正常叩诊音分布-前胸第一百三十三页，共211页。清音实音正常叩诊音分布-背部第一百三十四页，共211页。特点：呈中低音调，具有良好的持久性上比下稍浊，右上比左上稍浊，后背比前胸稍浊清音第一百三十五页，共211页。胸部异常叩诊音概念正常胸部的清音区范围内，如出现了浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音意义提示肺、胸膜、膈或胸壁病变第一百三十六页，共211页。特点:

叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等

2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿

3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音第一百三十七页，共211页。第一百三十八页，共211页。第一百三十九页，共211页。空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿

鼓音第一百四十页，共211页。第一百四十一页，共211页。较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿

过清音第一百四十二页，共211页。第一百四十三页，共211页。肺界叩诊肺上界肺前界肺下界第一百四十四页，共211页。第一百四十五页，共211页。第一百四十六页，共211页。第一百四十七页，共211页。第一百四十八页，共211页。肺下界移动度最高点最低点第一百四十九页，共211页。双侧减弱：见于支气管哮喘、肺气肿、肺纤维化等一侧减弱或消失：胸膜病变-积液、积气、粘连肺组织病变-肺不张、肺部炎症膈肌麻痹、肌无力肝脓肿、膈下脓肿肺下界移动范围异常第一百五十页，共211页。第一百五十一页，共211页。第一百五十二页，共211页。正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音

听诊第一百五十三页，共211页。听诊部位及方法坐位或卧位，由肺尖开始，上下逐一肋间，上下、左右对称部位对比，前胸侧胸背部，前胸沿锁骨中线和腋前线；侧胸沿腋中线和腋后线；背部沿肩胛线第一百五十四页，共211页。气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正常呼吸音第一百五十五页，共211页。正常呼吸音－支气管呼吸音空气在声门、气管、主支气管形成湍流所发出的声音。

正常听诊位置：喉部、胸骨上窝第一百五十六页，共211页。正常呼吸音－支气管呼吸音正常位置，后背第6、7颈椎及第1、2胸椎附近特点：吸气较呼气相短因吸气为主动呼吸，呼气为被动运动第一百五十七页，共211页。呼气音调高，响些，比吸气相长。正常人：喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。异常：其它部位听到均属异常，提示有病变存在支气管呼吸音第一百五十八页，共211页。正常呼吸音－支气管肺泡呼吸音前部正常听诊位置：胸骨两侧第1、2肋间隙第一百五十九页，共211页。正常呼吸音－支气管肺泡呼吸音后部听诊位置：肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部第一百六十页，共211页。支气管肺泡呼吸音（混合性）呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区T3、T4水平及肺尖部异常：在其它部位听到均属异常第一百六十一页，共211页。正常呼吸音－肺泡呼吸音空气在细支气管和肺泡内进出移动所产生除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音分布区外的大部分肺野第一百六十二页，共211页。细支气管及肺泡产生的柔和吹风样的Fu-Fu声吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音第一百六十三页，共211页。产生机制及原因：

进入肺泡的空气流量减少或流速减慢及呼吸音传导障碍压迫性肺膨胀不全（胸腔积液、胸膜肥厚）通气动力不足（呼吸肌疾病：重症肌无力）通气阻力增加（COPD，支气管狭窄）腹部疾病（大量腹水、腹部巨大肿瘤）胸廓活动受限（胸痛、肋软骨骨化）异常呼吸音－肺泡呼吸音减弱或消失

第一百六十四页，共211页。机体需氧量增加：运动后、发热、代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深长异常呼吸音－肺泡呼吸音增强产生机制及原因：进入肺泡的空气流量增多或流速加快第一百六十五页，共211页。胸水气胸异常呼吸音－

一侧肺泡呼吸音减弱或消失或增强

第一百六十六页，共211页。异常呼吸音

－异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音都为异常支气管呼吸音，又称管状呼吸音。常见：大叶性肺炎实变期；肺内大空腔；压迫性肺不张。第一百六十七页，共211页。第一百六十八页，共211页。第一百六十九页，共211页。异常呼吸音

－异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的区域听到的支气管肺泡呼吸音。支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。第一百七十页，共211页。定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音(Rhonchi)(干罗音)湿啰音(Crackles,Rale)湿罗音－大水泡音

啰音第一百七十一页，共211页。罗音的发生机制第一百七十二页，共211页。机制:

气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入和呼出时发生湍流所产生的声音干啰音第一百七十三页，共211页。持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显部位不固定，数量易变

喘鸣音干啰音特点第一百七十四页，共211页。

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管常见病支气管哮喘支气管内膜结核，或肿瘤干啰音的分类第一百七十五页，共211页。双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘

局限性:支气管内膜结核肿瘤

临床意义第一百七十六页，共211页。机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音－水泡音第一百七十七页，共211页。第一百七十八页，共211页。第一百七十九页，共211页。湿罗音--特点断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。第一百八十页，共211页。按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少1.捻发音2.细湿啰音（小水泡音）

3.中湿啰音（中水泡音）

4.粗湿啰音（大水泡音）湿啰音的分类第一百八十一页，共211页。粗湿罗音－大水泡音产生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于肺水肿、支扩、肺脓肿空洞部位，昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，可听到痰鸣音第一百八十二页，共211页。中湿罗音－中水泡音发生于中等大小的支气管，出现于吸气的中期，见于支气管肺炎、支气管炎第一百八十三页，共211页。湿罗音－小水泡音

发生在小支气管，多在吸气后期出现，见于支气管肺炎、细支气管炎、肺梗死等velcro啰音第一百八十四页，共211页。撵发音极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气的终末出现，颇似耳边用手指捻发的声音特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失生理性：老年人，长期卧床的病人，咳嗽后可消失病理性：肺淤血、肺炎初期；肺泡炎

第一百八十五页，共211页。细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音捻发音的机制第一百八十六页，共211页。满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿啰音--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩湿罗音的临床意义第一百八十七页，共211页。湿罗音分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分第一百八十八页，共211页。机制：

发“Yi”长音，喉部产生的震动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，用听诊器听及正常：言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨在气管和大气管附近听到的声音最强，肺底较弱。语音共振第一百八十九页，共211页。病理：

1.语音传导↑--肺内有实变或空洞

2.语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肺气肿等语音共振第一百九十页，共211页。1.支气管语音--语音共振强度和清晰度↑，伴语颤↑，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。见于肺实变2.胸语音：更强、更响亮，言词清晰可辨。大范围肺实变3.羊鸣音--语音强度↑，性质发生变化，带鼻音，颇似“羊叫声”Yi-aa，胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位4.耳语音：耳语声调发yiyi音，正常人肺泡部位音响极微弱，但肺实变时，可清晰地听到增强的音调较高的耳语音。语音传共振异常种类第一百九十一页，共211页。产生机制：同胸膜摩镲感。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音特点：

1.呼吸两相均可听到，吸气末或呼气初较明显，屏气时消失2.最常听到的部位是前下侧胸壁3.