内科晋升副主任医师专题报告(劳力性心绞痛)

内科晋升副主任医师专题报告现任专业技术职务：申报专业技术职务：月日1/7痛一、病史1．病史摘要：陈某，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼出现心前，伴左上肢酸痛至1约1分钟后可缓解，每个月发作～2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达0分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失经休息或含“速效救心丸心痛片～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作6次。原发性高血压病史10年血控制详烟(20支／天，30年2．病史分析：(1)胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往2/7提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性反流症。(3)病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。②用力和情绪激动时出现胸痛。③胸痛特点为持续性痛胸痛可缓解。三、体格检查1．结果：T36.℃P70次／分R18次／分p15／9mmHg。一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰无干湿性啰音界无扩大心率70次／分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。2．体检分析：(1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，3/7疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。四、辅助检查1．结果：(1)心电图：窦性心律，V5、V6ST段近似水平下移0.0～0.075mv，T波低平。(2)实验室检查：血常规：Hb120g／L，WBC5.2×109／L，Plt255×109／L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常氮5.1mmol／酐1μmol／L；空腹血糖4.98mmol／总胆固醇5.95mmol／L甘油三酯2.17mmol／L；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng／L(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。(5)运动平板：运动试验阳性，运动中V～6T段压低0.2~0.4m。2．辅助检查分析：(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸x线没有发4/7声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。五、诊断与鉴别诊断1．诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞左室、左房略大窦性心律心功能II级（）高血压2级，极高危组2．诊断依据：(1)典型胸痛病史前区左上肢放射，2年前较轻服即可缓解3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。3．鉴别诊断：(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，5/7心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变扩血管剂治疗一般无效而且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊断。(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。(4部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电阳性支持心绞痛的诊断。六、治疗1.治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥