产后出血患者血液管理专家共识

2022产后出血患者血液管理专家共识(完整版)产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)指胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量＞5ml,剖宫产分娩者出血量为0ml［1-2］o患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM)是利用基于循证医学证据的多学科手段，通过减少失血、优化凝血、促进造血、减少不必要的输血、最大限度地降低输血相关风险等方法，从而达到改善患者预后的目的［3］。PPH的病情凶险，是全球范围内产妇死亡的主要原因。对PPH进行PBM意义重大，中国输血协会临床输血学专业委员会组织临床输血领域的专家，针对导致PPH贫血、血小板(plateletPLT)减少及凝血因子缺乏的原因，制订PPH的PBM(PPHPBM)共识。PPHPBM的基础、顺序及推荐类别1、PPHPBM的基础本共识强调PPHPBM是基于PPH基本防治的基础上，PPH的防治可参照世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)推荐的防治方案。见图1［1PPE册啪iSPPE册啪iS］吼no推菁的1TH防治方案囹2、PPHPBM的顺序本共识强调PPHPBM应把纠正止血异常和凝血功能障碍放在优先的地位。在PPHPBM的红细胞(redbloodcel，RBC)、PLT及凝血因子的管理链条中，PLT及凝血因子的管理处于链条的上游，应适当优先处理。因为止血异常、凝血功能障碍意味着更多的出血。3、PPHPBM的推荐类别本共识对PPHPBM的相关处置推荐分为三个类别：I类推荐：依据WHO、美国血库协会(AmericanAssociationofBloodBanks,AABB)各个等级的推荐结果，或者有两个或以上协会、组织的一致推荐，所作的推荐是得到公认的。II类推荐：依据其他输血协会或行业协会各个等级的推荐结果，所作的推荐有重要的参考价值。III类推荐：没有相关协会的推荐建议，依据《科学引文索引》(ScienceCitationIndexSCI)文献上的的研究结果进行推荐，所作的推荐仅供参考。PPH的贫血及RBC管理PPH的贫血主要与产前贫血和分娩时的失血有关，减少PPH的失血是PPH的RBC管理的基础。1、PPH贫血的病因1、产前存在贫血妊娠期贫血指产妇血红蛋白(hemoglobin,Hb)低于110g/L。根据WHO统计，42%的孕妇及30%的育龄期妇女存在贫血，且50%〜75%为缺铁性贫血，其余为营养性贫血和慢性病贫血等［4-5］。2、分娩时失血分娩失血是PPH贫血的主要原因，PPH产妇分娩24h内失血均在5ml以上，这种短时间内的失血直接导致产妇出现失血性贫血。引起PPH的高危因素主要包括宫缩乏力及前置胎盘等［6-8］。正确处理这些PPH的高危因素是减少PPH失血的基础。2、PPH的RBC管理根据PPH贫血的病因，制订PPH相应的RBC管理方案。见表LPPH时RBC的输注指征除数据指征外，如果产妇具备下列条件之一即失血量达25ml的PPH、24h内输入RBC>10U、休克指数(shockindex，SI)>1.5分、产科弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)评分>8分应启动大量输血程序(massivetransfusionprotocol，MTP)，按MTP确定输入血液成分种类及数量。其中，SI=心率/收缩压(分)［9］，产科DIC评分按日本文献［10］执行。见表2［10］。表1PPH的RBC管理措施PP1I的RPC管理措施减少RBC的丢失WHO推荐的PPH的防治方案麒条复郭监重出血期间平均动脉压维输注RBC指征表1PPH的RBC管理措施PP1I的RPC管理措施减少RBC的丢失WHO推荐的PPH的防治方案麒条复郭监重出血期间平均动脉压维输注RBC指征Hb<70g/L失血量达25ml的PPII按MTP输RBC(3)24h内输入RBC^IOU时按MTP输RBC④SI>1.5分时按MTP输RBC⑤产科DIC评分二8分时按MTP输RBC参考文底推荐类别1I类11II类11J21类11II类13皿类13皿类13H1类a.审即岫：/白跳.聃族亡V*J育程Jt.BftJL洋活H扣追姐声等抱童粉有觥早竟〔4也权塞:息性肺心利皿irl,AIJS'H分）.辅助W暇分｝.碧彰骨｝。1巾：切建PF'H；『我由盅呈幢［4升LHHH开始Uh内失血送"叫曲3分，出开蜥34・内失血ID750瑚商以于弟L子点富榨｛4分）；3有毓蹴靠*曲心奉皿崎 豚发热或•偈部'1”t岂伯丹助里梦虾膊也5（4筮剧pm同/M3分）Bl 羊祖检摧味外】；人「通％或训；1映均敏哄旧分卜一辅巾1针）仁蛀器由旋底品、心脏的舞音或泡沌盛杼i4#*肝捆再州黄吭等E#）.欠赭阳富如.秘M龄物.抽情等〔4升L渣化ifi病喳由阵觥性肝炎等网廿），其恒产.出it惆向,皮眩观展或内曜出血：OHE休拓通点审*」网.响〔I分，立压掌）皿瞄帽压）曲虬压（I由、神忏〔1担，-位I'MI冷Un^iDI#5,PCTHAlSm呻M讣〕，忏推萤门株5.3财|」：I^J.n>i!ih（5*；成财素试管（l4”.红轮胞向洋率沱4顽心I$mm.或白邱irniL-hII务），H〔血时间静En"分），凡队”ATtLflmg/dl成古S点漱眼FF枝酵,Z-H汗格钮:，：忙地巷lh国子W舶和注：Fim纤推米白降解产物Ciihiitck^hiHliiliah[imdilrh)|「『:凝。.同此时血|〔pEhhnrihi.iHh岬)•,AT: UlLlfj(MnCLlhbindaiji>;c«2-PI:ct2 ftj抑制利(o2-plbmininliibiidir)3、PPH时RBC管理的其他相关问题1、MTP的流程问题各单位MTP并不统一，但其要点是尽快输入血液成分并提高新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）、PLT输入的比例。日本学者针对PPH制订的MTP要求在MTP启动3min就要发出RBC，15min就要发出FFP。快速发出RBC及血浆、输入较多的PLT，就不可避免地输入异型的RBC、FFP及PLT，还会导致高达17%的血液成分被浪费［13-14］。借鉴日本MTP的经验并结合我们的实际，推荐的MTP如图2。其目的是通过适当延缓第一袋RBC的发出时间，以避免输入异型的血液成分，减少血液成分的浪费。另一个目的是适当增加PLT和血浆的输入，使输入RBC:FFP>2：1［11］。应该注意的是，如果情况紧急，应选择O”型悬浮红细胞、A“”型血浆在最短的时间内发出，在情况许可后再遵循同型输注的原则使用血液成分。在实施MTP程序过程中，任何时候有不宜输血的依据均应充分考虑停止输血。MTP流程每枕MTP使用的血液质分及发由时间MTP流程血畿拔分独锭第1毯出时间RBC10U15minFFP6U30minPLT1治疗昼*如果没有输庄PLT的指征（见PLT管理部昔）.出血遮渗血不务，第A4……加次MTP」W以不发PLT宇后续发由由一保（11=RBC、FFP林间晰摘注工1否i具备启或］MTP条件吗？_」图2MTP流程及每次MTP使用血液成分量困2、输注RBC的剂量问题RBC输注剂量的计算方法参见文献［15］：需要输入的RBC量（U）=体重（kg）x单位体重血容量（L/kg）x［期望的Hb（g/L）-输血前Hb（g/L）］/每单位RBC含Hb量（g）。单位体重血容量：正常成人单位体重血容量为0.07〜0.08L/kg。妊娠期后期产妇的单位体重血容量可参照下列改变估算：血容量增加40%〜50%（约为10ml），体重增加约10%。每单位RBC含Hb量：每单位浓缩RBC及悬浮RBC含Hb均>20g;每单位洗涤RBC含Hb>18g;每单位冰冻解冻去甘油RBC含Hb>16goPPH产妇往往存在持续出血，在这种情况下，输注RBC实际提升的Hb值=期望的Hb值-输血期间因持续出血损失的Hb值。PPH的凝血功能障碍与凝血因子管理PPH时凝血功能障碍与凝血因子水平下降、活性降低有关，PPH时的凝血因子管理应基于正确处理这些病因的基础上。1、PPH凝血功能障碍的病因1、PPH时的稀释性凝血病PPH失血后的液体复苏使凝血因子的水平下降导致凝血功能障碍即稀释性凝血病［16-17］。2、PPH时的消耗性凝血病PPH时发生的凝血，消耗凝血因子使凝血因子水平下降导致凝血功能障碍即消耗性凝血病。PPH合并DIC时使凝血因子的消耗更加明显［18］。3、PPH时的凝血因子破坏PPH时出现的原发或继发性纤溶可以出现纤维蛋白原降低，纤维蛋白原的这种降低与纤溶酶对纤维蛋白破坏有关［19］。4、PPH时影响凝血因子功能的因素PPH时出现的低体温、酸中毒及低血钙可以降低凝血因子的活性，导致凝血功能障碍［11］。2、PPH的凝血因子管理根据PPH凝血功能障碍的病因，制订了PPH相应的凝血因子管理。见表3。失血量>10ml并持续出血时应根据血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)指导FFP等的输注。见图3［20］。值得注意的是，纤维蛋白原降低是PPH的早期事件［21-23］,及时补充纤维蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量，减少PPH向重型PPH转化的风险［21-22］。如果按以上原则补足了PLT、FFP而产妇仍然异常出血，输注重组活化因子^(recombinantactivatedfactorVII,rMIa)，可取得良好的止血效果［11］。表3PPH的跤血因子管理漫血因子管理措临文献推荐成少凝血因子丢失WHO推荐的PPH防治方案1［类减少凝血因子消耗产科FHC防治2411美避免影响凝血因亍活性因素暴露维持正常体温11.25I类及时纠正酸中毒II.25I类避免抵血钙IIHI类输注FFP等的指征①PT、1NR及aFIT>il：常值」-限的1.5倍1]J6424I类②PPH并发D1C时2411类③，输入4单庄RBL后仍然持续出血]1II类失血量>】闻0ml并持续出如时根据TEG指导FFP输注纤维街白螟<2g/L11J6.2511类I类⑥rF\U(作为最启手段)11J6.25I类注：：国际标准化比率(inleniiitioniillnormalizedratio)-alTT-活化的部分凝血活酶时l'H!(activalcd.partialLhrombopWtmlim«)RiASTAP；纤一推蛋白原浓缩物(fihflinogerirtmcmlnih1)最大振幅(fnaximumamplitude)图3根据TEC检测结果FFP、PLT输注指导图3、PPH时凝血因子管理的其他相关问题1、凝血因子替代治疗时血液成分或制剂的选择问题PPH凝血因子替代治疗时应根据需要替代的凝血因子选择相应的血液成分或制剂，FFP含有血中全部的凝血因子，冷沉淀含有纤维蛋白原和VIII因子，普通血浆和凝血酶原复合物含有凝血因子II、VII、IX和X。如果产妇在补足了凝血因子、PLT后仍然异常出血或渗血，可使用rFVVa。2、凝血因子替代治疗的剂量问题对具备表3指征①、②的产妇可输入FFP15〜20ml/kg，必要时12h后重复输入。对具备表3指征③的产妇可按FFP:RBC至少在1：2以上确定FFP的输入量［11］。对于具备表3指征⑤的产妇，可输注2〜4g或以上纤维蛋白原［19］。对具备表3指征⑥的产妇，可静脉推注rFVVa50〜70咫/kg，必要时3h后重用一次。PPH的止血异常与PLT管理PPH的止血异常与PLT数量的减少、功能的异常有关，PPHPBM的PLT管理应在基于正确处理这些病因的基础上。1PPH时PLT减少的病因1、产前疾病引起的PLT减少产前PLT减少有多种原因，常见的从多到少依次是妊娠期血小板减少症(gestationalthrombocytopenia，GT)，占妊娠期PLT减少患者的70%〜85%。子痫前期与溶血、肝酶升高、低血小板综合征(hemolysis、elevatedliverenzymesandlowplateletssyndrome，HELLP)，两者共占妊娠期PLT减少患者的21%。特发性血小板减少性紫瘢(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)占妊娠期PLT减少患者的1%〜4%。其他如继发性血小板减少性紫瘢、药物相关性PLT减少、病毒感染、血栓性血小板减少性紫瘢等占妊娠期PLT减少患者的比例均不到1%［26-27］。2、PPH时PLT的丢失PLT作为血液的有形成分也因PPH的失血造成数量的减少，这种情况在大出血时尤其明显［28-29］。PLT丢失是PPH时PLT减少的主要原因。3、PPH时PLT的消耗大多数PPH起初的出血都是由血管损伤引起的，随后的止血会消耗大量的PLT导致PLT减少［28-29］。PPH并发DIC时会加重PLT的消耗［24］。1.4PPH时可能影响PLT功能的因素PPH时出现的低体温、酸中毒可影响PLT的功能，进一步加剧止血异常［11］。1、PPH的PLT管理根据PPH止血异常的病因，制订PPH相应的PLT管理。见表4。失血量＞10ml并仍然持续出血时应根据TEG指导PLT输注。见图3［20］。根据WHO出血等级的划分标准，“出血轻”指只有散在出血点或虽有鼻出血但出血时间持续＜30min，比“出血轻”重的出血则为“出血重”30］。表4PPH的PLT•管理PLT管理措施参考PLT管理措施文献类别减少PLT的去失WHO推荐的PPH防治方案减少PLT的去失WHO推荐的PPH防治方案减