对脑卒中患者心血管危险因素的管控

2022对脑卒中患者心血管危险因素的管控（全文）2019年中国居民脑血管病粗死亡率为149.56/10万，占总死亡人数的22.17%，位列恶性肿瘤（162.46/10万）和心脏病（160.26/10万）之后，为死因顺位的第3位。城市居民脑血管病粗死亡率为129.41/10万，占城市总死亡人数的20.61%；农村为158.63/10万，占22.94%［1］。1997~2015年，CHNS对15917名居民分析显示，年龄标化脑卒中发病率在北方地区为4.17/10人年，南方地区为1.95/10人年，南北方差异存在于农村而非城市。层级模型分析提示，地区脑卒中发病率差异可用高血压患病率差异来解释［2］。2013年流行病学调查显示，我国脑卒中年龄标化患病率为1114.8/10万，农村（1291.1/10万）高于城市（814.4/10万）。患病率最高的是华中地区（1549.5/10万），其次为东北地区（1450.3/10万）和华北地区（1416.5/10万），最低的是华南地区（624.5/10万）［3］。脑卒中属心血管疾病，因此预防脑卒中应严格控制心血管危险因素。1生活方式改变流行病学研究表明，5个可改变的风险因素：血压、不健康饮食、腹部肥胖、缺乏体力活动和吸烟占人群卒中归因风险的80%以上［4-5］，并且通常在术后管理和控制不佳的情况下增加了卒中复发的风险［6］。大多数卒中在很大程度上可以通过选择健康的生活方式来预防。因此，多因素生活方式和行为干预，基于行为改变的理论模型，采用已建立的方法，由跨学科团队提供，可能对中风产生较大的累积益处。1.1饮食/营养支持饮食干预以减少卒中复发的证据有限，从评估饮食因素对卒中危险因素（如高血压和高胆固醇血症）影响的流行病学研究中推断出营养的保护作用［7-8-71-72］。卒中后提倡采用地中海式饮食［9-12］，有证据表明，高摄入量的水果和蔬菜［13-77］、纤维和经常食用鱼［14］可以预防心血管疾病，包括卒中，而富含红肉和加工肉类、油炸食品、鸡蛋和含糖饮料的饮食会增加中风的风险［13-14］。低盐饮食与卒中风险降低有关［15-17］。二级预防研究的证据显示，在卒中患者中，地中海式饮食可降低缺血性卒中的死亡和复发性心肌梗死［9］。1.2肥胖对于患有缺血性卒中或暂时性脑缺血发作（TIA）的超重和肥胖患者，建议减轻体重，以改善他们的整体心血管风险状况，并推荐肥胖个体接受多因素强化生活方式干预［18］。主要来自肥胖糖尿病患者的证据表明，无论是通过传统的行为干预计划［19］、食物替代［20］、还是减肥手术［21］，只要将体重降低5~10%就可以改善传统的心血管危险因素，即血压、高血糖和血脂异常。将咨询作为关键组成部分的综合行为计划似乎最有效，可以持续减轻体重［22-23］。没有临床试验表明减轻体重可以减少急性缺血性卒中人群卒中的复发，但减肥手术后的观察数据表明，减轻卒中风险的体重可以减少卒中的复发［24］。1.3体育锻炼锻炼和定期体育锻炼可降低中风风险［25-26］，并通过减轻体重［27］、降低血压和胆固醇对卒中风险因素产生积极的影响［28-29］。应鼓励患者恢复体育锻炼，根据需要进行监督和支持。在可能的情况下，卒中幸存者应参加40分钟的中等强度有氧运动，每周3~4次，否则应根据他们的运动耐量水平、恢复阶段、环境、可用的社会支持进行个体化的体力活动［30-97］，对基于生活方式的干预［31-32］和仅运动干预进行二级卒中预防的系统评价可有效降低心血管危险因素，但它们对死亡率、复发性卒中和其他血管事件的影响仍有待确定。大多数卒中患者是久坐不动的，可用的研究是在TIA患者和非卧床卒中患者中进行的。一项针对颅内狭窄患者的支架植入和积极的医学管理预防复发性卒中的事后分析对那些被分配到积极的药物治疗和有针对性的危险因素管理的患者进行了事后分析，结果表明，更多的体力活动与较低的复发性卒中、心肌梗死或死亡（OR=0.6）和单独的复发性缺血性卒中风险相关。1.4饮酒大量饮酒（女性：＞3杯/天或＞7杯/周；男性：＞4杯/天或＞14杯/周）与更高的卒中风险相关［33］。并且是脑卒中复发的独立危险因素［34］。低至中度酒精摄入似乎具有保护作用，但随着酒精消耗量每增加12g/d，缺血性卒中的风险增加（HR=1.04）［35］。没有干预研究表明，直接检查了减少酒精摄入量对中风复发风险的影响。一项针对生活方式改变的小型卒中二级预防试验表明，酒精摄入量减少对复发性中风风险的直接影响尚不能确定。1.5戒烟卒中后戒烟是促进和支持二级预防的基本健康行为；应向患者提供有或无药物干预（尼古丁替代/药物）的咨询［36-37］。多达三分之二的卒中幸存者继续吸烟［38-105］，因此，与不吸烟者相比，卒中复发的风险增加了大约2倍［39］；如果一个人不能戒烟，应鼓励他们减少每日吸烟并限制被动吸烟［40］。没有随机对照试验表明戒烟干预后卒中复发显著减少。一项针对近期（＜2周）非致残性卒中或TIA患者进行RCT13研究结果表明，干预对戒烟有显著影响，干预组和对照组平均3.6年的主要血管事件的随访，两者之间没有差异。2高血压高血压是卒中一级预防中最普遍和可改变的危险因素。大多数研究还表明，控制血压有利于预防卒中复发［41］。指南要求在开始静脉溶栓前将收缩压（SBP）降至＜185mmHg，舒张压降至＜110mmHg［42］。鉴于再灌注开始的紧迫性，需要使用拉贝洛尔或尼卡地平等药物进行静脉血压治疗，并在术后密切监测血压。在最初的24小时内溶栓并维持血压低于185/105mmHg。尽管脑出血减少，但与目标SBP＜180mmHg相比，静脉溶栓后强化降压至SBP130~140mmHg并未显示改善90天功能结果［43］。血管内血栓切除术（EVT）后的血压管理也不清楚。如果BP大于185/110mmHg，大多数针对急性缺血性卒中的急性EVT试验将患者排除在外。最近在急性缺血性卒中试验中成功进行血管内治疗后血压的降低并未显示明显的获益；在成功的EVT治疗中，与标准（SBP130~185mmHg）相比，强化血压控制（1~129mmHg）的影像学并没有发现大血管闭塞病例的脑实质出血风险有任何显著的差异［44］。正在进行的试验（例如，BEST-II试验、OPTIMAL-BP试验、ENCHANTED2试验和CRISISI试验）正在继续解决更强化的血压管理是否优于标准SBP目标（成功再灌注后将收缩压控制在＜180mmHg）。在急性卒中期之后，以＜140/90mmHg为目标的血压管理和控制，以减少卒中复发和其他心血管疾病得到循证建议的支持［45］。在糖尿病患者和脑小血管疾病患者中，更积极的降压目标＜130/80mmHg是合理的。对于脑出血性卒中，快速或强化将SBP降至＜180mmHg并不能改善90天时的功能结果［46-48］。总体而言，没有足够的证据表明降低血压可以减少血肿扩大。在对6小时内接受治疗的患者亚组进行的综合分析中，由于血肿扩大的风险较低，建议强化降压控制住＜140和＞110mmHg［4］。总之，急性期血压突然显著降低可以加重缺血性或出血性中风的病情和使结果恶化；然而，在急性期后，严格控制血压（＜140/90mmHg，或糖尿病患者＜130/80mmHg）可防止复发性中风和其他心血管事件。2糖尿病所有未确诊为糖尿病的卒中患者都应进行糖尿病的筛查，因为高血糖对糖尿病和非糖尿病患者的急性缺血性卒中产生不利影响［50-52］，正如许多研究所表明的那样，急性卒中的严格血糖控制（例如70~135mg/dL）是无益，甚至可能有害，使患者面临低血糖和早期神经功能恶化的风险［53-55］。因此，公认的急性卒中血糖方法不那么严格（例如范围70~180mg/dL）［56-57］。卒中后糖尿病发生心血管并发症的风险非常高，应严格控制糖化血红蛋白＜7%［58-59］。总之，虽然不太严格的血糖控制在中风的急性期是有益的，但中风后的患者应该接受严格的长期血糖控制。3血脂异常关于血脂异常在卒中发病机制中的作用现有证据是中等强度的，但大多数数据表明降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是缺血性卒中的主要目标，每降低1mmol/L(39mg/dL)々LDL-C水平可将任何中风的风险降低21.1%［60］。最常用的降脂药物是他汀类药物，对于初始LDL-C水平远高于目标LDL水平的患者，可以立即联合依折麦布作为他汀类药物的附加治疗。尽管相关证据较少，尤其是与立即开始他汀类药物治疗对急性心肌梗死患者的作用相比，建议在急性期早期使用他汀类药物联合或不联合依折麦布，因为这种策略降低了颈动脉狭窄的TIA患者复发性卒中的风险［61］。长期使用他汀类药物可减少卒中或TIA后患者致死性或非致死性卒中的复发(在通过积极降低胆固醇水平来预防卒中的研究中HR=0.84)，和更高的他汀类药物依从性降低了近期无心房纤颤(AF:HR=0.78)和AF(HR=0.59)的缺血性卒中患者复发性卒中的风险［62-63］。假设他汀类药物和其他降脂药物可能会增加出血性中风的发生率，但这并未在大量大规模流行病学研究中得到证实［64-65］。缺血性卒中患者的心血管风险非常高，应该使LDL-C至少降低50%，目标LDL-C值为1.4mmol/L(55mg/dL)［66-68］。归因于与心血管无关的特定病因的缺血性卒中或TIA患者包括颈动脉夹层、卵圆孔未闭(PFO)、心内膜炎和心房粘液瘤等危险因素不应被认为具有很高的卒中复发和心血管发病率和死亡率的风险。对于此类患者，建议降脂治疗应基于个性化的10年心血管风险，由校准的特定的SCORE公式估计［69］。4卵圆孔未闭（PFO）在确诊为PFO是缺血性卒中的致病机制之前，应该对其他卒中病因进行详尽的筛查。当其他潜在的卒中病因已被排除且PFO被确定为可能的卒中机制时，则需要考虑预防未来卒中的治疗方案。PFO相关卒中的复发性卒中风险较低，约为每年1~2%，但在风险较高的PFO中更为显着，即心内分流较多或PFO与心房相关的患者间隔动脉瘤［70］。采用了两种二级预防方法：抗血栓治疗，在大多数情况下包括抗血小板治疗或通过封堵器或手术缝合技术对PFO进行介入闭合。这两种治疗方法在60岁以下的PFO相关卒中患者的临床试验中进行了评估［71］，因为据了解，随着年龄的增长，其他潜在的卒中原因可能会越来越普遍，即使它们在标准诊断检查中没有被发现。在这些患者中，长期抗血小板治疗的PFO闭合优于单独的药物治疗，但仅在高风险PFO患者（即长隧道PFO>10mm、超活动房间隔、咽鼓瓣膜）的患者中观察到益处或Chiari的网络，Valsalva机动过程中从右到左的大分流，低角度PFO<10°）oPFO闭合与发生一过性AF的风险以及血肿、深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率增加有关［72］。术后早期AF的风险增加在术后早期下降（例如PFO闭合后的前45天），但在长期随访期间与一般人群相比仍然升高［73］。对推测为PFO相关缺血性卒中的患者的评估需要卒中专家与影像学和介入心脏病专家之间的密切合作［74］。卒中专家应确定中风是否为栓塞并进行适当的评估以排除其他潜在的卒中机制，例如大小动脉粥样硬化和其他潜在的心脏来源，而心脏病专家可以协助进行和解释心脏成像以确定卒中的心脏来源。随后应进行多学科团队(MDT)讨论，讨论卒中二级预防的较