鼻内窥镜手术治疗泪囊鼻腔吻合术后再堵塞的临床分析

第第页鼻内窥镜手术治疗泪囊鼻腔吻合术后再堵塞的临床分析作者单位：333000江西省景德镇市第二人民医院

通讯作者：李财保

【摘要】目的探讨鼻内窥镜手术治疗泪囊鼻腔吻合术后再堵塞的方法和疗效。方法对42例（42眼）泪囊鼻腔吻合术后再堵塞的病例行鼻内镜下造口清除肉芽组织。结果术后随访12～15月，39例手术后泪溢症状消失，泪道冲洗通畅；2例泪溢症状减轻，冲洗通畅；1例术后半年再堵塞，再次手术后通畅无泪溢，随访1年未见复发；治愈率97.6%。结论鼻内窥镜手术是治疗泪囊鼻腔吻合手术后再堵塞的良好方法。

【关键词】鼻内镜；泪囊鼻腔吻合术；再堵塞

泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎最常用的手术方式，但该手术方式仍有约9.81%～31.78%的复发率［1］；因其原有解剖结构破坏甚重及原发吻合口内瘢痕、肉芽组织增生较重，故再次经皮肤入路手术难度很大，各种介入方式因无完整的泪囊结构及严重的瘢痕基本无效，为此笔者所在医院自2005年2月～2009月2月，采用经鼻内镜下治疗泪囊吻合术后再堵塞病例42例，取得了很好的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2005年2月～2009年2月共收治确诊曾行泪囊鼻腔吻合术后出现泪道复发性阻塞患者42例（42眼），男13例，女29例，年龄21～62岁，平均41.5岁，距第一次手术时间最长为12年，最短为8月。泪道冲洗单纯阻塞12例，泪道冲洗阻塞伴少许脓性分泌物11例，泪道冲洗阻塞伴较多脓性分泌物19例。再次手术前均行泪囊造影和CT检查显示泪囊形态，排除鼻息肉、中隔偏曲及鼻甲肥大等鼻腔疾病［2］。

1.2手术方法患者取半坐卧位，用0.4%的盐酸奥布卡因和0.1%盐酸肾上腺素混合液棉片做鼻腔黏膜麻醉，2%利多卡因加1∶1000肾上腺素行鼻丘、中鼻道前端浸润麻醉，经下泪点放置冲洗式探针到原手术部位，经鼻内窥镜查找中鼻道吻合口，检查吻合的阻塞情况，清除吻合口处的肉芽组织、瘢痕组织并扩大骨孔彻底止血；退出泪道探针，自下泪小点插入引线针进入造孔处夹取引线，退出引线针。然后根据造口大小选择适宜大小的碘必殊纱条，将引线结扎于上述纱条的上端，纱条下端再结扎一根引线。在内窥镜直视下，通过上端引线拉向造口处，并嵌于其中，上端引线用胶布固定于下脸，下方引线留于鼻腔外，术区填塞一小块油纱条。

1.3术后处理2d后取出鼻腔及骨孔处纱条，用含庆大霉素地塞米松冲洗液冲洗泪道，2次/d，如血块较多则加糜蛋白酶，术侧鼻腔内滴用呋嘛滴鼻液，4次/d，连用3d，曲安奈德喷雾剂4次/d，连用1周，一周后每天冲洗一次，两周后每周2次，持续两周，如果冲洗均通畅，则一月后每月冲洗一次，连续冲洗3次［3］。

1.4疗效标准治愈：溢泪症状消失，泪道冲洗完全通畅；有效：溢泪轻度，泪道冲洗通畅少许反流；无效：溢泪无改善，泪道冲洗不通畅并伴有脓性分泌物从上下泪点返回。

2结果

术后随访12～15月，39例手术后泪溢症状消失，泪道冲洗通畅；2例泪溢症状减轻，冲洗通畅；1例术后半年再堵塞，再次手术后通畅无泪溢，随访1年未见复发；治愈率97.6%。

3讨论

泪囊鼻腔吻合术为经皮肤外路切开的手术方式，该术式创伤大，解剖改变多，复发者多为瘢痕组织和肉芽组织过度增生。堵塞吻合口所致再阻塞［4］，重新选择经皮肤外路切开则创伤更大，由于解剖标志不清及黏膜破坏严重，再次吻合的成功率低，目前新的介入方式治疗主要存在以下几方面困难：（1）无法排除瘢痕组织或肉芽组织。（2）各类留置管失去了泪囊结构而难以固定。（3）本来介入手术治疗鼻泪管阻塞的成功率就不高。而经鼻内窥镜相比，外路切开及介入手术治疗有以下优点：（1）不需再次做皮肤切开，避免皮肤瘢痕再次加重，有利于颜面部美观；（2）经鼻内窥镜下手术视野更清晰，易止血，定位更准确，瘢痕清除彻底，手术创伤小；（3）对影响疗效的鼻腔病变可同时处理，如鼻中隔偏曲。

经鼻内窥镜下造口可以清除瘢痕组织和肉芽组织，重新疏通泪道，但必须注意以下几个细节问题：（1）术前详细了解泪囊位置、吻合口情况，根据吻合口阻塞的不同原因，要彻底清除原吻合口的瘢痕组织，正确扩大骨孔，使泪总管的开口尽量位于骨孔的中心位置，同时处理鼻部其它会影响手术效果的病变或变异；（2）术中尽量有效的保护鼻孔周围的鼻腔黏膜，尽量做到骨膜下分离，尤其要避免鼻黏膜撕裂，使形成的瓣膜与泪囊有良好的吻合，泪囊鼻黏膜的良好吻合至关重要；（3）术中应用的妥布霉素地塞米松眼膏（即碘必殊眼膏）纱条，通过引线准确地填塞在造孔处，是保证手术成功的另一关键。妥布霉素为氨基糖甙类广谱抗生素，可以有效抗菌消炎，地塞米松为皮质类固醇激素，可抑制纤维细胞生成，阻碍细胞分裂和增生、减少胶原沉积、抑制毛细血管增生和肉芽组织形成，防止粘连及瘢痕形成，因此碘必殊眼膏纱条起到了局部抗菌、支撑以及抑制结缔组织增生的作用，使骨孔面积得到了维持，从而为手术成功提供了保证［5］。

慢性泪囊炎行鼻腔泪囊吻合术失败后，再行经鼻内窥镜下造口术，不仅避免了面部切口瘢痕，且鼻内窥镜手术系统使手术视野更加清晰、手术操作更加准确、微创、安全、易行，手术成功率得到了明显提高，是一种良好的手术治疗方法，值得推广。

参考文献

［1］李强，万鹏霞.慢性泪囊类三种手术方式临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2005，27（5）：347-349.

［2］旷林，李嘉丽，张齐钧,等.鼻内镜手术治疗慢性泪囊炎58例临床观.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（8）：561-562.

［3］李雅，范金鲁，罗君.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术中常见问题分析及处理.国际眼科杂志，2008，8（5）；1042-1043.

［4］郭尚文.泪