外科学课件：外科感染

外科感染外科感染的定义和特点感染的定义：病原微生物进入人体组织，在其中繁殖并引起一系列局部和/或全身炎症等病理变化

外科感染的特点：1.常发生于创伤和手术之后，与体表皮肤和粘膜完整性破坏

紧密关联2.常由一种以上病原微生物引起，且多为内源性条件致病菌3.大多不能自愈或单靠药物治愈，常需要外科处理4.除了发生于创伤或疾病的原发部位之外，还可作为并发症

发生于原发部位以外的其它组织或器官外科感染的分类按感染的部位分类1.手术部位感染2.软组织感染或感染性组织坏死3.在一定区域内扩散的感染4.器官或系统感染按感染发生的场所分类1.社区获得性感染毛囊炎急性阑尾炎2.医院性感染手术创口感染按病原菌的来源分类1.外源性感染如交叉感染2.内源性感染按病原微生物的种类分类金黄色葡萄球菌厌氧菌混合性进行性细菌协同感染真菌感染病毒感染原虫感染按病理和病理生理变化分类1.局部感染2.全身感染1.疖化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症治病菌：金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌或其它致病菌2.痈多个相邻毛囊和皮脂腺或汗腺的化脓性感染致病菌：金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌混合感染3.急性蜂窝织炎皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性化脓性感染致病菌：葡萄球菌溶血性链球菌，偶见大肠埃希菌。临床表现：红肿热痛。治疗：局部治疗全身治疗4.丹毒皮肤及其网状淋巴管的急性炎症致病菌：β-溶血性链球菌临床表现：片状红疹，肿胀，边缘略隆起，界限清楚，指压红色消退(3)治疗：局部治疗全身治疗浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎致病菌：β-溶血性链球菌金葡菌等临床表现：浅部网状淋巴管炎表现如丹毒；管状淋巴管炎多见于四肢，下肢多见；急性淋巴结炎表现为淋巴结肿大、有疼痛和触痛治疗：局部治疗全身治疗软组织感染全身性感染菌血症：细菌从感染原发灶或易感部位一过性或间歇性释放入血，诊断依据

是血液细菌培养阳性脓毒症：细菌（或其它微生物如真菌）引发的全身性炎症，患者体温、循环、

呼吸、神志有明显变化。依据（1）有活跃的细菌感染的确切证据，但血培养不一定阳性；（2）有全身炎症的临床表现，即全身炎症反应综合症（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）SIRS:（1）体温﹥38℃或﹤36℃；（2）心率﹥90次/分；（3）呼吸﹥20/分或有过度通气致PaCO2﹤4.3KPa(32mmHg)；（4）白细胞计数﹥12×109/L或﹤4×109/L，或幼稚细胞﹥0.10严重脓毒症（严重全身性感染）：全身性感染伴有某些器官功能障碍、灌注

不足或低血压等，包含了感染性低血压和感染性休克脓毒性休克（感染性休克）：指经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，或

应用血管活性药物或正性肌力药物后血压虽然回升，却仍然存在灌注不足或器官功能障碍全身性感染破伤风革兰阳性梭状芽孢杆菌侵入人体伤口，生长繁殖并产生毒素所引起的一种急性特异性感染气性坏死（梭状芽孢杆菌性肌肉坏死）由梭状芽孢杆菌属细菌引起的急性特异性软组织感染外科感染的病原学外科感染病原菌的变迁1.20世纪50年代以前外科感染的病原菌主要是金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌2.20世纪50年代青霉素的使用，化脓性链球菌得到抑制，耐药金黄色葡萄球菌地位凸显3.20世纪50年代以后，新型青霉素（甲氧西林、苯唑西林）、第一代头孢菌素的使用，化脓性链球菌退出主要致病菌行列，金黄色葡萄球菌也得到遏制4.到20世纪70年代，革兰氏阳性球菌在外科感染中的优势地位逐渐被对青霉素不敏感的革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌克雷伯菌素铜绿假单胞菌）所替代。20世纪70-80年代外科感染病原菌，革兰氏阴性菌占70%，革兰氏阳性菌占30%5.20世纪90年代以来，革兰氏阳性菌引起的外科感染又有增多趋势。分析认为与广谱β-内酰胺类抗生素，尤其是第三代头孢菌素以及喹诺酮类抗菌素广泛应用所致。这些药物对革兰氏阴性杆菌的杀菌作用明显强于对革兰氏阳性球菌的杀菌作用

葡萄球菌不但频繁出现，而且在质的方面也发生了变化。抗甲氧西林金黄色葡萄球菌和抗甲氧西林凝固酶阴性葡萄球所占比例逐渐增多6.我国目前外科感染病原菌中，革兰氏阴性菌占60-65%，革兰氏阳性菌占35-40%。

外科感染病原菌

阳性菌中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄糖球菌、肠球菌最为常见；革兰氏阴性需氧杆菌中，产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌日益显示出它们在外科感染中的地位6.20世纪80年代以后厌氧菌和需氧菌共同引起的混合感染受到越来越多的关注。厌氧菌目前已知的有40个属，其中能形成芽孢的只有一个属，即梭状芽孢杆菌属，代表性的有产气荚膜梭状芽孢杆菌；不形成芽孢与外科感染有密切关系的有革兰阴性的类杆菌脆弱群、产黑素类杆菌和口腔类杆菌，革兰阳性的消化链球菌、消化球菌和短棒菌苗7.危重患者侵袭性深部组织真菌感染也是外科医生面临的严重挑战1.单最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠埃希球菌和铜绿假胞菌，三者占全部病原菌的50%；其它比较常见的是肠杆菌属、凝固阴性葡萄球菌、肠球菌和克雷伯菌属2.总体来看，革兰阴性杆菌仍然占优势，为60-65%，革兰阳性球菌占30-35%，其余为真菌外科感染常见病原菌1.青霉素类抗生素针对革兰阳性球菌和阴性杆菌的杀菌剂。缺点是容易被细菌产生的β-内酰胺酶破坏而失效2.头孢菌素类抗生素

第一代：对革兰氏阳性球菌作用强，对革兰氏阴性杆菌作用弱，对铜绿假单胞菌无效，有轻微肾毒性

第二代：抗菌谱广，对革兰氏阳性球菌作用弱于第一代，对革兰氏阴性杆菌作用强，对铜绿假单胞菌不能抑杀，对细菌产生的灭活酶较稳定，肾毒性小

第三代：抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用弱于第一、二代，对革兰氏阴性杆菌作用更强，有些品种对铜绿假单胞菌有效，对细菌产生的灭活酶更稳定，基本无肾毒性

第四代：对革兰氏阳性球菌作用强于第三代，对产C类β-内酰胺酶的细菌有一定疗效，组织穿透力强于第二、三代头孢菌素

外科感染常用抗菌药物3.其它β-内酰胺类抗生素(1)单环类：氨曲南对革兰阴性菌作用强，对革兰阳性菌作用弱，能对抗铜绿假单胞菌，对酶稳定(2)碳青霉烯类：亚胺培南美罗培南目前已知抗菌谱最广的抗生素。对革兰阳性及阴性菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、绝大多数厌氧菌和多重耐药细菌均有强或很强的抗菌活性(3)氨基糖甙类：广谱抗生素，对革兰阳性菌和革兰阴性杆菌有较强抗菌作用，大多对铜绿假单胞菌也有效，但厌氧菌对其天然耐药。有耳、肾毒性(4)糖肽类抗生素：万古霉素替考拉宁为窄谱抗生素，抗革兰阳性菌作用最强(5)林可霉素和克林霉素：为窄谱抗生素，对革兰阳性菌和杆菌有较强抗菌活性外科感染常用抗菌药物(7)喹诺酮类抗生素：抗菌谱广（尤其对革兰阴性菌），组织分布广，组织浓度高，半衰期长，与抗生素无交叉耐药。缺点是对革兰阳性菌作用略弱或极弱，对厌氧菌也不够强(8)抗厌氧菌药：A硝基咪唑类衍生物：甲硝唑替硝唑对需氧菌无效B同时抑杀需氧菌和厌氧菌的广谱抗生素：青霉素类的哌拉西林等，头孢菌素类的头孢西丁等，喹诺酮类的司帕沙星等(9)抗真菌药：两性霉素B广谱抗深部真菌感染药，副作用大（肾毒性）

氟胞嘧啶抗菌谱窄，副作用小，易产生耐药性

氮唑类合成药氟康唑：安全性好根据药效，分为抑菌剂和杀菌剂。杀菌剂分为繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂；浓度依赖性杀菌剂，时间依赖性杀菌剂

抗生