碱烧伤的治疗策略

碱烧伤的治疗策略第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一前言从人类文明开始，自然界中许多化学物品逐步被人们认识。随着工业的发展，大量的强化学物品开始被人们接触。随着人们对疾病破坏损伤及修复的认识和治疗手段的进步已经使一些病人有望恢复一定的视力。第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一流行病学英国Croydeneyeunit的180名患者（221眼）化学伤，碱是酸的发生率的2倍。所有外伤中男性占75.6%，女性占24.4%。年龄在16-25岁。其中89.4为意外上，其余为暴力袭击事件。第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一化学剂的分类碱：氨NH3：肥料制冷制碱水NaOH：水管洗涤剂氢氧化钾氢氧化镁：烟花石灰酸：硫酸：电池亚硫酸：漂白剂酸菜防腐剂氢氟酸：玻璃抛光半导体工业7ml或2.5%面积就导致无法控制的低血钙而致死醋酸：酒精冰醋酸盐酸第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一化学伤严重程度因素化学物质在眼部的作用时间及范围物质的种类及性质浓度及眼部不同部位对酸碱的抵抗力第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一化学伤的自然进程通过破坏细胞和细胞外基质的直接效应，也可以通过启动非时间限制性的炎症过程产生间接效应。碱可以在15S最多2~3min→前房改变房水PH→巩膜胶原收缩眼压升高20~40毫米汞柱并为之10分钟→很快随着前列腺素的释放眼压可能持续升高。PH升高→角膜细胞及相邻细胞的溶解→房水屏障破坏→前房纤维素炎症反应。损害小梁和睫状体，不同时期表现不一、白内障甚至眼球痨、眼表的破坏致眼球痨。第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一修复过程上皮细胞：上皮损伤、糜烂基质：⑴坏死组织碎片的降解和清除⑵部分固定细胞、胶原基质和黏多糖的取代。中性C带来的大量炎症因子胶原的碱外伤也能释放第二种炎症介质（呼吸爆发因子）→产生超氧自由基破坏引起中性的粒裂释放大量的酶内皮:轻者不受累，重者内皮丢失，角膜水肿混浊增厚第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一眼化学伤的临床分期与病理改变三期四度急性期修复与病情进展共存期病情稳定期Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一眼化学伤的临床分期与病理改变急性期（伤后1周内）：眼前段组织本身活性细胞成分全部受损，随只发生多形核白细胞浸润；眼表组织的缺血、水肿、广泛的血栓形成以及受累组织和血管内皮细胞的坏死；前房、虹膜和晶状体表面可见渗出物和脓细胞，及少量淋巴细胞和浆细胞；房水和角膜中葡萄糖和维生素C含量锐减。第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一眼化学伤的临床分期与病理改变修复与病情进展共存期（伤后第2周至6个月间）：上皮细胞被纤维组织所取代，角膜有大量新生血管长入和血管膜形成；大量多形核白细胞释放胶原酶和残存的角膜基质细胞产生基质金属蛋白酶、纤维蛋白溶酶等使角膜自溶和穿孔；巩膜内血管开始再通，睫状体开始纤维化；泪膜的破坏及带来的一系列干燥性变化。第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一眼化学伤的临床分期与病理改变病情稳定期（6个月后）：角膜缘干细胞和结膜杯状干细胞缺失；角膜血管化及假性胬肉或者全部纤维血管膜覆盖；泪液各种成分缺少和异常，泪腺和副泪腺缺口阻塞；能伴随并发性白内障和继发性青光眼。第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一眼化学伤的分度标准

Ⅰ度：眼睑：皮肤充血，结膜：充血水肿，角膜：上皮损伤，血供:角膜缘无缺血；第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一眼化学伤的分度标准

Ⅱ度：眼睑:皮肤水泡结膜:贫血水肿角膜:实质浅层水肿，虹膜纹理可见血供:角膜缘缺血<1/3第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一眼化学伤的分度标准

Ⅲ度:眼睑:皮肤浅层坏死，真皮完全破坏结膜:可能全层坏死，全层血管不可见角膜:上皮完全损伤，角膜实质深层水肿，混浊明显，虹膜纹理隐约可见血供:1/3<角膜缘缺血<1/2第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一眼化学伤的分度标准

Ⅳ度:眼睑:全层坏死结膜:全层和巩膜浅层缺血坏死角膜:全层受累，瓷白色混浊坏死,虹膜纹理不可见血供:角膜缘缺血>1/2第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一伤后的评估合理分类，图文并茂一、角膜上皮的缺失二、基质混浊：0级清亮1级轻混2级轻至中混3级中混4级中至重混，虹膜不见隐见瞳孔5级无法窥清任何结构第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一伤后的评估三、角巩膜缘周围缺血：结膜变白区域及浅层巩膜血管四、眼睑附属器：眨眼方式、眼暴露或兔眼症表现第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一保守治疗急救处理：冲洗基质金属蛋白酶抑制剂：自家血和自家血清中含有α1、α22巨球蛋白，故结膜下注射自家血或自家血清仍然是一种治疗眼烧伤的非常有价值的方法。柠檬酸钠和抗坏血酸盐糖皮质激素：口服类固醇激素可能有全身并发症，并且角膜和眼内类固醇激素浓度较低，因此不建议使用全身激素。纤维连接蛋白(FN)透明质酸钠（Na2HA）局部应用1%Na2HA可抑制基质中PMNs浸润和提高角膜细胞数。另有实验表明，局部应用可减轻急性碱烧伤角膜溃疡的深度和范围非甾体药物第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一手术治疗伤后早期（24小时内）前房冲洗和结膜下冲洗伤后早期羊膜移植谢立信等对19例(20眼)早期重症眼烧伤行羊膜移植，发现伤后10天内行手术的8眼术后角膜透明，无新生血管长入，视力大于0.2，无睑球粘连;伤后10～21天手术的12眼仅2眼角膜透明，2眼薄翳，4眼角膜白斑，4眼角膜持续浑浊，故认为伤后手术时间越早效果越好。另外角膜碱烧伤后早期行羊膜移植能有效抑制自由基的生成及增强SOD的活力。第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期一手术治疗自体或异体角膜缘干细胞移植因此近年来许多学者开始着手进行自体角膜缘干细胞的培养和移植。Pellegrini等以软性接触镜为载体，将培养后分成2～3层原代自体上皮细胞放在去除新生血管膜的受眼上，其中1例术后4个月2次行穿透性角膜移植术(PKP)，随访16个月仍保持上皮完整性。Tsai等将3例患者自体角膜缘干细胞培养到羊膜载体上，进行自体患眼眼表移植，术后4个月可见角膜上皮完整性并见新生血管消退，成功的实现了眼表面的重建。第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期一手术治疗带健康角膜缘及部分球结膜的全板层角膜移植对于眼部严重化学烧伤，则可联合行环形板层巩膜带部分球结膜及全板层角膜移植术，该手术可提供足够数量的干细胞，对重建角膜缘血管网分布及预防睑球粘连、保存眼球并获得部分有用视力有积极的治疗作用。如果内皮细胞功能正常，那么保留受伤眼自身的内皮而行全厚板层角膜移植将完全消除了高危移植时的内皮排斥的可能性，大大提高了手术长期的成功率。第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期一手术选择的原则及注意的问题取健眼干细胞组织时，每次可以取其对角线象限，如鼻上和颞下象限角膜缘上皮组织，或颞上和鼻下相应角膜缘上皮组织，宽约3～4mm，长约5～6mm，用10-0尼龙线间断分散缝合在缺损区。取供体后的伤口边缘缝合到角膜缘原位，包眼1～2天开始滴抗生素眼液，大约在术后1～2周即完全恢复正常。第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期一手术选择的原则及注意的问题供体角膜板层的厚度要根据受眼切除的厚度来决定。植片最终是否透明，很大程度上取决于受眼植床角膜内皮细胞的密度第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期一手术选择的原则及注意的问题板层移植术后植片持续水肿者，PKP要选在板层移植术后3月左右进行，因为此时内皮细胞的功能基本上可以通过植片的厚度和透明度反应出来;植片周边缝线处已有血管长入表示已经愈合，再继续等待就有植片再血管化的危险；有的植片中心自溶和溃疡形成，绝大多数病例终以植片浑浊或自溶告终，取而代之的是又恢复到术前的状态甚至更差。因此掌握PKP的时机非常重要。第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期一手术选择的原则及注意的问题对碱性伤后期重度复杂病例的手术原则:重度碱性伤首先要看有无泪液分泌，如Schirmer试验显示无泪液分泌，这种眼前段重建手术是禁忌的，因术后实质性干眼症终致植片重新浑浊，手术是不可能成功的。如Schirmer试验虽然阳性，但只有2～3mm泪液分泌，可以试行封闭泪点和使用人工泪液，当病人眼部情况稍有好转时，即可进行干细胞移植和全板层移植术，术后仍然可以在3月左右再行PKP。但病人的情况复杂，常会遇到下列情况，要灵活处置:(1)睑球粘连严重，甚至睑裂完全闭锁，应在进行干细胞移植同时进行部分球结膜和羊膜移植，使之重建结膜囊，板层移植要同时完成。如果1次手术不能满意，可以多次进行。术后除常规用药外，还要配合一定量的人工泪液，或睑裂缝合。(2)在术中发现晶状体浑浊，无须处理，可以待到行PKP时作ECCE或联合IOL植入术。第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期一手术选择的原则及注意的问题有继发青光眼者，如果仍有视功能，要用药物控制眼压。结膜条件许可，可先行小梁切除术。可暂用药物维持眼压者，待板层角膜移植完成后，再行抗青光眼手术。我们不希望待到PKP时行抗青光眼手术，应在PKP前后完成。第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期一小结急诊期治疗的重要性：伤后24小时是治疗的关键阶段，如果这个阶段没有给予规范的治疗，患者将错过治疗的最佳窗口期冲洗第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期一小结1、大剂量激素：局部点必殊qid或0.1%FMTq2h，可长期使用到3周，前提是联合应用大剂量维生素C；全身激素，10mg地塞米松，应用3～5天。2、大剂量VitC(10%眼药水q2h和全身500mg，qid)3、10%枸橼酸钠眼水4、四环素(局部眼膏和全身250mg，qid)5、肝素眼水（按1：5000u配制，q2h），一周后停用6、一种抗生素眼水，qid7、伤后10天内用自体血清，10天后用人工泪液8、1%环孢霉素眼水，qid9、前房反应重时用阿托品散瞳，tid10、眼压高时用降眼压药物（局部和全身）第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期一小结早期手术治疗1．前房穿刺置换房水2．球结膜放射状切开，50%高渗葡萄糖（先）加5%葡萄糖（后）冲洗彻底结膜下冲洗。3