脑出血护理查房个案分享脑出血气管切开合并耐药菌感染（完美版）课件两篇

NURSINGCASES脑-出-血的护理个案分享Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator主讲：XXX时间：202X前言脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑01.02.03.目录CATALOG病史介绍01护理评估、护理措施、护理结局02反思与不足03讨论04病史介绍NURSINGCASESPART01Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreatorNURSINGCASES护-理-个-案-分-享个案情况床号：16床姓名：陈xx性别：女年龄：64岁主诉：突发意识障碍4小时。入院时间：2015-1-1906:45由急诊收入我科现病史患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”个案基本资料神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。入院诊断：脑干出血01专科体查及一般情况02个案基本资料社会支持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。既往史：高血压过敏史：无吸烟、饮酒：无家族史：无遗传病史，无类似患者入院护理评估Autar深静脉血栓风险评分：15分无破损，压疮风险评分23分NRS2002评分为3分，BMI19.22,留置胃管营养状态皮肤黏膜DVT风险评估昏迷0分,重度依赖留置尿管，入院前大便正常排泄ADL评分精神状态诊疗经过10月19日7:10分病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日11:50分病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管10月20日GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。10月24日GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。诊疗经过10月28日GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。10月29日间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练10月30日患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊用药情况脱水药：20%甘露醇降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星护胃：奥美拉唑用药情况氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮实验室指标（一）

项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及电解质紊乱影像学资料检查报告单姓名：XXX性别：女年龄：64岁《光号：D452042申请科室：神经外科二区床号：16住院8检查日期：2015-1-2616：20：4检查名称：胸部正位片（胸P-一位、胸片）诊断描述：两肺纹理增多，右肺见散在多发斑片、片状增密影，边界模糊，右上肺为著。左下肺野见索片密影，边界清。余肺野未见明显实质性病变影。两肺门影不大。纵隔居中、无增宽，主动脉增宽、迂曲，弓部可见弧形钙化影，心影饱满。两膈面光滑，两侧助膈角锐利。诊断提示：右肺多发斑片、片状增密影，拟感染性病变，新生物待排，建议治疗后复查。左下肺少量纤维灶。主动脉硬化。心影饱满。影像学资料10月19日CT10月28日MRI冠状面10月28日MRI10月20日CT插入CT图片插入CT图片插入CT图片插入CT图片辅助检查检查报告单姓名：XXX性别：女年龄：64岁《光号：D452042申请科室：神经外科二区床号：16住院8检查日期：2015-1-2616：20：4检查名称：胸部正位片（胸P-一位、胸片）诊断描述：两肺纹理增多，右肺见散在多发斑片、片状增密影，边界模糊，右上肺为著。左下肺野见索片密影，边界清。余肺野未见明显实质性病变影。两肺门影不大。纵隔居中、无增宽，主动脉增宽、迂曲，弓部可见弧形钙化影，心影饱满。两膈面光滑，两侧助膈角锐利。诊断提示：右肺多发斑片、片状增密影，拟感染性病变，新生物待排，建议治疗后复查。左下肺少量纤维灶。主动脉硬化。心影饱满。护理评估、护理措施、护理结局NURSINGCASESPART02Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreatorNURSINGCASES护-理-个-案-分-享护理问题入院时急需解决的问题意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－尿潴留误吸的风险DVT风险潜在问题有皮肤完整性受损的危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险长期目标自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏010203护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症有关1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；3.动态关注电解质情况；1.23/1血钾为3.6mmol/L.护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量3.监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果4.建议患者家属购买弹力袜5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓26/1D-二聚体为587护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常规正常；仍未拔出尿管。护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低有便秘的风险1.遵医嘱予补钾；2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练3第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次。4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天,护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价20/1NRS2002评分为3分营养失调的风险1.予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；3.指导患者买益力佳，每天加6勺

1.28/1血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：与疾病有关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）1.患者能配合吞咽功能训练护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价10月27日1患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛2夜间睡眠差3数字疼痛评分为8分疼痛播放轻音乐分散患者的注意力鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d30/1患者疼痛评分为6分护理问题时间依据护理诊断护理措施结局评价10月27日1患者表现出心情低落2面部表情少露微笑3拒绝打针4想拔除胃管经口进食焦虑1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗，间中情绪不佳2.向患者和家属讲解康复程度3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享4.药物：使用黛力新并注意其不良反应，10月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。护理问题时间护理问题解决程度10月19至30日意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为6分反思与不足NURSINGCASESPART03Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreatorNURSINGCASES护-理-个-案-分-享困惑与不足拔尿管困难的干预不到位对患者的疼痛管理不及时讨论NURSINGCASESPART04Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreatorNURSINGCASES护-理-个-案-分-享NURSINGCASES脑-出-血的护理个案分享Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator主讲：小1猫时间：2021护理查房PPT脑出血汇报人/XXX时间/

20XX.XX.XXLOGO/CONTENT目录病例简介01疾病介绍与治疗02护理诊断与措施03健康指导04病例简介01Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,病人病史李大英，女，87岁，于2017-05-1309:55分因“右侧肢体无力半天，呼之不应3小时”收住我科。基本信息患者入院前半天在外休息时突然出现站立不稳，行走困难，摔倒在地。病程中无肢体抽搐、口吐白沫，无意识障碍，无晕厥，恶心、呕吐，无大小便失禁，未给予特殊治疗。后患者出现烦躁不安，未见发热，入院前3小时患者家属发现患者呼之不应。患者情况初步诊断：1.脑出血。2.高血压入院查体T：36.0℃P：79次/分R：20次/分Bp：132/83mmHg既往史：患者有高血压病史，一-直未正规治疗。呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级、肌张力降低，左上肢肌力及肌张力正常，痛温觉正常。辅助检查头颅CT左侧外囊及基底节区脑出血，周围少许水肿。血液检查钾离子3.1mmol/L(13/5)，其他无明显异常。5月13日护理方面：持续心电监护及指脉氧监护、保留导尿。低盐低脂饮食，嘱卧床休息。用药方面：1.甘露醇。2.泮托拉唑。3.乙酰谷酰胺。4.氨甲环酸5.氯化钾颗粒。5月16日奥美拉唑肠溶胶囊缓解胃酸过多引起的烧心和反酸症状5月20日停心电监护及指脉氧监护，甘露醇125ml由Q8h改为Q12h。5月22日患者10天未解大便，遵医嘱予酚酞片口服。病情进展与诊疗疾病介绍与治疗02Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,什么是脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%~30%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。01年发病率为(60~80)/10万人。02急性期病死率为30%~40%。03是病死率最高的脑卒中类型。0480%为大脑半球出血。脑干和小脑出血约占20%。病因及发病机制发病病因高血压合并细、小动脉硬化脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病梗死后出血脑淀粉样血管病脑底异常血管网病发病机制基础病变:1.高血压。2.脑血管病变。外加因素:用力和情绪改变在我国，脑出血呈现上升趋势。脑出血的发病机制和病因往往和脑血管和高血压有关。临床特点临床特点多见于50岁以上有高血压病史者。男性较女性多见，冬季发病率较高。体力活动或情绪激动时发病。发病前多无症状。起病较急。症状于数分钟至数小时达高峰。有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。发病时血压明显升高。不同部位的出血表现出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深。脑室出血(3%--5%)常由脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶脑叶出血(5%--10%)脑出血是常见病。临床上可通过头颅CT、头颅MRI、脑脊液、DSA及一些其他检查，如血常规、凝血功能、心电图等来确诊。出血的方位一般有以下六种：不同部位的出血表现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲(“三偏征”)壳核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感觉障碍重于运动障碍。丘脑出血(20%)突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。脑干出血(10%)发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。小脑出血(10%)脑出血与脑梗死的鉴别脑梗死脑出血发病年龄60岁以上多见50—65岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度缓慢，数小时或1—2日症状达高峰快，数分钟至数小时症状达到高峰全脑症状无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重、持续）脑膜刺激症无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性治疗要点01密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。卧床休息02目的:控制脑水肿。使用药物:20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白。脱水降颅压治疗要点03脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应。当颅内压下降时，血压也随之下降。当血压>200/110mmHg时，可给予硫酸镁等。调控血压04仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效(6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等)。止血和凝血治疗治疗要点05可以采用外科治疗。比如说，开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。也能取得不错的效果。外科治疗06康复治疗在脑出血中占比很重。如果患者进行正确的康复治疗，那么也会取得不错的治愈后效果。所以患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗。康复治疗护理诊断与措施03Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,护理评估患者病因病因和危险因素起病情况和临床表现心理-社会状况身体评估BP、R、P、T、意识、瞳孔、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵抗、营养状况。实验室检查头颅CT头颅MRI和DSA脑脊液血液检查:有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。常见护理诊断问题01.有受伤的危险02.潜在并发症:脑疝。03.潜在并发症:上消化道出血。常用护理诊断