脑出血护理查房个案分享脑出血气管切开合并演示模板两篇

脑出血教学查房XXXxx年xx月掌握脑出血疾病的康复知识壹护理诊断及措施叁脑出血疾病知识贰目录脑出血疾病知识PART01脑出血脑出血指原发性外伤性脑实质内血，也称自发性脑出血，占急性脑血管得20%左右，约80%发生于大脑半球，以基底节为主，其余20%发生于脑干和小脑，多在情绪激动，劳动或者活动时发病，少数可在休息或睡眠中发生，寒冷季节多发。聚划算脑出血的病因及诱因病因：1、高血压并发细小动脉硬2、颅内动脉瘤3、脑动脉畸形4、其他诱因：1、血压波动2、脾气急躁或情绪紧张3、不良嗜好4、过分疲劳5、换季脑出血发病机制微动脉瘤破裂脂肪玻璃样变或纤维坏死脑动脉粥样硬化脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱脑出血临床表现基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核出血最多见）。因桥核丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊部出血，典型表现为口眼歪斜，偏瘫，半身感觉障碍脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧40℃以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油样便）桥脑出血：一开始就呈深昏迷，桥脑为生命中枢所在，5ml以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身不遂。各部位出血区别部位昏迷瞳孔眼球运动运动感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常偏病侧主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小，光反射迟钝向下内偏斜偏身感觉障碍短暂出现不常见脑叶少见正常正常或偏病侧轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反射存在晚期受损共济失调步态无无病人病史介绍PART02患者xx，x性，xx岁，农民，xx人，因“急起言语不清，左侧肢体无力1天”于xx-xx-xx入院，现病史:1天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧口角低，流口水，左侧肢体活动不能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅CT提示右侧丘脑出血5ml，经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无皮肤黏膜出血，未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹病史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史入院查体T:37.3℃P:78次/分R:18次/分BP:右160/100mmHg左160/100mmHg专科检查：患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，左口角低，伸舌左偏，巴氏征阳性，左侧肌张力1级，肌力0级，饮水呛咳，格拉斯评分10分，深静脉评分16分，跌倒坠床评分8分，压疮评分10分，误吸评分5分，导管滑脱12分。案例（入院当日）辅助检查CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。化验报告：白细胞：7.69×10-9/L↑、中性细胞比例：85.41%↑钾：3.04mmol/L↓入院当日护理问题：1.有再出血的危险2.电解质紊乱--与禁食和脱水机应用有关3.生命体征的改变--与脑出血有关4.有导管滑脱的危险--与患者烦躁不安有关入院当天护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、保持呼吸道通畅，头偏向一侧、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量，绝对卧床休息，避免情绪激动、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。2、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时采集血标本，及时补充水和电解质、及时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10mltid。3、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。4、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解并配合、班班床头交接，并做好记录，及时巡视。入院第三天病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为1级，格拉斯评分13分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验4级，深静脉评分16分，跌倒坠床5分，压疮评分13分，导管滑脱评分6分，误吸评分4分，T38°CP:90次/分R:20次/分BP:140/100mmhg护理问题：1.自理能力缺陷--与急性期绝对卧床有关2.有深静脉栓塞的危险--与长期卧床有关3.有压疮的风险--与长期卧床有关4.体温升高--与肺部感染有关5.有便秘的危险--与长期卧床有关护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便器，每1-2小时翻身拍背一次，协助进餐，保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位。2、抬高下肢20°，鼓励患者自主运动，避免在下肢进行静脉穿刺，鼓励患者多饮水，使用弹力袜，抗血栓袜。3、悬挂标志牌，气垫床全身减压，翻身拍背1-2h/次，保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑，增加营养。4、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。5、给予多饮水、食粗纤维蔬菜、嘱其家属给予腹部环形按摩，促进肠蠕动、必要时遵医嘱用药。

入院第七天病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为2级，格拉斯评分15分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验3级。护理问题：1.肢体障碍2.语言功能障碍睁眼反应（E)评分语言反应（V）评分运动反应（M）评分自动睁眼4回答正确5正确执行命令6呼唤睁眼3对答混乱4刺激定位5刺痛睁眼2答非所问3逃避刺痛4无反应1含糊不清的声音2刺痛屈曲去皮质强直3无反应1刺痛伸展去大脑强直2无反应1格拉斯哥评分肌力分为6级0级完全瘫痪,不能左任何运动

1级可见肌肉轻微收缩,但不能移动

2级肢体能在床上平行移动,但不能抬起床面

3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

4级肢体能做对抗外界阻力的运动

5级肌力正常，运动自如。肌张力评定案例分级肌张力标准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被活动肢体反应减弱2正常被活动肢体反应正常3轻、中度增高被活动肢体有阻力4中度增高被活动肢体有持续性阻力反应在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg可诊断为高血压，高血压分为3级：

1级高血压:收缩压140～159mmHg

或

舒张压90～99mmHg

2级高血压:收缩压

160～179mmHg

或

舒张压100～109mmHg

3级高血压:收缩压

≥180mmHg

或舒张≥110mmHg

此病人为三级高血压高血压分级高血压危险分级案例低危组：男性年龄<55岁，女性年龄<65岁，高血压1级，无其他危险因素或仅有1-2各危险因素者属低危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险＜15%。中危组：高血压2级或1-2级，同时有1-2个危险因素者属中危组，此时是否应给予药物治疗，开始药物前应进行多长时间的观察，需要缜密的判断。10年随访中发送心血管事件的危险约为15%-20%。高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血压水平属3级，但无其他危险因素属高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为20%-30%。极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼有患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血压1-3级并有临床相关疾病（已有心血管疾病或肾脏疾病）者属极高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为≥30%。应迅速开始最积极的治疗。洼田饮水实验（案例）患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙，如无问题再让患者喝30ml水），观察所需时间和呛咳情况。（必要时在医生的指导下进行）

1级（优）：能顺利地1次将水咽下

2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）：能一次咽下，但有呛咳

4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下

时间：正常：5秒之内完成

可疑：超过5秒完成护理问题及诊断PART03P1.脑疝形成的危险--与脑出血有关目标：病人的颅内压得到及时的控制措施：1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现2、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量5、绝对卧床休息，避免情绪激动6、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物评价：P2.生命体征改变:体温过高--与脑部吸收热肺部炎症有关目标：患者体温控制在正常范围内措施：1、遵医嘱用药2、给予物理降温，嘱其多饮水3、及时更换潮湿的衣物及床单4、遵医嘱应用退热药物评价：患者体温得到控制，较前降低P3.电解质紊乱--与应用脱水剂有关目标：病人电解质在正常范围内，无尿少水肿不适表现措施：1、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质2、及时采集血标本，测电解质3、密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化。4、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少、或肾功能不全时。评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复正常范围P4.有皮肤完整性受损的危险--与肢体障碍、长期卧床有关目标：患者住院期间无压疮发生措施：1、每2小时翻身拍背一次2、气垫床减压3、保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑4、增加营养评估:病人得到良好护理，无压疮发生P5：有管道滑脱的危险--与患者烦躁不安有关目标：各管道在位通畅措施：1.床头悬挂警示牌妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识患者躁动时，应有专人看护或应用约束带告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解并配合班班床头交接，并做好记录，及时巡视评价：患者住院期间无导管滑脱P6.有坠床的危险--与意识障碍有关目标：患者住院期间无跌倒坠床发生措施：1.加用床档，加强巡视2.固定床椅设施3.将物品放置易取处4.床头悬挂“防跌倒坠床”警示牌，严格交接5.烦躁者给予约束带约束6.健康宣教，留陪人评价：患者住院期间无跌倒坠床发生P7.营养失调：低于机体需要量--与吞咽困难、不能正常进食有关目标：病人维持最佳的营养状况，摄入足够的能量措施：1、饮食护理：给予半流质饮食，少食多餐2、给予留置鼻饲管3、必要时静脉输入高营养药物评价：患者营养充足P8.自理缺陷--与意识障碍、限制性卧床有关目标：1、病人接受家属或护士给予的生活照顾2、病人的生活需要得到满足措施：1、评估病人自理缺陷程度2、协助洗漱、递送便器3、每1-2小时翻身拍背一次4、协助进餐5、保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位评价:病人生活需要得到满足，部分自理P9.有便秘的可能--与长期卧床、排便功能改变有关目标：患者能每天排大便1次措施：1、给予多饮水2、食粗纤维蔬菜3、嘱其家属给予腹部环形按摩，促进肠蠕动4、必要时遵医嘱用药

评价：患者每天排大便1次，无便秘发生P10.心理护理措施：1、安慰和鼓励患者，解释家属提出的问题，消除不安情绪向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点，赢得信任与家属做好沟通，共同配合，给予患者心理支持疾病知识指导，向患者介绍脑出血先兆症状患者于2017-05-12早期康复介入此时患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分13分，ADL评分：重度依赖，坐位平衡一级，立位平衡级，病情平稳。左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。洼田饮水试验4级，EAT-10吞咽筛查量表30分。康复分期：软瘫期（是指发病1~3周内，病人意识清楚或轻度意识障碍，生命体征平稳，但肢体肌力、肌张力均很低，腱反射也低。）主要功能障碍运动功能障碍言语功能障碍摄食和吞咽功能障碍感觉功能障碍认知障碍心理障碍日常生活活动能力功能障碍其他障碍康复护理工作内容改善运动功能障碍改善言语功能障碍改善摄食和吞咽障碍康复护理目标改善患侧肢体的运动、感觉功能，改善患者的平衡功能。增加患者的舒适度。改善患者言语功能障碍、建立有效沟通方式。保证患者的营养供给。提高患者的ADL能力。提高患者的社会参与能力。康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）软瘫期的良肢位摆放目的：防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节、防止半脱位，防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋，早期诱发分离运动。典型的痉挛姿势：上肢表现为肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈曲；下肢为外旋，髋膝关节伸直、足下垂内翻。患侧卧位、健侧卧位和仰卧位。其中首选患侧卧位，患侧卧位可增加对患侧知觉刺激输入，并使整个患侧拉长，从而减少痉挛。健侧卧位患侧卧位仰卧位康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）肢体被动运动

目的：预防关节活动受限，促进肢体血液循环、增强感觉输入的作用。方法：活动从健侧开始然后再患侧；从肢体近端到远端，动作要轻柔缓慢。重点：进行肩关节外旋外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。每天做2~3次，直到主动运动恢复。作用：对患者进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻水肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复上肢被动活动：肩关节外旋及内旋上肢被动活动：前臂旋前旋后下肢被动运动：膝关节屈曲及伸展下肢被动活动：足踝关节内外旋转Bobath握手：刺激躯干活动、改善对称性运动和负重、保护偏瘫手和肩、避免手的僵硬收缩。向健侧翻身患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上（Bobath式握手）屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助或帮助其转动骨盆或肩胛。向患侧翻身患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。四肢肌力训练及关节松动康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）言语功能训练目的:恢复患者对语言的认知、记忆、分辨和理解的能力。训练内容：口语表达、文章阅读、书写、复述等。最初5天采用简单方法：撅嘴、鼓腮、呲牙、叩齿、弹舌，以患者不感到疲劳为度，平均时间掌握在2次/d，15-20min/次，训练5天再次测评失语症程度。康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）吞咽功能训练咽部冷刺激和空吞咽用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，可有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽，而且吞咽有力。四、吞咽功能训练摄食训练环境：安静，减少外部因素干扰体位：坐位，头部略前屈，患侧手放在桌子上食物选择：密度均匀+适当黏性不易松散+易变形+不易在黏膜上残留+偏凉食物。在进食时可将食物调成糊状，使食物易于形成食团，利于吞咽喂食方法：掌握一口量，即每次最适于吞咽的量，正常人约20ml。以3~4ml开始，从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部吞咽方法：空吞咽与吞咽食物交替进行、侧方吞咽、点头样吞咽谢谢观看！护理查房PPT脑出血汇报人/XXX时间/

20XX.XX.XXLOGO/CONTENT目录病例简介01疾病介绍与治疗02护理诊断与措施03健康指导04病例简介01Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,病人病史李大英，女，87岁，于2017-05-1309:55分因“右侧肢体无力半天，呼之不应3小时”收住我科。基本信息患者入院前半天在外休息时突然出现站立不稳，行走困难，摔倒在地。病程中无肢体抽搐、口吐白沫，无意识障碍，无晕厥，恶心、呕吐，无大小便失禁，未给予特殊治疗。后患者出现烦躁不安，未见发热，入院前3小时患者家属发现患者呼之不应。患者情况初步诊断：1.脑出血。2.高血压入院查体T：36.0℃P：79次/分R：20次/分Bp：132/83mmHg既往史：患者有高血压病史，一-直未正规治疗。呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级、肌张力降低，左上肢肌力及肌张力正常，痛温觉正常。辅助检查头颅CT左侧外囊及基底节区脑出血，周围少许水肿。血液检查钾离子3.1mmol/L(13/5)，其他无明显异常。5月13日护理方面：持续心电监护及指脉氧监护、保留导尿。低盐低脂饮食，嘱卧床休息。用药方面：1.甘露醇。2.泮托拉唑。3.乙酰谷酰胺。4.氨甲环酸5.氯化钾颗粒。5月16日奥美拉唑肠溶胶囊缓解胃酸过多引起的烧心和反酸症状5月20日停心电监护及指脉氧监护，甘露醇125ml由Q8h改为Q12h。5月22日患者10天未解大便，遵医嘱予酚酞片口服。病情进展与诊疗疾病介绍与治疗02Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,什么是脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%~30%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。01年发病率为(60~80)/10万人。02急性期病死率为30%~40%。03是病死率最高的脑卒中类型。0480%为大脑半球出血。脑干和小脑出血约占20%。病因及发病机制发病病因高血压合并细、小动脉硬化脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病梗死后出血脑淀粉样血管病脑底异常血管网病发病机制基础病变:1.高血压。2.脑血管病变。外加因素:用力和情绪改变在我国，脑出血呈现上升趋势。脑出血的发病机制和病因往往和脑血管和高血压有关。临床特点临床特点多见于50岁以上有高血压病史者。男性较女性多见，冬季发病率较高。体力活动或情绪激动时发病。发病前多无症状。起病较急。症状于数分钟至数小时达高峰。有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。发病时血压明显升高。不同部位的出血表现出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深。脑室出血(3%--5%)常由脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶脑叶出血(5%--10%)脑出血是常见病。临床上可通过头颅CT、头颅MRI、脑脊液、DSA及一些其他检查，如血常规、凝血功能、心电图等来确诊。出血的方位一般有以下六种：不同部位的出血表现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲(“三偏征”)壳核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感觉障碍重于运动障碍。丘脑出血(20%)突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。脑干出血(10%)发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。小脑出血(10%)脑出血与脑梗死的鉴别脑梗死脑出血发病年龄60岁以上多见50—65岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度缓慢，数小时或1—2日症状达高峰快，数分钟至数小时症状达到高峰全脑症状无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重、持续）脑膜刺激症无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性治疗要点01密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。卧床休息02目的:控制脑水肿。使用药物:20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白。脱水降颅压治疗要点03脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应。当颅内压下降时，血压也随之下降。当血压>200/110mmHg时，可给予硫酸镁等。调控血压04仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效(6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等)。止血和凝血治疗治疗要点05可以采用外科治疗。比如说，开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。也能取得不错的效果。外科治疗06康复治疗在脑出血中占比很重。如果患者进行正确的康复治疗，那么也会取得不错的治愈后效果。所以患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗。康复治疗护理诊断与措施03Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,护理评估患者病因病因和危险因素起病情况和临床表现心理-社会状况身体评估BP、R、P、T、意识、瞳孔、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵抗、营养状况。实验室检查头颅CT头颅MRI和DSA脑脊液血液检查:有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。常见护理诊断问题01.有受伤的危险02.潜在并发症:脑疝。03.潜在并发症:上消化道出血。常用护理诊断脑出血在护理过程中，要密切观察患者的状况。同时，一般在护理过程中会出现以下问题，比