干货：心律失常及其用药的9大误区

干货：心律失常及其用药的9大误区

药物是抗心律失常治疗的基石，但在抗心律失常药物的使用过程中经常存在不少误区。以下9种常见误区，充分了解后对临床工作有肯定的指导作用。

误区一：全部心律失常都必需干预

首先要明确一点，并非全部的心律失常都需要治疗。在用药之前，尤其是要筛选出无需治疗的心律失常，包括体检时发觉的早搏、无症状性心动过速、心室率不快的房颤、血流淌力学稳定的心律失常、无不良严峻后果的心律失常。

对这些患者应当以“打消顾虑”为主，训练其避开不健康的生活方式，如避开或削减饮用可使心律失常加重的酒精、咖啡、浓茶等刺激性饮品，避开过度劳累、熬夜、感动、生气等。

此外，指导患者如何定期复查、自我监测脉搏以评估心律失常也至关重要。这些患者应用抗心律失常药物不仅无益，反而使原有心律失常加重甚至诱发新的心律失常。

误区二：需治疗的心律失常都应彻底消退

在心律失常的救治中，常见的想法是无论何种状况，都要把心律失常彻底消退，但临床并非如此。室性早搏是临床最常见的心律失常，消失了室性早搏，医生和患者都会紧急，使用抗心律失常药物毁灭室性早搏也就成了一种理所当然的作法。

但多数学者不主见过于乐观的处理，尤其是对于不合并器质性心脏病、不诱发更严峻心律失常的室性早搏。即使合并急性冠状动脉综合征的室性早博，也并不主见常规应用抗心律失常药物，而是更应重视改善缺血等治疗。

误区三：状况紧急，直接用药

状况再紧急，也要快速了解患者的机体状况（当然更紧急的状况会选择电复律）。比如，有哪些基础疾病？正在服用哪些药物？现在的心电图如何？心律失常持续的时间？有无电解质紊乱？

例如，房颤患者应用依布利特或胺碘酮复律前，假如已经消失QTc间期延长、低钾血症或房颤已持续数天未行经食管超声心动图检查，也未应用抗凝药物，此时用药就犹如走钢丝一般危急。

误区四：药物平安性是肯定的

不存在肯定平安的药物。例如，胺碘酮对心肌内层、中层、外层的复极延长相对均一，因此，应用后很少发生其他三类药物导致的QT间期延长甚至尖端扭转型室性心动过速，加之其对室上性心动过速和室性心动过速均有效，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者，许多医生认为其是平安的“万能灵药”。

其实不然，对于已经消失QTc间期延长、低钾血症的患者，使用胺碘酮也可能消失尖端扭转型室性心动过速。而对于较易发生尖端扭转型室性心动过速的III类药物，如依布利特，用于相对平安的患者（无QTc间期延长、血钾不低于4.0mmol/L），留意用药方法，也是平安的。

误区五：一种药物无效就换另一种

对于心律失常的紧急处理，一般不建议短期内换用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采纳非药物的方法，如电复律或食管调搏等。

序贯应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速或心室抖动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑，避开由于过度依靠药物治疗所产生的不利影响。

误区六：心律失常以治疗为上

对于急性心肌梗死合并室性心动过速的患者，主见预防用药，48小时内慎重应用利多卡因。

对于遗传性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速的患者，长期应用β受体阻滞剂可预防再发；对于心肌梗死、心力衰竭合并室性心动过速患者，应用β受体阻滞剂预防心室重构，改善预后。因此，是预防为主，还是治疗为上，应认真权衡利弊后再使用。

误区七：联合用药更常见

2024年ESC室性心律失常和心脏性猝死的指南建议，若单药治疗无效，可联合应用。对于频发室性心动过速，可联合钠通道和钾通道阻滞剂（如美西律+索他洛尔、胺碘酮+氟卡尼/普罗帕酮）。β受体阻滞剂与胺碘酮联合，可用于植入型体内自动除颤器频繁放电者。胺碘酮联合雷诺嗪，可提高房颤转复率。

但抗心律失常药物联合应用时，应非常当心，不仅要关注对窦房结自律性、房室结传导性、心肌收缩性的抑制，更要关注对QTc间期延长的协同作用。尤其对于女性、心力衰竭、器质性心脏病患者。同时在应用大环内酯类抗生素及三环类抗抑郁药物等可延长QT间期的药物时，更应留意加强监测。

总之，抗心律失常药物和其他药物联合应用时，应留意相互的不良作用及配伍禁忌，切不行盲目运用。

误区八：忽视基础疾病和病因治疗

器质性心脏病引起的室性早搏或非持续性室性心动过速不是引起猝死或增加死亡率的直接缘由，仅仅是基础心脏病（如心肌梗死、心力衰竭等）的临床表现。

某些心律失常，如低血钾、低血镁、洋地黄中毒及抗心律失常药物致心律失常作用等，可能是临时性的，去除诱因后可快速消逝。室性早搏是否需要治疗取决于临床症状和预后，有室性早搏并非都有器质性心脏病。没有器质性心脏病的室性早搏多为良性，预后良好。

依据心律失常加年龄，武断地把老年人室性早搏归因于冠心病、年轻人室性早搏归因于心肌炎或心肌炎后遗症，都是缺乏科学依据的。

误区九：I类药物惨遭淘汰

在临床用药过程中，不少医生认为虽然I类药物抗心律失常有效，但对削减死亡无益甚至有害。因此，即便对无心脏结构、