心衰病理生理及处理

性衰简性，指环和管功正，排的液维的一因1.原发性心肌损害（1）心肌病变（2）心肌代谢障碍2.心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重（2）容量负荷（前负荷）过重（二）诱因.呼吸道感染时最常见、最重要的诱因。失常劳累或情绪激动等量增加和分娩不当（三）发病机制1.Frank-Starling肥厚体液机制（）交感肾上腺素能系统（S活性增高。（）新钠肽(A钠肽（B改变。构】竭。1症状（）难难难）端坐呼吸咳嗽、咯血（）其他症状体2.（）肺部体征（）心脏体征竭。1症状2体征（）征（）盈（）大（）肿（）他竭。】1心律失常2电解质紊乱3血栓栓塞】1血液、尿液检查2心钠肽(A钠肽(BNP)3静脉压升高4X线检查5超声心动图（）收缩功能以收缩末及舒张末的容量差计算左心室射血分数（LVEF值。正常LV＞5LV≦4收缩期心力衰竭的诊断标准。（）舒张功能【诊断和鉴别诊断】（一）诊断诊断时需符合以下条件①存在心力衰竭的症（运动或休息时②有心功能不全的证据（休息时；③对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应。（二）鉴别诊断1支气管哮喘对强心利尿及扩血管等治疗有效对支气管扩张剂有效。2右心衰应与心包积液缩窄性心包炎肝硬化肾源性水肿等疾病鉴别。【治疗】心力衰竭治疗的目的是①预防心力衰竭进行性加重②改善或保持病人的和。疗1去除基本病因2去除诱因疗1休息2控制钠盐3适当的水分摄入4其他疗规药物利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂(AC体阻滞剂和。（）利尿剂。）适应证存在或出现过水钠潴留的心衰病人，利尿剂缓解症状较其他药物迅速可在数小时或数天内缓解肺淤血和周围水肿但单独使用利尿剂不能保持心衰病人的长期稳定。）常用制剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。）合理使用利尿剂①排钾利尿应间歇使用，以使机体电解质有恢复平衡的过程而保钾利尿剂起效较慢作用较弱故宜持续应用②排钾与保钾利尿剂合用时一般不必补充钾盐保钾利尿剂不能与钾盐合用③根据病情轻重选择利尿剂，利尿剂应与ACβ受体阻滞剂合用，而不能将利尿剂作为心衰的单一治疗④肾功能不全时应选择袢利尿剂禁用保钾利尿剂⑤根据治疗反应药血。(2)ACE可以缓解的症状、抑制心脏重塑过程及改善病人的。）作用机制）适应症 NY功能I-所有的病人AC是心衰治疗的基石。）禁忌症 ①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平升高（2moL高钾血症（＞5.5m；④低血压收缩压＜90m神经性水肿、无尿性用AC。I）常用制剂）不良反应咳压化血（）β受体阻滞剂）作用机制）适应症慢性收缩性心衰NY功能Ⅱ、Ⅲ级，病情稳定者。）禁忌症①支气管痉挛性性疾病；②心动过缓（﹤5次分；③二度及以上房室传导阻滞未安装心脏起搏器者；④有明显液体潴留，需大量利尿者，⑤急性心衰；⑥难治性心衰需静脉给药者。）常用制剂比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用故临床上应用应十分谨慎待心衰稳定后再使用利尿剂、AC基础上应用。需从小剂量开始。）不良反应 ①液体潴留及心衰恶化②心动过缓和传导阻滞③低血压（）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂其主要用于不能忍受AV。（）洋地黄制剂通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K酶的钙离子增多从而发挥正性肌力作用。通过兴奋迷走神经降低窦房结自律性减慢心率。它是唯一不增加心衰死亡率的正性肌力药。1适应症中、重度收缩性心力衰竭病人，对心室率快速的心房颤动病人特别有效。）禁忌症①洋地黄过量或中毒；②肥厚性心肌病；③二度或高度房室传导阻滞④预激综合征伴心房颤动⑤重度二尖瓣狭窄伴窦性心律并发肺水肿者；⑥急性心肌梗死。）抑制剂的选择地高辛、毛花苷，为静脉注射制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于伴快速心室率房颤的心衰病人。）洋地黄中毒的表现和处理影响洋地黄中毒的因素洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的处理3其他药物（）血管扩张剂）1酸酯类钙离子拮抗剂）3普钠（）环腺苷酸依赖性正性肌力药）1肾上腺素能激动剂 ）酸二酯酶抑制剂）3增敏剂（）抗凝和抗血小板药物（四）其他治疗血管重建、起搏器和置入型心脏转复除颤器、血液超滤、心脏移植、心脏再同步治疗。2急性心力衰竭急性心力衰竭是指急性心脏病变导致心肌收缩力短时间内明显减低致使心排血量显著急骤降低引起组织器官灌注不足和急性淤血的综合征分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。（一）病因1急性弥漫性心肌损害2急性容量负荷过重3急性机械性阻塞或心脏压力负荷过重4严重心律失常5急性心室舒张受限6其他二发病机制临床表现：泡沫痰，③呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀。④双肺布满湿罗音和哮鸣音，⑤P亢进，可闻及S3第三心音。【治疗】分为慢性心衰急性发作和新发的急性心衰，前者主要是控制和消除诱因治疗措施与慢性心衰基本相同将用药途径由口服改为静脉应用即可；后者多由急性心肌缺血引起，治疗重点包括处理原发病、采用快速作用的药物、必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗。（一）体位（二）高流量氧气吸入鼻导管高流量（6-8L/min吸氧时可使用抗泡沫剂（三）药物治疗.吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的措施剂呋塞米20-可静脉注射扩张剂①硝酸甘油②硝普钠黄制剂可给予毛花苷C0.4mg2萄糖20缓慢静脉注射（5m）n小时后用可再用0.2-.4mg心房颤动伴快速心室率或原有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，但重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者慎用。碱质激素心竭义原量系临病出力。著名的心脏病学专家让•沃德教授曾说过，心力衰竭是心脏病医生治疗的最后大战场。，衰升。心竭因竭为45.脏瓣膜病包括风湿性心脏瓣膜病以及老年退化性心脏瓣膜病高血压导致的心力势竭占12有一些特定类些期素心衰。环循径和入管行体换经进房循入液流个过静到心。四、心力衰竭临床表现根为心竭。代最致淤量性脏右现现淤。一左衰竭1、左心衰的症状，浮入到肺间肺影气交现间呼坐。（）劳力性呼吸困难呼显减循更重。体的冲快盈力吸为。（）夜间阵发性呼吸困难还在，夜。的静重位重人发。（）端坐呼吸还无吸是坐轻负下，增难。循量发注等同不同力现尿改变衰灌尿量减息加，表。2、左心衰的体征左心衰的体征主要有两方面：心脏体征和肺部体征。（）心脏体征心到血，p2进。舒张期奔马律，也叫重叠性奔马律是病理性第三心断扩对部收缩期吹风样的杂音。（）肺部体征，湿管右侧，显。二右衰竭1、右心衰的症状现的期淤疼血聚。2、右心衰的体征是血压肝血大周循血可活于水还积水。三全衰竭综右现。来少度减而肺往困一的。心临估心征或、根断度。重据怀疑心力衰竭后要寻找心脏重构和功能异常的客观证据上片检查会看到心影动判竭常导、P血流动力学监测能够提供。确诱因史见导心的外瓣酒性肌围心病律常肌的的使衰显重输心体重详细问尽去诱从状、客观证据以析出治方。20中国心力衰竭防治指南解读北京大学第三医院云一、心力衰竭的流行现状究示中国35群中，心力衰竭患者约有4，慢性心衰的发病率男为0.7%性为1.0%力衰竭患者住院后30的死亡率为5.4%京31院对1993心力衰竭住院的6949者进行病因分析，可以看到，冠心病居首位占4其次是高血压心脏瓣膜病和糖尿病。我国42不同医院1014力（5，其次为（1、猝死（。如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严任。二、我国心力衰竭指南的变迁20我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》，2010订了《急性心力衰竭，2014中国心力衰竭诊治和治疗指南是在20072010的细阐。PP示的是该指南的专家团队，共有69专家参与。指南发表在2014月中病上共24。PP示的是该指南的框架结构，全文共4字，主要有前言和正文。正文主要及以下个方面：慢性心力衰竭心疗。南修容下个方面慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增急的推用BNP/NT慢性心衰治疗效果；醛固酮剂扩有状(NHⅣ级的心衰患者；推荐应用单纯减慢的布；C用人群扩大至NYHA心衰患者；提出患者教育、随访复必重。一心路心准或基础治疗的金三角概念提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；成未。读类据降射保。1射血分数降低的心衰患者通常有典型心衰的症状和体征，左室射血分数≤4%2射血分数保留的心衰征左室射分数（LVEF5存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心病。慢阶分衰阶为、、、D个阶段。1阶段A段危功，脏病，也未出，的阶段。2阶段B体据状膜死。3阶段C）。4阶段D末心，仍有症状，且需要特反。心衰的阶段划分正是段进展至阶段，段进展至阶段即防止出现心衰的症状和体，为要。）者完查1常规检查（）超声心动图：类级推荐，为收缩和舒张功能的客观指标。初始评估心衰都发果重图。（心电图：类级推荐心电图可以提供患者既往有无心肌梗死左室肥厚、和息。（）实验室检查：血常规、尿液分析、血生化、心肌酶谱、胆红素、空腹血糖、糖，。（）线胸片：Ia级推荐，可以提供有无心脏增大、肺淤血、肺水肿以部的。（）BPNTproBNP。B心力衰竭患者非常重要的生物学疑行BPNTproBNPBNP<10pproBNP<400pg/ml如BNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml。如果BP100-400pg/mloBNP400-2000pg/ml力衰竭。南仅了B诊断和鉴别诊断中的意义，且确定了B评价心衰严。BNP<100pg/mlroBNP<300p竭。BNP<35pproBNP竭经治疗后，BPNT-proBNP相平≥3可认为治疗有效。2特殊检查（）心脏核磁：当超声心动图检查不能确诊时，心脏核磁是最好的替代影像学检查性更。（）冠脉造影、者肌。（）负荷超声心动图实缺程。（）经食道超声心动图确经。（）心肌活检是Ia级推荐，用于不明原因心肌病的诊断，但诊断价值非常有限。标，善标生衰治即ACEI阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂对抑制RAAS神重用。（）慢性HF-REF理流程于NYHA能II慢性收缩性心衰患者如果存在充血性心衰的症状和体耐用ACIARB)以及β受竭用ACIARB)β受阻经治后再评估NYHA能分级如果仍为ⅡⅣ级，LVEF3%的NY功能分级在ⅡⅣ级，LVEF3窦性心律≥70分时加用伊伐布雷，NYHA能分级在ⅡⅣ级，LVEF4可联合加用地高。性衰体几：1.Aβ受体阻滞剂开始应用的时间用才求中剂。2.Aβ受体阻断剂谁先谁后的问题β阻和ACEI药物谁先谁后的问题一直是大家关注的焦点，但两药孰先重用。3尽早形成“金三角”血。）衰疗新1限钠观念的更新（）稳定期的心衰患者，限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后。（）心功能III-IV性症状和体征患者有益。（）心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2/d2限水观念的更新（）严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)量应＜2L/d（）轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。疗常括ACEI/ARB物β高伊雷。1.AEA药物ACIA药物是心力衰竭治疗的基石，大量的循证医学证据表明，心力衰竭患用ACEIA物能明显改善预后。（适应证包括所有EF下降的心衰患者必须且终身使用除非有禁忌证Ⅰ，级；阶段，即心衰高发危险人群，应该考虑用ACEI防心衰（Ⅱ类，A级）；不能耐受ACEI者使用ARB(，级。（）禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠。（）慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐>3m/l5.5m＜90m室流出道梗阻。（）应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。2β剂（）适应证：所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用；除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，级。（）禁忌证：伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。（）分类：高心脏选择性、非心脏选择性、兼有α和β受体双重阻滞的药物。（）如何选用：尽量选择亲脂性、心脏选择性，常用比索洛尔、卡维地洛、美托洛逐。3醛固酮受体拮抗剂（）适应证：随着更多临床实验证据的引入，醛固酮受体拮抗剂对于心衰治疗的适应已经从III/IV到II心功能所有EF35%,ACEI/ARB阻，续状(NHⅣ级（类，级）。A、LVEF4%状病用（类，级）。（）禁忌证：血钾>5.0mmol/L2.5gFR<30mL2min/1.73m（）应用方法：小剂量开始，逐渐加量；依普利酮12.5-25mgq.d10-20gq.d4利尿剂（）适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（类，级）。（）应用方法：从小剂量开始，体重每日减轻0.5-情控制后以最量日最标。袢轻血血素V2体拮剂不点适常、。5地高辛（）适应证（Ⅱ类，级）：已用利尿剂、AC（或A、β受体阻滞剂；LVEF4伴有快速心室率的房颤患者尤适。（）应用方法：0.125-0.25mg/d受损者剂量减半，已应用不宜轻停。NYHA者不应用。6伊伐布雷定（）作用机制：伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流(If)剂。起搏电流是电流是在超级化的流它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电的斜率控制着连续动作电位的间隔。因此，应用伊伐布雷定后，可以以剂量依赖性心从节律由此减慢心率。β，低收的。（相关试验一项研究共录选6505性心力衰竭患者入选标准心率≥70次分，窦性心律，EF3在常规治疗基础上随机分为安慰剂组和伊伐布雷定组。数是22.9。从PP片上可以看到和安慰剂对比，伊伐布雷定组的心亡入显中作β阻充疗。191SO发现，心衰患者应用ACEI进一步降低人群心衰的死亡率。199CI发现心衰患者在应用ACEI础上加用β步。2010SH发现，加用伊伐布雷定可进一步降低心力衰竭患者的死亡率。步。（）应用指征：窦性心律的HF-REF在使用了ACEIA、β体滞醛受抗≥70分，有（NYHAⅣ级）可以考虑加用伊伐布雷（I，级）。（）应用方法：起始2.m次日，最大7.m次日。根据心率，制在60分左右，不宜低于55分。（）不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。心药疗1治疗流程疗3月后，NYHA能分级为ⅢⅣ级且LVEF35，如果为窦性心率，并有左束支传导阻滞，QS12虑CRT/-D，且QS15虑CRT/-D，NYHA能分级为Ⅱ级，LVEF3窦律，左束支传导阻且QS13考虑CRT/如果是DLBBB