急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗

急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗波翔所Emal:g。uno＠（elnAM断展A和EC于AMI指南不］断得到更新［1—5。但我们需看到，AMI仍然是全球范围内的主要死因之一.据中］国心血管病报告2015显示，近10年来我国AMI发病率快速上升，死亡率居高不下ChinaPEACE究6显去10年管AMI患者直接冠脉介入治疗的比例显著增高,但总的再灌注治疗比例分别并无增加，患者就诊延迟是导致再灌注治疗比例低的主要原,因而对于AMI的规范化救治依然任重而道远.一心脏肌钙蛋白在AMI早期诊断中的价值自20世纪90年早，上心钙白(c为AMII最敏感和最特异的的生物标志物.随着检测方法敏感性的提高，cTn已被广泛认可为AMI早期诊断和危险分层的首选生物标志物［7]。2012年第三版心肌梗死全球统一定义[8,建用cTn作为AMI的首要诊断指标并以cTn第99百分位值及其动态变化作为主要判断标.ACC/AHA和EC于STEMI和NSTE—ACS指南均强调了心肌损伤标志物在早期诊断中的重要性，尤其是高敏心脏肌钙蛋白(h—n重值.与标准cTn检测相比，高敏心脏肌钙蛋白（hs—cn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可以减cn区时间，更早地检测AM[9]。ESC指南[4着推了hs—cTn0/3案或1据E研和PD—AMI研究，基线h—cnT＜12n/L且1小时绝对变化＜3ng/L时，可排除心肌梗,阴性预测值为99。1～99.9，基线hs—cTnT≥52ng/L或1小时绝对变≥5ng/，心肌梗死可能性大，阳性预测值为77。2-78.2%）快速诊断AM。（二AMI非梗死相关血管处理优化再灌注治疗策略对于急性ST段抬高型心肌梗（ST)患者而言通过直接PCI早期开通梗死相关血(RA恢复有效血流灌注可显著改善预后然而对于非梗死相关血管处理策略一直存在争.STEMI合并多支血管病变者占40～60%,而多血管病变较单血管病变预后显著较差，ME发生率显著增高，非靶血管病变斑块不稳定性导致缺血事件再发是其重要原因.目前对于非梗死相关血管的处理策略包括靶血管干预策略、多血管干预策略和分步干预策略等。PRAMI研究[10首次显示非梗死相关血管完全血运重建与仅处理靶血管相比能明显降低不良事件(心源性死亡、非致命性心肌梗死、难治心绞痛）发生率。T研究1］同样对比了非梗死相关血管完全血运重建和仅处理靶血管两种治疗策略，随访12个月结果显示完全血运重建组主要心血管事件MACE）的发生率减少55且PCI操作相关并发症发生率也并无增加7C刚的E—E究［12］也显示在血流储备分（FFR指导下行非梗死相关血管的完全血运重建发生心血管事件的风险低于仅处理罪犯血管.研究主要终点为1年全因死亡非致死性心肌梗死再次血运重建和脑血管事件的复合终点。合并多支血管病变的STEMI患者行非梗死相关血管完全血运重建安全可行，与PRAMI研究和CvLPRT研究等评价的常规同期处理非靶血管策略相比，采用R指导的选择性干预策略不良事件发生率更低.既往指南推荐对于多支血管病变患者除非患者存在心源性休克或严重的电不稳定,一般仅处理梗死相关动脉，不建议同时处理非罪犯血管。基于上述几项最新研究进展,2014ESC/EACTS关于心肌血运重建指南［13］推荐，对于STEMI患者梗死相关血管直接PCI后存在缺血症状的患者可对非梗死相关血管分期血运重建（a，可考虑对部分多支病变患者非梗死动脉进行同期PCI(Ib级；5I对STEMI患者直接PCI治疗指南进行了更新考虑对部分血流动力学稳定的多支病变患者非梗死动脉进行同期或分期PC（b级)。（三）新型抗血小板药物优化AMI药物治疗抗血小板药物是AMI治疗的石，有不可代的要作，贯穿于AMI发病急性期甚至终身AMI联（DT方案为阿司匹林联合氯吡格雷，但其不足在近年渐渐显现。氯吡格雷反应性与CYP2C19基因多态性相关,CYP219＊2或3是导致功能失活最重要的等位基达5％的亚含态基括子合于］高加索人，这些人群对氯吡格雷反应差,心血管事件风险增高[1415。因而新型抗］血小板药物对于这类氯吡格雷低反应或者无反应的AMI患者意义重大。NI8管死亡心肌梗死和卒中而且明显减少支架内血栓尤其对急性冠脉综合征合并糖尿病患者结果更好O究减少心血管死亡心肌梗死和卒中,STEMI患者全因死亡率明显低于氯吡格雷组。基于O和TN—TMI38等研究结果,ACC/AHA和ESC关于STEMI和NSTE-ACS升雷(PCI治疗优先于氯吡格雷，只有无法获得替格瑞洛或普拉格雷及患者为禁忌证时，才考虑应用氯吡格.四）区域协同救治网络和胸痛中心的建设优化AMI救治流程对于AMI患，期快和全开通A改者后键建立区域协同救治网络和规范化的胸痛中心是缩短首次医疗接触（FC）至开通IRA时间的有效手段.胸痛中心建立以及胸痛区域协同救治网络体系的构建可更好地使院前和院内各部门协调合作从而缩短急性心肌梗死诊疗时间减少误诊和漏诊、改善预后、节约医疗资源。我国I的救与大现诊内部我的心最在心国AI患者早期救治延误的现.通过早期诊断、早期优化药物治疗,早期优化再灌注治疗以及区域协同救治网络和胸痛中心的建设优化AMI救治流程将从各个环节优化AMI的诊治最终改善AMI患者预后.参考文献：［1] kFoeonthemaagmetoftnacteifrtnofeErpnf（ES),tgP,JamesSK,AtarD，etal。ESCGuidelinesforthemangeetofacuteinfarctioninpatientspresentingwithS—segmentelevation[。EurHeartJ,201，33(2：256—2619.［2］AmercanColegeof；orardovaculrandIntrvetios,’GaraPT，KushnerF,m,tl。2013Aguidlieforthemaaemntofninfacton:areotoftheAmericanColeofFontnminHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J]。JAmCollCardiol,2013，61（4)e8e10。［3]LvieG,aesER，BlnenhpC，etal。05CCAH/SAIFcedUpdaeonPerctanousInterentonforPatientshST—ElevationInrtn：AnUpaeofthe1IeforPercutaneousIntevntonandthe203AefortheMaetofnInfrto.JAmCollCadil.206ar156710：23-5.[4］Ri,PaooC，Colt,etal.2015ESCGuidelinesfrthemaagmntofacuteinpatietspresntigwithutpersitentST-egmntlevtio:TskForefrteMnagmetofActeinPatientsPreetngwitotPessetSTeetElvtnoftheEurpnof（ESC)[]。EurHertJ,01,373：27—3.[5]AmsterdamEA,WengerN，BrindisR,etl。24Ceforthemanagementofpatientswithnon–ST—elevationacutecoronarysyndromes：arepotoftheAmericanClgeofCrogAecnHatAsoainkFoceonPrciceGidlnes[].JmColaril,204，6424）:e39—e28。［6] iJ，iX，g,etal。televaionmyocardialinfrcioninChinafrom2001to1(theChinaPEACE-RetrospectiveAcuteMycrialnactontdy)：arersetieaayssofhsialdtaJ]。t，,6：1—1。[7］MuellerC.Biomarkersandacutecoronarysyndromes:anupdate［J]。EurHeartJ,201，3（9：55–55。［8］ThygesenK，AlpertJS,JaffeAS,etal.Thirduniversaldefinitionofmyocardialinfarction[J].EurHeart，201，33(20):255—2567.[9]TenK，MairJ，GiannitsisE,eta.Howtousehigh-sensitivitycardiactroponinsinacutecardiaccare[。ErHartJ,012,3（18:222–2257.[10］WaldDS,MorrisJK，dJ，etal.Randomizedtrialofpreventiveaniplsyinmyocardialinfrcton［J].NElJMed,2013，369（12）5—.]GershlckAH,KhanJN，yDJ,etal.Ranoidtrialofcompleteversslesion-nlyrevasulaiztioninpatientsuegpypuscyenrIdulie：thevLPITrial[J]。JAmCollCardiol,2015,65(1）:963—972.［12]SmitsPC,Abel—bM，NeumannFJ,etal.FractonlFlowResrv—GuidedMultivesselAngiplstyinMyocrdalInfarction[J.NElJM,7r8。［13］Authors/TaskForcemembers,WindeckerS,KolhP,AlfonsoF,etal。2014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization：TheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC）andtheEuropanAsocitionforCardo—Toicury（EACTS）DeveoedihtespcilconriutonoftheEuropanAssociationofPercutaneousCardiovascularIntrvetios（EAPCI）［J］.urHatJ，214,537：2541-2619。[14］SimonT,VerstuyftC，Mary-KrauseM,etal.Geneticdeterminantsofresponsetoclopidogrelandcardiovascularevent［J。NEnglJMed,209，60（4）:36-35.［15]ColletJP，HutJS，PenaA，etal.CytochromeP4502C19polymorphisminyoungpatientstreatedwithclopidogrelaftermyocardialinfa