急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗

急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗肺血栓栓塞症（Pumonarythromboembolism,PTE）是来自深静脉或右心的血栓堵塞脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸障碍为其主要病理生理特征。根据发病的，可以分为急性PTE和慢性PTE，如没有进行积疗，终将导致慢性栓塞性肺动脉高压的形成，右心功能不全，甚或。急性肺血栓塞症方法包括以下几种吸循环治疗、抗凝治疗、溶栓介入治疗和手术治疗等。本文重点介绍与抗凝治疗。患者应绝对卧床，同时随时监控情高度疑诊或确诊PTE的患者应绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢；保持大便通畅，力，以防止下肢血管的压力突然升高，栓再次脱落形成及生命的栓塞。对于大面积PTE患者最好在重症监护治疗病房ICU）中进行严密监测和治疗，注意观察呼吸、心率、血压、心及血气的变化，出现病情变化随理。胸痛严重可以适用镇痛药物，但如在循环，应避免应用具有血管用的阿片类制剂，如吗啡等；对于有焦惊恐症状者应予安慰并可以适当使用镇静剂；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素。存在发热、咳嗽等症状时可给予相应的对症治疗。重视呼吸循环支持治疗1.呼吸支持治疗意应避免气切开对有低氧症患者经鼻导管或面罩吸吸氧后患者的血氧分压可以达到80mmHg以上，因而很少需要进行机械通气。并严重呼吸衰竭时经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管机械通气。但注意气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发部不易控大出血。2.循环支持治疗于急性PTE血压下降的患者，不建议使容治疗针对急性衰竭的治疗方法主要容、应用正性肌力药和血管活性药物。急性PTE时应用正性肌力药物可以使心输出量增加或体循环血压升高，可增加右心室做功。由于不同药物或同物不同剂量会产生血流动力学作用，所以应根据患者的病理学特点和预计产理学作用选择使用某种药物，注意掌握的使用时机及剂量上可以使用多巴胺、多巴酚丁胺和去甲腺素治疗，三者通的作用机制，可以达到升高血压、提高出量等作用。也可选择性扩张肺血管的药物如一氧化氮吸降低肺动脉压力，减轻右心后负荷。对于大面积PTE所致的急性循环衰竭，是否使用扩容有争议。但对于急性PTE血压下降的患者，不建议使用扩容治疗。抗凝治疗－当确诊有急性PTE时，多数情况下抗凝治疗只存在相对禁忌证抗凝治疗预防再成新的血栓，并通源性纤白溶解作用使已经存在缩小甚至溶解，但不能直接溶解已经存血栓。抗凝治适应证：不伴脉高压及血流学障碍的急性PE和非近端肢体DVT；对于临床或实验室检查高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一步确诊检查。进行溶栓治疗的PTE,溶栓治疗后仍需序贯抗凝治固加强溶栓效果避免栓塞复发。抗凝治疗主要禁：活动性出血（肺引起的不在此范畴）、凝血机、严重的未控制的高血压、严重肝肾功全及近期手术史，在妊娠头三个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉及消化道溃疡者不用华法林（可选用肝低分子量肝素）。当确诊有急性PE时，上述情况大多属于相对禁忌证。目前抗凝治疗的要有普通肝素、低分子肝素和华法林，用时我们应该注什么呢？请看下面的介绍：1.普通肝素－推用持续静脉入法普通肝素消化道被灭活，故采取静注和皮射。用药原则应快速、足量（因抗凝剂量不足不能达到阻止血栓扩大的目的）和个体化。推荐采用持续静脉首剂负荷量80IU/kg或500010000IU静推）继之18IU/kg・h速度泵入，然据APTT整肝素剂量（见1）。也可使用皮下注射的方法：一般先予静注负荷量2000-5000IU后按250IU/g剂量每12h皮下注射一次。调节注射剂量使注射6-8h的APTT达到治疗水平。表1根据APTT监测结果调整静素用量法ATT初始剂调整剂量下次APTT测定的间隔时间（h）治疗前测基APTT初始剂量：80IU/g静推，然后按18IU/kg/h滴46APTT<35s<1.2倍正常值）予80IU/g静推，然后增滴剂量4IU/kg/h6APTT3545s(1.2-1.5倍正常)予40IU/g静推，然后增滴剂量2IU/kg/h6APTT4670s(1.5-2.3倍正常)无需调整剂量6APTT7190s(2.3-3.0倍正常)减少静滴剂2IU/kg/h6APTT>90s(>3常值)停药1h，然后减少剂量3IUkg/h后恢复静滴6肝素抗凝在APPTT达到正常对照值的1.5倍时称为肝素的起效阈值。达到正常对照值1.52.5倍时是肝素抗疗当范围，将APTT维持在正常对照组1.5倍的低限治疗范围（欲减少出血危险将使复发性VET险性增加。因此，在调整肝素剂量量在2.0倍而不是1.5倍，特别是在治疗的初期。溶栓治疗后，当APTT降至正常对照值的2倍时开始应用肝素抗凝，不需使用负荷剂量肝素。肝素可引起板减少症（heparin-inducedthrombocytopeniaHIT），在使肝素的第3～5天必须复小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10和14天复查HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停用肝素。一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。2、低分子肝素（LMWH）已经成为临床广泛用的药物LMWH具有皮射药物吸收完全、生用度高（>90%）、生物半衰期较长，具有良好的剂量-效应关系、出血发生率低和一般不需监测凝血指标等特此从临床应用角度来讲，已成为临床广用的抗凝药。LMWH应根据体重给药，每12次，皮下注射。对于大多数，按体重给药是有效的，不需监APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据以调整剂量。3、华法林＿主要用于抗阶段，不适用于静脉血栓形成的急性期在治疗13天后或达到治疗APTT水平后都应口服维生素K抗剂华法林作为抗阶段的治疗。因华法林对已活化的凝血无效、起效慢，因此不适用于静脉血栓形成的急性期。初始剂量3.0-5.0mg/日。由于华法林天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应4-5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达2.52.0-3.0或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停止使用肝/低分子肝，单独口服华法林治疗根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗应每日测定INR，其后2周每周监测2-3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测INR并调整华法林剂1次。低危人群指因素属一过性的（如手术创伤），在危去除后继续抗凝3月；中危人群指手术以外的危险因素或初次发病找不到危险因素者，至少治疗6个月；高危人群指发生静脉血栓形成者或持续存在危险因者，包括恶性肿瘤、、抗磷脂抗体综合征、慢性血栓栓塞性脉高压者，应该长终生抗凝治疗，对放置下腔静脉滤器者抗凝。溶栓治疗中华医学会呼吸病学分会推荐我国的PTE溶栓方案溶栓治疗主用于大面积PTE病例。大面积PTE系指出现因栓塞所致休克和（或压的病例，表现为体循环收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上，并除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显室运动功能减弱或临床上出现右心功能表现的病若无禁忌证可以溶栓。溶栓治疗的绝对禁忌证包括：活出血和近2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤、手术。相对禁忌：10～14天内术、分娩、器官活检或不能压迫部位管穿刺；2个月之内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾进复苏；血小板计数＜100×109L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重的肝肾功能不全；糖尿性视网膜病变；出血性疾病等。对于大面PTE，因其对生命的威述绝对禁忌证亦应视为相对禁忌证。溶栓治疗的时为14天以内。临床研究表明，症状发生14天之内溶栓，其治疗果好于14天以上者，而且溶栓开始时间越早治疗效果越好。目前临床于PTE溶栓治疗的药物主要有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA）。出血是溶治疗的并发症，可以发生栓治疗中，也可以发生在溶栓束之后。因此，治疗期间要严密观察患志改变、生命体征及脉搏血氧饱和度变化等，注意检查全部位包括皮下、消牙龈、鼻腔等是否有出血征象，尤其需意曾经进行深部血的部位是否有血肿形成。注意复查血常血小板计数，出现不明原因血红细胞下降时，要注意是否有出血并发症。溶栓治疗效的主标是：症状（呼吸）减轻流动力学状况好转，氧合改善等，心异常S波、T波、右束支阻滞等好转。溶栓治疗结24h之后可以根据实际复查超声心动图、核素肺灌注显像、螺旋CT、电子、肺动脉造影等，用以判断溶栓治疗效果。介入治疗介入治疗要包括管吸栓碎栓术和下脉滤器术。导管吸栓碎栓术的为肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的治疗无效。为防止下深静脉血栓再次脱落阻塞脉，可腔静脉安装滤器。适用肢近端静脉血