第八章 颈部疾病

第八章颈部疾病第一页，共二十九页，编辑于2023年，星期四第二节颈部肿块“七”字理论：七天病程者，多为炎性肿块；七个月病程者，多为肿瘤性肿块；七年病程者，多为先天性肿块。“８”字理论：颈部肿块中◆新生物性肿块与炎症性肿块之比为80％比20％；◆新生物肿块中，恶性与良性之比为80％比20％；◆转移性肿瘤与原发性肿瘤之比仍为80％比20％；◆颈部转移灶原发灶在锁骨以上与锁骨以下之比为80％与20％之比；◆恶性肿瘤中男女之比同样为80％比20％，第二页，共二十九页，编辑于2023年，星期四一、颈部良性肿物（一）颈动脉体瘤（二）神经源性肿瘤（三）甲状腺肿瘤第三页，共二十九页，编辑于2023年，星期四（一）颈动脉体瘤概述：颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤。属良性肿瘤，生长缓慢，少数可发生恶变。无年龄及性别差异。病因不清。正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉红色组织，平均体积为6×4×2mm左右，位在颈总动脉分叉处的外鞘内。为人体内最大的副神经节，反射性引起呼吸加快、加深。病理：经动脉体发生瘤变后，肿瘤为棕红色，呈圆形或椭圆形，有完整包膜。纤维镜下可见成群的肿瘤细胞排列及血管丰富的基质成分，

第四页，共二十九页，编辑于2023年，星期四临床表现：颈前三角区肿块。质地中等。易侧方移动，不易垂直活动；部分肿块可扪及搏动和闻及血管杂音，血管杂音主要是肿块丰富血供所致。早期多无症状。肿瘤增大时可累及第9、10、11、12对脑神经以及交感神经，引起吞咽困难，声音嘶哑、伸舌时舌尖向同侧移位及霍纳综合征等。

第五页，共二十九页，编辑于2023年，星期四诊断：1、详细询问病史2、临床检查3、影像学检查：颈部CT扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系；颈动脉造影：肿块富含血管；“高脚杯”征；

MRI：瘤体富含血管高信号，血管流空可见“椒盐”征。4、病理学检查：（1）穿刺活检法：细针穿刺抽吸（2）切开活检法：应慎用第六页，共二十九页，编辑于2023年，星期四治疗：采用动脉膜下肿瘤切除术。手术难度较大，术前需作好输血准备，术中仔细操作，以免发生以外。与颈动脉粘连，或包绕颈动脉者，需将肿块连同部分颈动脉一并切除，然后作动脉端－端吻合。手术危险性较大。故有人主张除非肿瘤发生恶变，一般不予手术切除。第七页，共二十九页，编辑于2023年，星期四（二）颈部神经鞘膜瘤

概述：神经鞘膜瘤(schwannoma)起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，可发生于迷走、舌咽、副、膈、颈交感、颈丛、臂丛等神经，颈部占全身的10%~20%，颈部交感、迷走神经多见；30~40岁男性多见；病理：神经鞘瘤有完整的包膜，大小不一，质实，呈圆形或结节状，常压迫邻近组织，但不发生浸润。切面为灰白或灰黄色略透明，切面可见旋涡状结构。镜下分两型：甲型：细胞互相紧密平行排列呈栅状；乙型：细胞稀少，排列成稀疏的网状结构。

第八页，共二十九页，编辑于2023年，星期四临床表现：

1.症状：多数为孤立性肿块，生长缓慢，有完整包膜，很少发生恶变。

肿块较小时，常无症状，有时病人无意中摸到肿块。肿块较大时压迫神经出现相应的神经受压症状，如压迫迷走神经出现声嘶，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫颈丛出现Horner综合征，压迫膈神经出现病侧膈肌升高。肿块位于咽侧间隙者可向咽侧壁突出，引起吞咽不畅及讲话含糊不清。第九页，共二十九页，编辑于2023年，星期四2.检查：根据肿块起源的神经不同，肿块位于不同部位，起源于迷走神经者，多位于颈动脉三角区；起源于舌下神经者，多位于下颌角深处；起源于颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部；起源于臂丛者，多位于锁骨上颈后三角区。肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚。与周围组织无粘连，左右活动好，上下活动范围较小，质地中等，有囊性变者，可触之波动感。

第十页，共二十九页，编辑于2023年，星期四诊断及鉴别诊断：颈部出现孤立性无痛性肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界清楚，左右活动好，上下活动受限，伴或不伴有神经压迫症状，即可作出诊断。B超、CT、MRI、DSA检查可进一步明确诊断。位于颈动脉三角区的神经鞘膜瘤需与颈动脉体瘤鉴别，前者多位于颈总及颈内动脉的外后方，常将颈动脉向前方推移，在肿块表面可触及动脉搏动，推开动脉，可在其下摸到肿块，而后者位于颈总动脉分叉处，肿块浅表可触及颈动脉传递性搏动，压迫颈总动脉近端。肿块可略缩小，DSA对鉴别两种肿瘤具有重要意义。第十一页，共二十九页，编辑于2023年，星期四治疗：

目前惟一有效的治疗方法是手术切除。

根据肿块的部位采取经颈外及经口内两种途径。主要采用经颈外进路，其优点是术野暴露好，便于完整切除肿块，并能保护神经、血管等重要结构免受损伤。

若肿块主要向咽侧突出，体积较小，活动较好，可采用经口内进路。第十二页，共二十九页，编辑于2023年，星期四二、颈部的恶性肿瘤（一）恶性淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤（二）颈部转移癌（三）甲状腺癌第十三页，共二十九页，编辑于2023年，星期四（一）恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（malignantlymphoma,ML）是原发于淋巴结和淋巴结外的淋巴组织的恶性肿瘤。根据瘤细胞的特点瘤组织的结构成分分为：

何杰金氏病（Hodgkin’sdisease，HD）非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）发病情况：HD：欧美发病多，我国少；

NHL：我国较多发病年龄：31~40岁男女比：2~3：1

病因：1.免疫功能紊乱与长期抗原刺激；

2.病毒感染：人类T细胞白血病病毒（HTLV）、EB病毒

3.遗传因素第十四页，共二十九页，编辑于2023年，星期四临床表现1、体表淋巴结肿大

何杰金病常以体表表淋巴结肿大为首见症状（90%）；非霍奇金淋巴瘤原发在体表淋巴结（50~70%）；结外淋巴组织或器官（40~50%）。特点：浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发表现，尤以颈部淋巴结为多见，其次为腋下，腹股沟。第十五页，共二十九页，编辑于2023年，星期四2.咽淋巴环：淋巴瘤侵犯扁桃体和口、鼻、咽部者，96%为非何杰金淋巴瘤。

3.胸部：纵隔淋巴结肿大，压迫症状，干咳、气短、吞咽不畅、胸腔积液等，侵犯心肌心包，心包积液，心包填塞。4.腹部：脾是HD最常见膈下受侵部位；胃肠道是NHL最常见结外病变部位。5.皮肤：

原发或继发皮肤侵犯；皮肤瘙痒症。6.骨髓：骨髓受侵或合并白血病。7.其他：原发或继发于脑、乳腺、甲状腺、泪腺、膀胱、睾丸和卵巢等而引起相应症状者8.全身表现：发热、盗汗、体重减轻、乏力等第十六页，共二十九页，编辑于2023年，星期四第十七页，共二十九页，编辑于2023年，星期四第十八页，共二十九页，编辑于2023年，星期四第十九页，共二十九页，编辑于2023年，星期四第二十页，共二十九页，编辑于2023年，星期四胃窦恶性淋巴瘤纵隔恶性淋巴瘤第二十一页，共二十九页，编辑于2023年，星期四中枢恶性淋巴瘤第二十二页，共二十九页，编辑于2023年，星期四诊断：病史、体征、影像、病理治疗：根据病理类型、临床分期、病人状况、现有治疗手段，合理制定治疗方案预后：HD放化疗后的5年生存率为80.5%10年生存率为66.5%；低度恶性NHL中生存期为5.1-7.2年，中度恶性为1.5-3.4年，高度恶性为0.7-2.0年。在同一类型中，病期越早，预后越好；在同一类型和病期中，儿童和老年人的预后较差。第二十三页，共二十九页，编辑于2023年，星期四（二）颈部转移癌

颈部的恶性肿瘤中转移癌占绝大多数。其中常在颈部形成转移癌的原发灶，头颈部癌肿占80％以上，如鼻咽癌、口咽癌、舌及口底癌、喉癌、下咽癌等多种，而胃癌、食管癌及肺癌也可在锁骨上形成转移灶，甚至于胰腺、前列腺等处的原发灶也可在颈部形成转移，少数情况颈部转移癌不能明确原发灶。

第二十四页，共二十九页，编辑于2023年，星期四[诊断]

应包括如下思路及步骤。

1.确定该颈部肿块是否为一转移性恶性肿瘤。对于无痛性肿块进行性肿大数月病史者，应首先考虑为恶性肿瘤的转移灶。

2.怀疑为转移性的恶性肿瘤，同时原发灶的确定可帮助确诊颈部肿块的性质，需通过详细的追问病史，仔细的查体，近可能明确原发灶。第二十五页，共二十九页，编辑于2023年，星期四[治疗]1．原发灶明确者，按原发灶的治疗原则进行治疗。2．原发灶不明的颈部转移性恶性肿瘤尽量寻找原发灶，如实在不能确定，也应根据肿瘤的病理类型、全身状况、肿块的大小、部位，作出综合治疗的方案。[预后]

与原发肿瘤的生物学特性，分期及颈部转移癌的N分期直接相关。第二十六页，共二十九页，编辑于2023年，星期四第三节颈淋巴结清扫术经典性颈淋巴结清扫术：全颈清扫术改良性颈淋巴结清扫术：全颈清扫术，但保留了胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。分区性颈淋巴结清扫术：肩胛舌骨肌上清扫术、侧后颈清扫术、侧颈清扫术、颈前区清扫术、前侧颈清扫术。扩大性颈淋巴结清扫术：切除颈部非淋巴组织结构及非颈部的淋巴组织结构。第二十七页，共二十九页，编辑于2023年，星期四[临床意义]★从头颈部肿瘤转移规律来讲，头颈部癌其首先的转移方式是颈淋巴结转移，且即使出现颈转移、远处转移的机会也很少，是颈清扫术治疗颈淋巴结转移