急性脑梗死静脉溶栓的护理

急性脑梗死静脉溶栓的护理本文档共40页；当前第1页；编辑于星期六\5点27分教学目标熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗塞患者的健康宣教内容本文档共40页；当前第2页；编辑于星期六\5点27分脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死本文档共40页；当前第3页；编辑于星期六\5点27分＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒本文档共40页；当前第4页；编辑于星期六\5点27分溶栓治疗溶栓治疗是脑梗塞有效的治疗方法之一作用:恢复梗塞区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物本文档共40页；当前第5页；编辑于星期六\5点27分适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIACT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者本文档共40页；当前第6页；编辑于星期六\5点27分绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常本文档共40页；当前第7页；编辑于星期六\5点27分相对禁忌症年龄：大于75岁有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等本文档共40页；当前第8页；编辑于星期六\5点27分溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用本文档共40页；当前第9页；编辑于星期六\5点27分尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原

溶栓药物（２）本文档共40页；当前第10页；编辑于星期六\5点27分溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理本文档共40页；当前第11页；编辑于星期六\5点27分（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化、ECG、CT单）本文档共40页；当前第12页；编辑于星期六\5点27分（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意书确定用药本文档共40页；当前第13页；编辑于星期六\5点27分（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征、言语、肢体活动情况）抽血、建立静脉通道心电监护患者、家属的宣教及心理护理选择血管:粗大,直留置针本文档共40页；当前第14页；编辑于星期六\5点27分（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中

10％剂量在1－2分钟内立即iv.

其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管本文档共40页；当前第15页；编辑于星期六\5点27分（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完本文档共40页；当前第16页；编辑于星期六\5点27分用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速本文档共40页；当前第17页；编辑于星期六\5点27分（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT本文档共40页；当前第18页；编辑于星期六\5点27分1、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours本文档共40页；当前第19页；编辑于星期六\5点27分评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h本文档共40页；当前第20页；编辑于星期六\5点27分3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）本文档共40页；当前第21页；编辑于星期六\5点27分4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒本文档共40页；当前第22页；编辑于星期六\5点27分5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克本文档共40页；当前第23页；编辑于星期六\5点27分溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，

如有应及时处理本文档共40页；当前第24页；编辑于星期六\5点27分溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教本文档共40页；当前第25页；编辑于星期六\5点27分健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低本文档共40页；当前第26页；编辑于星期六\5点27分健康宣教脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施本文档共40页；当前第27页；编辑于星期六\5点27分小结静脉溶栓治疗的时间窗静脉溶栓前的准备阿替普酶及尿激酶的正确使用用药后的护理静脉溶栓的并发症本文档共40页；当前第28页；编辑于星期六\5点27分护理病例一、一般资料科别：神内一区床号：27床病历号：251638姓名：付淑英年龄：68岁职业：农民婚姻：已婚籍贯：平谷文化程度：小学信仰：无入院时间2013-8-8入院方式：平车病例叙述者：患者本人和家属病例记录时间：2013-8-822:47可靠程度：可靠医疗诊断：脑梗塞主管医生：贾国明责任护士：胡凤华二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过：现病史：患者1.5小时前无诱因出现右侧肢体麻木、无力，持物不稳，坠落，并发现走路不稳，感头晕，无头痛，无视物成双，复视；无恶心、呕吐，无黑蒙，无意识障碍，无耳鸣及听力下降，无发热，寒战，无咳嗽，无胸痛，无心悸、气短及呼吸困难，无腹痛，腹泻，无肢体抽搐，急来院，行头颅CT示轻度脑白质病，给予静点血栓通治疗，以上症状无改善，为进一步治疗，急诊以“脑梗塞”收入病房。患者自发病以来精神可，饮食可，大小便无异常。本文档共40页；当前第29页；编辑于星期六\5点27分现在身体状况患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢体肌力4级。自理程度：部分自理三、既往身体状况既往史：高血压10余年。家族史：家族中无遗传病病史。过敏史：无食物及药物过敏史。本文档共40页；当前第30页；编辑于星期六\5点27分个人史：生于原籍，长期居住本地，无传染病相关接触史，无吸烟、饮酒史。饮食：每日3餐，每餐1-2两，以面食为主。睡眠：起居规律，每晚8时入睡，晨5时起床，连续睡眠8-9小时，醒后精神好，有午睡习惯。排泄：大便1次/日,成形软便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黄,排尿时无不适。休息：闲暇时喜欢与街坊聊天。本文档共40页；当前第31页；编辑于星期六\5点27分（四）、心里社会状况精神状况:神志清,定向力正常。对疾病的认识和理解：患者对脑梗塞知识不了解。应对能力：大事与家里人商量。周围环境及人际关系：居住马坊镇，平房，环境好，与邻居关系融洽。其他：新农村合作医疗，无经济负担。(五)辅助检查头颅CT示:脑白质病本文档共40页；当前第32页；编辑于星期六\5点27分血凝四项：各项指标正常。肾功能、电解质、心功能：各项指标正常。三、目前主要治疗及护理：一级护理吸氧心电监护阿替普酶7.2mg静推

0.9%NS250ML阿替普酶64.8mg静点（60分钟内滴完）

本文档共40页；当前第33页；编辑于星期六\5点27分

T36.5℃P80次/分R：20次/分BP：176/100mmHg8-822:30患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢体肌力为4级，无溶栓禁忌症，有溶栓指证，遵医嘱给予阿替普酶7.2mg静推，阿替普酶64.8mg静点（60分钟内滴完），（有出血危险）患者静推阿替普酶后无不适感,下肢麻木减轻。8-823:30患者神志清楚，阿替普酶静点完毕，未见皮肤黏膜出血，溶栓过程中无胸憋、心悸，无发热、寒战，无皮肤骚痒，右侧肢体肌力为4+。NHISS评分为言语1分，感觉1分，面瘫0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-96:30患者神志清楚，再次出现言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，（有受伤的危险）NIHSS评分为言语1分，感觉2分，面瘫0分，右上肢4分，右下肢0分8-918:00患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，复查头CT示左侧丘脑梗塞，遵医嘱给予口服拜阿司匹灵，静点甘油果糖治疗。本文档共40页；当前第34页；编辑于星期六\5点27分8-109:00患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木、无力较前无变化，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，进食水无呛咳，指导患者锻炼患侧肢体，告知患者安全注意事项8-119:00患者神志清楚，右侧肢体麻木较前无变化，言语不利、右侧肢体无力减轻，右侧肢体肌力为4+。8-129:00患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为5-。8-169:00患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力，右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.本文档共40页；当前第35页；编辑于星期六\5点27分8-219:00患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力，右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.遵医嘱今日出院。本文档共40页；当前第36页；编辑于星期六\5点27分护理诊断护理措施预期目标评价2013-8-8有出血的危险与溶栓有关1、防止损伤与出血