第十八章 抗心律失常药

第十八章抗心律失常药第一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五熟悉心律失常的电生理机制及抗心律失常药的基本电生理作用。掌握常用抗心律失常药的药理作用，临床应用和不良反应；常见类型心律失常的选药。了解心肌的电生理。

第二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五第三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五正常心律：窦性心律(频率：60~100次/分)

规则(每2个心动周期间隔时间均等)PbeforeeveryQRS

QRSaftereveryP；AllParethesamePQSPPPPPT心律失常：异于正常——过快或过慢或不规则

（心肌兴奋冲动形成异常和/冲动传导异常）R第四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

定义：心肌细胞膜电位变化的异常导致

心动节律或频率改变，发生心动过

速、过缓或心律不齐，统称为心律

失常。分类：缓慢型(<60次/分)快速型(>100次/分）第五页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

缓慢型(<60次/分)窦性心动过缓、传导阻滞分I、II、III度传导阻滞，治疗药物：

阿托品、异丙肾上腺素。快速型(>100次/分）房性早搏、心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速室性早搏、心室颤动、室性心动过速。用本章讨论的药物第六页，共四十九页，编辑于2023年，星期五第七页，共四十九页，编辑于2023年，星期五第八页，共四十九页，编辑于2023年，星期五心肌细胞膜电位（静息电位）膜电位变化（动作电位）兴奋传导兴奋-收缩藕联泵血功能基础始动因素第九页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

兴奋性：心肌细胞受到刺激后，发生除极和

复极，形成动作电位。自律细胞可

自动的产生兴奋。自律性：自律性细胞可自动除极而发生节

律性兴奋。

传导性：心肌细胞的兴奋可传布出去的性质。收缩性：工作细胞被兴奋后，通过兴奋-收

缩藕联，产生收缩。第十页，共四十九页，编辑于2023年，星期五工作细胞自律细胞收缩性浦肯耶细胞窦房结房室结自律性无自律性有兴奋性有传导性无收缩性有兴奋性有传导性心肌细胞心房肌心室肌快反应细胞慢反应细胞第十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五QRTJP

QRS：0相

J点：1相

S-T段：2相

T波：3相

T波—下一个兴奋开始：4相

Q-T间期：APDS第十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五静息电位心肌细胞膜电位300-70-90mvAPD0相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+内流3相K+外流4相Ca2+或Na+内流AP第十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五绝对不应期ARP：

0相—-55MV，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。

有效不应期ERP：

0相—-60MV,膜电位复极至-60MV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。

相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100第十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

最大除极电位上移（负值减少）

阈电位水平下移（负值增大）

4期自动除极的速度↑（变陡）阈电位最大除极电位MDP自律性↑第十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期五4相舒张期自动去极化的速度↑最大舒张电位上移阈电位水平下移第十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期五膜电位与传导速度的关系

膜反应膜电位0相VmaxAP振幅传导V

高大-负值大快大快低小-负值小慢小慢膜反应性：膜电位水平与受到刺激后所诱发的0期上升最大速度Vmax之间的关系，反映传导速度。第十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

0相Na+内流↑

0相去极速率↑

传导↑

2相Ca2+内流↑心肌收缩力↑

3相K+外流↓复极减慢APD↑

ERP↑

MDP↓

4相Na+内流↑

4相坡度（斜率）

自律性↑

4相Ca2+内流↑

4相K+外流↓各时相离子（K+、Na+、Ca+

）的变化与心肌的自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）的关系：第十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期五1、冲动形成异常（1）自律性增高（2）后除极与触发活动2、冲动传导异常（1）单纯性传导障碍（2）折返激动第十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期五1、自律性增高①自律细胞自律性增高：电解质紊乱、缺氧等。②非自律细胞自律性增高：非自律细胞RP减小到-60mV以下，也会出现异

常自律性。第二十页，共四十九页，编辑于2023年，星期五2.后除极和触发活动

(1)后除极：在一个AP中，0相后的除极。(2)后除极的分类:

早后除极

2相或3相中的除极，由Ca2+内流增多所引起。

迟后除极

4相中的除极，Ca2+过多诱发Na+短暂内流所引起。(3)触发活动：由后除极所引起的异常冲动的发放。

第二十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五mVt(s)23早后除极第二十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五mVt(s)44迟后除极第二十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五1.单纯性传导障碍传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。2.折返激动指冲动经传导通路折回原处而反复运行折返的机制：解剖上的环形通路发生单向阻滞第二十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

正常冲动传导ABC第二十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

折返激动的形成机制ABC单向阻滞第二十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期五1、降低自律性：↓Na+内流，↓Ca2+内流，↑K+外流2、减少后除极和触发活动：↓Na+内流，↓Ca2+内流3、影响膜反应性：增强或降低膜反应性，消除折返4、改变ERP和APD

（1）绝对延长ERP：有利于消除折返。（2）相对绝对延长ERP：亦有利于消除折返。（3）提高邻近细胞ERP的均匀性：亦可消除折返。第二十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期五按药物作用机理分为以下几类：

Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分个三个亚类

IA

适度阻钠；奎尼丁

IB

轻度阻钠；利多卡因

Ic重度阻钠；氟卡尼

Ⅱ类：β受体阻断药；普萘洛尔

Ⅲ类：延长APD的药物；胺碘酮

Ⅳ类：钙通道阻滞药；维拉帕米

其他类：腺苷第二十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期五（一）Ⅰ类--钠通道阻滞药

IA

适度阻钠；奎尼丁

IB

轻度阻钠；利多卡因

Ic重度阻钠；氟卡尼第二十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期五奎尼丁（Quinidine）【作用】降低细胞膜对Na+、K+的通透性。1.↓自律性：降低蒲肯野纤维、心房肌、心室肌的

自律性。2.↓传导：变单向为双向传导阻滞，消除折返。3.↑不应期：抑制K+外流，延长APD及ERP，延长ERP更明显。4.阻断外周-受体和抗胆碱作用。第三十页，共四十九页，编辑于2023年，星期五奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234

200-20-40-60-80-100A

动作电位时相QSTB相应的心电图RERPCERP/APD比值APD降低膜反应性延长ERP、APD延长Q-T间期QRS波加宽：给药前：给药后第三十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五【用途】广谱治疗各种快速型心律失常【不良反应】1.消化道症状2.心血管反应：室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥”3.金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、

视力模糊等。4.低血压：阻断-受体，↓心肌收缩力。第三十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五【药理作用】

对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体作用。【临床应用】

主要用于室性心律失常【不良反应】

较奎尼丁少且轻。可引起红斑狼疮综合征。第三十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五利多卡因(lidocaine)【药理作用】

阻滞Na+内流、促进K+外流。主要作用于

心室和希-浦系统

1.↓自律性：

①↑K+外流→最大舒张电位↑→自律性↓

②↓Na+内流→↓4相去极斜率--自律性↓第三十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五2.传导性

治疗量:

高浓度:↓传导3.相对延长ERP

⑴↑K+外流→复极加快--APD↓↓；⑵↓2相少量Na+内流→2相平台期缩短--ERP↓

ERP/APD比值↑（相对延长）消除折返细胞外高K+→↓传导细胞外低K+/损伤→↑传导心梗缺血→↓传导第三十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期五1、选择性促进心室内浦氏纤维4相K+外流↑，4相坡度↓→自律性↓

2、相对延长ERP

3相K+外流↑，复极加快，APD缩短，ERP缩短，但缩短APD>ERP，所以相对延长ERP，期前兴奋↓

3、改善病区传导

3相K+外流↑→膜电位负值↑→0相去极速率↑→传导↑→消除单向阻滞→消除折返

高浓度⊙NA+内流→0相去极速率↓→传导↓→单向阻滞变双向阻滞→消除折返

利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD比值的影响ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100动作电位时相QST相应心电图Q-T↓RERPAPD第三十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期五【体内过程】首过消除明显，须静脉给药【临床应用】

室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。【不良反应】1、中枢神经系统：严重者可惊厥。

2、心脏抑制：过量↓心率、房室传导阻滞、低血压。第三十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期五【作用】与利多卡因相似。能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶。【应用】

主要用于室性心律失常

强心苷中毒所致室性心律失常（首选）【不良反应】

静注过快可引起低血压、窦性心动过缓孕妇禁用（致畸）。第三十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期五普罗帕酮（propafenone，心律平）【药理作用】1.↓浦氏纤维自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纤维传导速度；

3.延长APD和ERP；

4.β受体阻断作用和钙通道阻滞第三十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期五【体内过程】

首过效应明显。【临床应用】

室上性和室性早搏、心动过速。【不良反应】

消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；粒细胞减少，红斑狼疮综合征。第四十页，共四十九页，编辑于2023年，星期五普萘洛尔（propranolol）【药理作用】

机制：①竞争性阻断β受体，↓心率、↓房室传导②抑制Na+内流，具膜稳定作用。

1.↓窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动时明显2.↓房室结、浦氏纤维传导

3.↑房室结ERP第四十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五【临床应用】主要用于室上性心律失常

对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好【不良反应】

窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。第四十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

胺碘酮（amiodarone）

【药理作用】

非竞争性阻断、受体。抑制Na+、K+、

Ca2+通道

1.↓窦房结和浦氏纤维自律性；

2.↓房室结、浦氏纤维传导速度；

3.显著↑APD和ERP；

4.扩张冠状A，↑冠脉血流量，↓心肌耗氧量第四十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五【临床应用】广谱用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。对室性心动过速，室早亦有效。【不良反应】与剂量及用药时间有关常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4

。个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。第四十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五维拉帕米（verapamil）【