内科临床典型病例分析报告

wordword10/30内科学典型病例分析病例一、病例二、病例三、病例四、病例五、病例六、病例七、病例八、病例九、病例十、病例三十、

急性左心衰心肌梗死主动脉瓣狭窄急性心脏压塞支气管哮喘血行插散型肺结核肺 癌慢性胃炎原发性肝癌肝性脑病肠结核结核性腹膜炎糖尿病糖尿病酮症酸中毒急性淋巴细胞白血病脑出血慢性肾炎肾病综合征慢性肾衰竭病史病史摘要：56525X无缓解，苦痛向左肩与左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死〞，赐予尿激酶溶栓，2；2PTCA20，20病史分析：在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、还应留意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以与伴随病症等。、吸气性呼吸困难，、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性堵塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严峻、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻与哮鸣音，故又被称“心源性哮喘〞。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。体格检查结果：℃，P138，R40，Bp160／100mmHg。138X腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，四周血管征阴性。体检分析：X急性左心衰。③心尖部可闻与收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。ARDS塞却没有上述体征。ARDS关心检查结果：(1)IIIaVFQⅡ、IIIaVFT×109／LN0.78、L0.22；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16U，乳酸脱氢酶(LDH)526U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520U，心肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。二尖瓣中度关闭不全。X呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。关心检查分析该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III、aVFQ缘由。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。1．诊断：〔1〕冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全窦性心律心功能IV2．诊断依据：咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性上升。心界向左X头肌运动功能不良。3．鉴别诊断：X病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻x急性肺栓塞：典型病例消灭呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，与肺部啰音、P2心电图：典型转变有SQT波型(ISQTPIIIIIII心电图正常不能排解肺栓塞。②胸部X线表现：多样化，可见圆形或密度上下不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉堵塞时，表现为堵塞区域肺纹理削减与CTMRI：可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影：是诊断最正确牢靠的方法；⑤血气分析：85％有明显低氧血症。急性呼吸窘迫综合征展性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸ARDS吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等关心检查作出诊断和鉴别诊断。治疗治疗原如此：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威逼，必需尽快解决。治疗方案：〔1〕抢救措施：①坐位双腿下垂，削减静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中参与50％酒精消退泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩X伴快速心室率，或心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心24削减额外心脏负担，同时舒X主动脉内球囊反搏术等。〔2〕消退诱因。〔3〕治疗原发疾病。病史病史摘要：662224111～223～5心前区苦痛方可缓解，每个月发作5～610(20支／天，30病史分析：胸痛的病史采集应重点强调苦痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。苦痛，渐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧如此多考虑心包炎；苦痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度疑心急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。体格检查结果：℃，P70，R18，Bp165／97mmHg。一般状况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈X，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70软，肝脾未触与肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无特别。体检分析：查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。需要排解主动脉夹层，但由于血压上升不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性觉察，无呼吸节律的转变，胸廓压痛，可排解胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性觉察，应结合关心检查排解胃食管反流症的可能。关心检查结果：(1)心电图：窦性心律，V、V ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。5 6255×109／L5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；总胆固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmolI(cTnI)0.01ng／L。(3)X后壁运动不协调。V～VST0.2~0.4mv。4 6关心检查分析：x左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未觉察胸部主动脉夹层的表现，依据病史，含服速效救心丸、消难过可缓解胸痛，可排解主动脉夹层。、超声心动图与运动平板等关心检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，供给诊断的直接证据。1．诊断：〔1冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛 左室左房略大 窦性心律 功能II级2．诊断依据：劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸〞即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消难过有效，提示为恶化型心绞痛。0.05mV，T声心动图也提示心肌缺血性转变。鉴别诊断：例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。SQTxI

III

III可移动变化，并消灭双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消难过有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排解。X心包炎，本病例可排解。困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。治疗治疗原如此：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和开展；掌握高血压。治疗方案：发作时：①休息；②药物治疗〔硝酸甘油、硝酸异山梨酯〕。病例三心肌梗死病史病史摘要：男，563333~43～1032往否认高血压与冠心病病史，否认消化道溃疡史，1病史分析：否有危急因素。性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性苦痛，伴放射痛和大汗，应高度疑心急性心肌梗死。病例特点：①男性，无冠心病危急因素。②心前区苦痛突然发作并加重，无明显诱因。体格检查结果：℃，P96，R24，Bp75／48mmHg。发育正常，养分中等，急性苦痛面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒X、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉特别搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸84腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触与肿大；四肢与神经系统检查未见特别。体检分析：X，提示右心功能受损。克；上述体检特点与病史结合分析应高度疑心急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。关心检查1．结果：(1)96，II、III、aVFQS、Qrs、QS，ST0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，STIII／II1；V导联呈Qr，ST7-90.1～0.3mV。300房室传导阻滞渐变为III027~35×1012×109／L、N0.85、L0.15，Plt255×109／L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见特别；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／LI(cTnl)0.2ng／L。50％狭窄。2．关心检查分析：〔1II、III、aVF、VSTQ7-9〔2〕ST段抬高III／II大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。结的供血大局部来自右冠状动脉。2图转变，急性心肌梗死的诊断根本确立。诊断与鉴别诊断1．诊断：〔1〕冠状动脉粥样硬化性心脏病急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 度房室传导阻滞，结性逸搏 心功能II级不缓解；消灭低血压。体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒X是右心室缺血的三联征。心电图动态转变：Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，STIII／Ⅱ1；VQr，ST0.1～0.3mV。7-9提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。3．鉴别诊断：ST异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。SQTxCT像学检查可排解。

IIII

IIICT、经食管超声、磁共振助鉴别。图和心肌酶检查无特别。食管疾病：如食管裂孔疝、食管裂开等，依据患者既往病史与影像学检查可排解。治疗急性下后壁心肌梗死的治疗原如此：急性期：冷静、止痛、维持血流淌力学稳定，抗血谢等处理〔同心绞痛〕。右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。硝酸甘油。临时起搏治疗。订正心源性休克。再灌注治疗：患者1PTCA药物治疗：对症治疗。病史37181810作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开头发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终等药物方可终止发作，但无黑矇与意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特别。病史分析：往往取决于发作时心室率以与发作的持续时间，也与原发心脏病变的严峻程度有关。静脉注射“心律平〞可终止发作。体格检查结果：℃，P80，R20，Bpl20／70mmHg。性，四周血管征阴性；双下肢无水肿。关心检查结果：V～VST-T167l 3次／分)。解质均正常。胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。见轻度二尖瓣反流。关心检查分析：PR﹤0.12，QRSΔ波，V1

QRSAQRSII、III、aVFP诊断与鉴别诊断诊断：预激综合征(A型) 阵发性室上性心动过速诊断依据：无器质性心脏病史。心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。3．鉴别诊断：150~200P波形态与窦性不同，可消灭II0I型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖特别部位，心电图表现为：P性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示QRS波节律规如此，刺激迷走神经可以终止发作，可助鉴别。音强度可消灭变化；心电图表现为：P(2：1患者心电图表现不同。非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎与心脏瓣膜手术QRSX之鉴别。治疗且伴有明显病症者，应赐予治疗〔药物、导管消融术、外科手术等〕。治疗方案：〔1〕急性发作时：刺激迷走神经〔颈动脉窦按摩、Val—salva起搏。〔2〕防止发作：发作频繁或伴严峻心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。病史l．病史摘要：67842患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、消灭意识不清，2~31~22~3作，历时数秒钟，无抽搐与大小便失禁，糊涂后全身出汗，无感觉与运动特别。2发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高30，202．病史分析：III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样苦痛和气短首先应考虑的缘由为心血管疾病，应作进一步体格检查与关心检查以明确诊断。脉瓣疾病。应进一步具体询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史与风湿病史。样苦痛。③无高血压、高脂血症与糖尿病史，也无心肌病家族史。体格检查1．结果：℃，P86，R22，Bp100／80mmHg。286A2听诊区可闻与IIIII级收缩期喷射性粗2．体检分析：IIIX，双肺未全的表现。关心检查结果：μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。心电图：窦性心律，电轴左偏，SV+RV＝6.0mv，V导联T1 5 3-5(3)X1／3X，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。左室后壁与室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多97mmHg。EF0.57、主动脉跨瓣90mmHg。关心检查分析：QST尽管有心绞痛发生，但可排解心肌梗死。射样杂音，可初步诊断为狭窄。脉瓣，提示病由于先天性主动脉瓣膜病变。重要。1．诊断：先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄左房左室增大 窦性心律 2．诊断依据：气短，提示心功能不全。心音减低。心电图与X线片均提示左室肥厚。6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHg。提示主动脉瓣重度狭窄。3．鉴别诊断：STQ心动图未觉察节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排解冠心病。4主动脉瓣区其次心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室瓣反流。III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患与分流等。心绞痛与心脏器质性杂音等体征，可消灭神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。治疗治疗原如此：订正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)与洋地黄制剂。凡消灭临床病症者应与早考虑手术治疗。病例六急性心脏压塞病史病史摘要：男性，2821℃，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰与咯血，未到医院诊治。l天前患体重无明显变化。病史分析：性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。病史分析中呼吸困难应考虑的问题：①肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a．吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性堵塞性肺气肿胸，广泛肺实质性病变等。②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要病症之一。③中毒性呼吸困难：各种缘由的内因性或外因性中毒所致。困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。体格检查结果：℃，P126，R32，Bp80／50mmHg。大；口唇轻度发绀；颈静脉怒X，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增加2、3120次／分，律齐，胸骨左缘第3、4阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm，2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触与，移动性浊音阴性；双下肢浮肿。体检分析：查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、X、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低〔80／50mmHg〕。关心检查1．结果：(1)QRSTST常。胸部X弱。>2cm。2．关心检查分析：STST-T不支持急性心肌梗死的诊断。三角烧瓶状、且随体位转变而移动，提示大量心包积液。〕超声心动图显示心区间隙消灭无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。诊断与鉴别诊断1．诊断：结核性心包炎2．诊断依据：患者的主要病症是呼吸困难，呈进展性加重。青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。脉征。X、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压降低。X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位转变而移动。超声心动图：心包间隙消灭无回声液性暗区，宽度>2cm。(7)血沉快，结核菌素试验强阳性。3．鉴别诊断：与湿啰音。④XX治疗治疗原如此：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。治疗方案：紧急心包穿刺放液或切开引流。(2)治疗原发病(3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、掌握感染等。病例七慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病史病史摘要：501010“慢性支气管炎〞，经“青霉素〞与止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发促，休息后可缓解。本次入院前10悸和双下肢浮肿，在当地医院先后赐予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱〞等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量削减，有低热、体温波动在“℃℃〞，无盗汗、胸痛与咯血，以〞慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭〞收入院。既往体健，有5520~301995病史分析：有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以与上述病症的演化过程。通过对病史的认真询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。体格检查与关心检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰体格检查结果：℃，P120，R32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02

87％(吸氧)。发育正常，养分中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤与巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒X；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻与细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触与震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120P23cm5cm肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。体检分析：查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征〔+〕，X，剑突下见心脏搏动，P2III脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。竭可能。关心检查结果：(1)试验室检查：血常规：Hb114.0g／L，RBC3．4×1012×109／L、N0.88、L0.12；痰(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH7.398，PaO2

50.4mmHg，PaCO2

61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。％(FEV27％，一秒量(FEV／FVC％)34％，一氧化1 1碳弥散量占估量值％(DLCO％)46％，气道阻力占估量值％(Raw％)267％，提示重度堵塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。心电图检查：Ⅱ、III、aVFP，PV电压达3mm，aVRqR；VR／S>1，l lVVS，R／S1，P5 61.8，1.5。关心检查分析：X检查可以明确肺心病诊断。1．诊断：COPD(IIIIII2．诊断依据：101055两肺闻与细湿啰音；P2III性和双下肢浮肿。血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。(5)心电图表现右心房、右心室肥大。(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病转变。鉴别诊断：X、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相像。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，假设有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查与胸部X线检查可觉察心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可觉察缺血型S-T-T转变或急性心肌梗死典型的心电图转变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应认真询问病史和体格检查，并进展相关的心、肺功能检查加以鉴别。相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒X期杂音和〔或〕收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾X心动图有助于鉴别。(3〕扩X性心肌病：扩X性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺XCOPDCOPD治疗和二氧化碳潴留，掌握呼吸衰竭和心力衰竭。治疗方案：抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林///舒巴坦等静脉滴注。(3)掌握心力衰竭。(4)支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。⑸养分支持治疗。病例八支气管哮喘病史病史摘要：3710710咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素〞、“氨茶碱〞等药物治疗后上述病症缓解。此后每年均3～5气管哮喘〞，遵医嘱开头规律使用“丙酸倍氯米松〞吸入和口服“缓释茶碱片〞治疗，仍有间活动后明显，吸入“喘乐宁〞可缓解，无发热、脓痰、盗汗等病症。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。病史分析：的家族史和过敏史。通过认真询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。支气管肺癌可消灭喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进展性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效；自发性气胸表现为突然消灭的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。10体格检查结果：℃，P98，R22，Bp115／75mmHg。发育正常，养分中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作；巩膜与皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻与散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触与震颤，心界不大，心率98腹无压痛，肝脾未触与；双下肢无水肿。体检分析：(2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。关心检查结果：×l012×l09／L、N0.58、L0.28、E0.14；肝肾功能正常，电解质正常。肺功能检查：一秒量占估量值％(FEV％)60％，一秒量(FEV／FVC％)52％，最大呼气1 1流速占估量值％(PEF％)58X2．关心检查分析：X亮度增加，缓解期可正常。诊断与鉴别诊断诊断依据：中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。(2)10体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻与哮鸣音，无湿啰音。(4)肺功能提示中度堵塞性通气功能障碍，支气管扩X试验阳性。(5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。3．鉴别诊断：X气肿的转变。性左心功能不全时的喘息病症〔心源性哮喘〕与支气管哮喘相像，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，x部闻与哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息病症呈进展性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无XCTMRIX治疗平喘、抗炎，提高病人的生命质量。支气管扩X剂：β-受体兴奋剂：可用吸入型长效β-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫2 2特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效β-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药物；β-2 2受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受β-受体兴奋剂2可选用异丙托溴铵。松干粉吸入剂等。其他药物：白三烯受体拮抗剂：如来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。病史病史摘要：531212咳嗽减轻；10咳嗽、咳痰渐渐加重、气短明显，并消灭表情冷淡，少尿。既往无特别病史，无烟酒嗜好。病史分析：吸道病症的根底上，消灭表情冷淡，少尿，应留意是否合并了感染性休克。体格检查结果：℃，P99，R22，Bp60／40mmHg。发育正常，养分中等，自动体位，表情冷淡、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增加、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻与小水泡音与支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、99肝脾无肿大；双下肢无浮肿。体检分析：吸音低、可闻与小水泡音与支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。原发肺部感染的根底上消灭血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。关心检查结果：×109／L、N0.82、L0.18。痰涂片革兰染色屡次觉察革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培育为肺炎球菌。2．关心检查分析：x影像学检查和痰细菌学检查为诊断供给了精准的依据。诊断与鉴别诊断诊断依据：急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。状排列的阳性球菌，痰培育为肺炎球菌。鉴别诊断：本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且开展快，早期可消灭四周循环衰x可见液气囊腔；确诊主要依据血培育、痰培育觉察葡萄球菌肺炎。x等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培育阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。治疗治疗原如此：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。治疗方案：(1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。(3)对症支持治疗。病例十血行插散型肺结核病史病史摘要：321212高达“39℃〞，多于午后消灭，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在当地医院按“肺部感染〞赐予“菌必治、病毒唑〞等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于〞，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、5203~5病史分析：的病症，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般安康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩X、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期发热主要的缘由之一，此外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进展性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长快速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。的关心检查将围绕这几个疾病开放。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统病症，但病史供给的资料无其他病症加以佐证，故暂不予考虑。12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。体格检查结果：℃，P126，R21，Bp120／80mmHg。自动体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑与黄染；可触与颈部淋巴结肿大；X吸音粗，未闻与干湿啰音；心界无扩大，心率126次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征〔+〕。体检分析：脾、淋巴结肿大，应高度警觉急性血行播散型肺结核〔急性粟粒性肺结核〕。关心检查结果：X(2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。3(4)痰、血细菌培育(三次)为阴性。咽拭子与痰涂片查真菌均为阴性。(6)肥达、外斐反响阴性。胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。(9)脑脊液检查结果提示结核性脑膜炎。关心检查分析xCT检查可根本排解肺炎与急性肺脓肿。支原体抗体与衣原体抗体均阴性可根本排解非典型病原体所致的肺炎。x查等可排解肺真菌病。胸部xCT提示两肺布满性微可以考虑为急性血行播散型肺结核。1．诊断：(1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎涂(一)初治(2)胃大部切除术后诊断依据：突发高热起病，伴呼吸道病症咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。血沉增快；PPDCT病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀全都。鉴别诊断：相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反响和血、大便培育可以确诊。显上升，血培育阳性等有助于鉴别。相鉴别，但急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎表现外，还有肺部结核的病变。两者的脑脊液检查结果比较相像，但脑脊液墨汁染色找到型隐球菌即可确诊为型隐球菌性脑膜炎。治疗治疗目的：在最短的时间内供给最安全和最有效的抗结核治疗。治疗方案：化疗原如此：早期、联合、规律、足量、全程。化疗方法：①“标准〞化疗：以INH、SM为根底，加用PAS或EMB，每日给药，疗程多12~182HRZS／4HR2S(或RZ4HR

33 33 33 3 33对症治疗。病例十一结核性胸膜炎病史病史摘要：2431无鼻塞、流涕、咯血等病症。自服“感冒药〞与止咳药后效果不佳。l嗜好。病史分析：该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。合胸膜病变引起咳嗽的特点。应是呼吸系统。综合上述分析，要考虑有如下疾病的可能性：各种缘由引起的胸腔积液、肺结核等。(5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽31嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性开展。④伴全身乏力和发热。体格检查结果：℃，P92，R20，Bp120／80mHg。一般状况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无X觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线92常，各瓣膜区未闻与杂音；腹平软，肝脾肋下未与；双下肢无浮肿。体检分析：积液。应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排解炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。关心检查结果：血、尿、大便常规；肝肾功正常。(2)97mm／h。胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×106/L、N0.20、L0.80。L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。CEA10μg／L。(7)PPD痰结核菌检查三次均为阴性。2．关心检查分析：为渗出液。100U／IPPD胸腔积液常规检查细胞总数轻度上升，不符合炎症性胸膜炎的转变。也较小。胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗屡次均为阴性。不同部位进展屡次胸膜活检，以提高阳性串。诊断和鉴别诊断诊断依据：1(2)查体示右侧胸腔积液。胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。(5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。3．鉴别诊断：肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90％以上，胸腔积液涂片或细菌培育有致病菌生长可确诊。胸腔积液最常见和特异性很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。治疗治疗原如此：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。治疗方案：2～3(2)抗结核化疗：同前一病例。胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复X性肺水肿．一般2—3次／周。糖皮质激素：严格把握适应证，可赐予泼尼松15~30mg／日，2~3次口服。病例十二肺癌病史病史摘要：591555消灭痰中带血，疲乏无力，自测体温为“℃℃〞，到我院门诊就诊，为进一步诊治收住院。发3Kg3020病史分析：疗后病症是否有改善；痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外，对于长期吸烟的中老年患者，须考虑支气管肺癌。进一步的体格检查与关心检查要侧重于支气管炎别。病史特点：①中年男性，有长期大量吸烟史。②干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。体格检查结果：℃，P88，R22，Bp124／68mmHg。发育正常，养分欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染；浅表心界无扩大，心率88觉察；手指末端膨大，呈杵状。体检分析：趾等。关心检查结果：×109／L、N0.75，L0.25CEA>20μg／L；痰查癌细胞阴性(33cm×4cmX。CT：X，纵隔见多个肿大的淋巴结。1性通气功能障碍。检后有少量出血；左侧支气管阴性。病理检查示右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。关心检查分析CEA>20μgX，胸部CT检查与活检明确了诊断并做出了细胞分型、分级。1．诊断：右肺中心型鳞状细胞癌Ⅱ级，并纵隔淋巴结转移(2)X(4)慢性堵塞性肺气肿2．诊断依据：(1)1553020体检：