根本原因分析法进行关键指导落实DVT预防措施

根本原因分析法进行关键指导落实DVT预防措施根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)为回溯性失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电等以往医疗界仰赖流行病学调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）

1997

进行RCA的好处

改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点从流程及系统上找风险或缺点，并采取正确的行动经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库RCA的核心价值着眼于整个系统及过程面找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果要有可行的行动计划营造安全文化的过程之一住院病人发生DVT如何界定？发生什么事?事情为什么会进行到此地步?如何可预防再发生类似事件?如何界定？解决问题前我们要思考什么？

造成的关键原因是什么原因与DVT的关联强弱是否有发生DVT的数据DVT的特性如何分布预防DVT的抓手在那里预防DVT的标准规范为何

解决问题前我们要思考什么？问题无时无刻不在我们周围问题是我们的朋友，是大多数人都不愿意碰到的朋友秉承找朋友的态度来找问题万事皆有因ＲＣＡ进行阶段第四阶段发展改善行动第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段

寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析第一阶段RCA小组定义要解决的问题资料收集RCA第一阶段RCA第二阶段原因分析鱼骨图的基本结构①特性；②主骨；③大骨和要因；④中骨和小骨；⑤整理要因；⑥深究要因；⑦关联事项绘图时，应保证大骨与主骨成60°夹角，中骨与主骨平行病人发生DVT鱼骨图RCA第三阶段RCA第四阶段风险量化矩阵轻微Minor2中度Moderate3重大Major4极端Extreme5Consequence后果不重要Insignificant1Remote几乎不可能-1可能性LikelihoodLikely很可能-4Possible可能-3Unlikely不太可能-2Almostcertain几乎确定-5Likely很可能-4Possible可能-3Unlikely不太可能-2Almostcertain几乎确定-5LowMediumHighRISKPriorityMatrix优先级矩阵合理安排护理人力PNA

APN班

白天3-5

人力分布

中午3-5晚上

2-3

落实岗位职责强化三级质控网络护士长高责/组长管床护士病区护理质控三级网络加强医护沟通

医护之间的沟通最郁闷——沟而不通最理想——不沟而通促进护士成长DVT流行病学资料DVT的年发病率在美国白人中为108/10万欧洲的发病率也大致相仿VTE在美国血管疾病中居第三，相当于脑卒中致死性肺栓塞占VTE的0.3%-0.5%我国目前尚缺乏准确的流行病学资料DVT形成因素DVT形成机制DVT形成常常是2个或3个因素综合作用造成的静脉血流缓慢血管壁损伤血液高凝状态手术麻醉、低温、卧床镇静等DVT首要因素创伤、炎症、化学损伤手术、脱水、血液浓缩止血药DVT基本因素DVT形成机制DVT形成后果DVT评估流程DVT评估内容询问患者健康史、手术史评估双下肢腿围、色泽、温度、感觉、动脉搏动了解患者卧床时间DVT症状及体征最常累及下肢静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉大部分病人隐匿发病，可无明显症状受累静脉处压痛、牵拉痛Homan's征阳性（直腿伸踝试验）Lowenberg's征阳性静脉阻塞体征：肿胀、皮温高、颜色变红等肺栓塞表现：胸痛、呼吸困难、咳血、晕厥DVT治疗策略DVT预防护理措施DVT预防护理措施DVT预防护理措施使用恰当，可使DVT发生率