口腔溃疡患者调研问卷

口腔溃疡患者调研问卷8.您是否现在或者曾经得过口腔溃疡？[题]*是否您的年龄段：[单选]*○5以下

○2630 ○3140 ○4150

○1以上3.您别？[单题]*男女1请选择省份城市与地:[填空]*_________________________________4.您的最高学历是？单选]*初中或以下高中、技校、中专大专本科研究生或以上5.您每个月的平均总收入？[单选]*○200元下○201－400元○401－600元○601-000元○801-1000元○1001-○2000元○2001元上6.您全年品的费金额围？(含避药、非方药等)*○200元下○201－500元○501－100元○1001元上7.您全年容护、保健的消金额范？*○200元下○201－500元○501－100元○1001元上9.您最近年来腔溃疡频率何？*1～2尔3～5次，每隔一段时间6～8常9直0次.您？【】*膜靠近牙槽的黏膜更深)舌头上颚其他11.发生口腔溃疡，病程持续时间是？*三天左右一周左右一周以上一个月以上12.一年内口腔溃疡总发病时间占一年时间的多少比例？*小于30%○3%○5%○8%更多13.您否烟？*是否有抽烟史，已戒14.您饮酒是否过量？*不饮酒少量较多过度15.您三餐是否规律？*三餐正常三餐时间不均衡很少吃早餐16.您的工作生活压力强度1，5大)*1 2 3 4 5.每作(等)？*12时35时58时812时○2以上1.是否常躁、波？(1，5波动)*1 2 3 4 5.家员(系)是否有较严重的口腔溃疡？*是否20.您身体体质如(自，是否经常生病？*极少生病或者不生病-1）很病（2-4次）偶尔年病（不超过5次）经常生病（超过5次）21.您的饮食习惯是吃饭口)[单选题]*适中偏淡偏咸22.您日常维生素摄入情况？[单选]*不挑食，但没有刻意补充。天天吃水果有维生素补充23.您是否有熬夜的情况1，5多)[单选题]*1 2 3 4 5.是生(等)？(1级为基本不焦虑5级为非常容易焦虑)[单选题]*1 2 3 4 5.您？【】[题]*好散药液片维维C】_________________26.您觉得上述处理，有用吗？[单选题]*通常有效，处理之后好的更快不觉得有效，只是安慰作用不清楚，但一直都这么过来的27.如反复发作口腔溃疡，是否有系统治疗过？【多选题】[多选]*没有，发作时吃药，不发作就不管有看过医生，吃的西药但是疗效不佳已治愈喝过汤药，有一定效果，没坚持喝，还是会发作其他【请填写】_________________28.平时如何对待口腔溃疡问题？[单选]*用具有相应的防治功能的牙膏去医院检查去药店买药不管它，自己会好29.您发生口腔溃疡的治疗方法是？[单选]*不医生推荐什么用什么)剂剂膜法疗】_________________30.您倾向于哪种剂型的口腔溃疡药物？【排序】[排序题，请中括号依次填入数字]*[]片剂[]胶囊[]冲剂[]贴剂[]喷雾31.您知道口腔溃疡也会发展成口腔癌吗？单选题]*知道不知道32.您多久做一次口腔检查？[单选]*不定期大概两个月一次大概一年一次牙齿出问题才去从来没有33.下列哪些药品你曾使用过？【多选题】多选]*意可贴冰硼散西瓜霜喷剂维生素C片六味地黄丸康复新液其他【请填写】_________________34.购买治疗口腔溃疡药物，你更偏向于？【排序】*35.您选择口腔溃疡产品的价格区间是多少？*○10下○101~00○31上价无谓只管用36.使该药物你更重方因？排】*37.如因口腔溃疡去医院就诊，首次就诊会选择的医院级别为？*一级或社区卫生中心二级医院三级医院38.您在医院就诊后，是否会要求调整处方？*不会，医生的推荐值得相信会，在医院就诊的过程中，会要求医生调整会，离开医院后，再次购药的时候，会进行调整39.日常身体轻微不适时，您会自行购买一些常用药品么？[单选题]*会，在药店自主选择下购买会，在药店员工指导下购买会，尽在有旧处方的情况下，凭处方购买不会，一定会先去医院看一下40.您可以区分处方药和非处方药吗？[题]*可