保险行业-意外险核保培训

核保核赔中心王丽彬意外险核保规则（2005版）目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统核保谁来做？业务人员须知初审人员对投保材料审核、判断对特殊人员进行生存调查核保人员核保目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊业务核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统团体业务核保规则投保方式团体业务通常采取记名投保方式。采用不记名投保方式的业务需逐单上报总公司核保核赔中心，待同意后方可承保。对于不记名投保的业务，请在保单中约定:以出险当月工资表在册员工名单为准；但如果被保险人数超过投保时人数的5%，必须办理追加投保人数，否则出险时根据投保单位实际人数按比例进行赔付。团体业务核保规则中国境内的机关团体、企事业单位及其它合法团体中身体健康，能正常工作或学习的人员，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人，集体投保团体保险。该投保团体所属被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计划。不得接受以购买保险为唯一目的而临时组成的团体投保团体保险。拼凑在一起组成的团队通常具有明显的逆选择。为什么？行业限制条件1、投保团体根据其行业分为一类、二类、三类、四类、核保及拒保类。2、若投保团体属于煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、烟花爆竹业，采取行业投保或地区投保方式，上报总公司核保核赔中心审核，经总公司批准后可以承保；非行业投保或地区投保方式，不予受理。3、在一至四类行业中，若被保险人属以下职业者，一般应予拒保，如有特殊情况须经分公司首席核保人签署意见后上报总公司核保核赔中心审核。采石业工人、采矿业工人、潜水工作人员、爆破工作人员等（详见下发规则文件）。团体业务核保规则团体业务核保规则累计保额限制团体中16周岁以上（含16周岁），65周岁以下（含65周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计意外伤害保险金额一般以其年收入5－10倍为限。65周岁以上（不含65周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计最高意外伤害保险金额为20万元。受益人受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保险人同意（签字认可）。异地投保规则投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为其所有员工统一投保。团体业务核保规则目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统个人业务核保规则保险利益关系：原则上，公司认可投保人与下列人员之间存在保险利益关系：本人、配偶、子女、父母及具有抚养、赡养或者具有抚养关系的家庭其他成员、近亲属；被保险人与下列受益人之间存在保险利益关系：本人、配偶、子女、父母。雇佣关系、债权债务关系及其他情形下，须通过专项生存调查充分了解投保人、被保险人、受益人之间的关系，详细说明指定受益人的理由，排除可能存在的潜在道德风险。生存调查个人意外险业务，由于其被保险人为个人，存在一定的道德风险因素，故核保时时应对其投保人和被保险人进行生存调查，并填写《生存调查表》后提交核保部门。调查对象：被保险人在本公司所有有效保险单，包括个人意外伤害保险、团单中的个人意外险、短期意外险等的风险累计保额超过50万元者；短期内（3个月左右）在一家或多家保险公司连续高额投保意外险或定期寿险。特殊人群投保意外险，包括残疾人士、外籍人士（含港、澳、台）、孕妇、无收入者、退休人员、未成年人、异地人群等。调查内容：投保动机、健康状况、财务状况、职业与环境、习惯与嗜好、道德风险和风险保额累计等方面。个人业务核保规则个人业务核保规则未成年人1、本规则所称的未成年人系指不满18周岁且发育正常、身体健康者。16－18周岁之间依靠自己工作收入作为主要生活来源的可视作成年人。2、未成年人作为被保险人投保意外险时，投保人必须是被保险人的父母，如果为父母以外的直系亲属时，必须有父母的书面同意书，且最高身故保额不得超过保险监管机构的规定（保监发〖2002〗34号文件）。青年学生1、本规则所称的青年学生系指18-25周岁，承保时就读于全日制大、中院校的发育正常且身体健康的学生。2、青年学生的累计风险保额上限为30万元。个人业务核保规则无收入者和离退休者1、本规则所称的无收入者，系指18周岁以上（含18周岁）无固定职业且依靠他人收入为主要生活来源的人(在校学生不在此列)。2、无收入者作为被保险人时，其累计风险金额上限为30万元。3、家庭主妇作为被保险人时，应视为无收入者。家在农村的家庭主妇累计风险金额不得超过5万元。4、无固定收入者（如自由职业者），需要提供客观的收入证明，最高累计风险保额以100万元为限。5、离退休人员投保，累计风险保额不得超过30万元。个人业务核保规则

异地人群1、异地的定义：所谓异地是指未在当地工作一年以上或居住一年以上，且户口未在当地者（大学生除外）。2、投保人或被保险人有一人为异地者不接受投保。3、非当地户口，但长期居住在该地区一年以上，有固定住址及工作单位者，可在当地投保。投保时需提供被保险人暂住证或被保险人的单位证明（如被保险人为未成年者，需提供投保人的相关证明）。4、投保人或被保险人非本地人，如保险金额达到30万元（含）时，需对被保险人进行生存调查。5、外地农村务工人员的人身险保额不得超过10万元,无固定住址及固定职业者不予受理。三、四类职业的累计风险保金额上限:职业类别第三类保额80万元职业类别第四类保额50万元职业分类及有关承保规定1、根据被保险人从事职业的危险程度，分为一类、二类、三类、四类、核保及拒保类。其中对拒保类职业原则上不予承保。对职业分类表中没有包括在内的特殊职业，应由业务员以文字形式描述具体工作状况，核保部门据以核定，并比照类似的职业确定其职业类别。身兼数职的被保险人，按其所从事的职业中类别最高者确定职业类别。2、对于一类职业持有摩托车驾照者，应上浮一类按二类职业承保，二类及以上职业持有摩托车驾照者，不再上浮职业类别，仍按原职业类别计收保险费。个人业务核保规则目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统所有的卡式业务及定额撕单类业务的印刷，均须先填写《单证需求申请审批流转单》，上报总公司销售管理部审批同意后，方可申请印刷。撕票类业务的单证须按标准格式上报及印刷，特别强调回销单证无被保险人的姓名及身份证的无效（不记名撕票式业务除外）。单证上列明的保险金额限制和份数限制须严格执行，对于超出保额和份数限制的保单不予承担保险责任。必须严格控制卡式业务及撕票类业务的代理、销售渠道，控制承保风险，同时严格单证的发放、登记、回销制度，避免单证流失。卡式业务核保规则卡式业务注意事项卡式业务核保规则代理单位必须符合保监会关于兼业代理人的有关的规定可单独购买意外伤害保险，但不可单独购买意外医疗保险。行业代理险种销售渠道保险责任选择保险份数限制（一份）承保对象（姓名、身份证号等）目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统特殊险种核保规则

个人人身意外伤害综合保险和团体人身意外伤害综合保险意外伤害医疗保险金额不能超过意外伤害保险金额的50%，且意外医疗保险金额以10万元为限。附加意外医疗保险和附加团体意外医疗保险附加意外伤害医疗保险金额不能超过主险保险金额的50%。案例1**人事局团体人身意外伤害保险保单及赔案团体人身意外伤害保险保险单单位名称：**市人事局投保人数：共271人主险：

职业类别人数保险金额第一类271813000附加险名称

保额标准（按不同职业类别分列人数保险金额详见被保险人清单27127100000保费合计（人民币）：五万肆千贰佰元整保险期限：自2003年5月21日零时起至2004年5月20日二十四时止特别约定：1、本保险合同主险为团体意外险，每人保额3000元，附加险为《意外险附加传染性非典保险》，每人保额10万元，其中非典身故保额和其它意外伤害身故残疾保额均为8万元，非典医疗费报销100％，限额2万元。2、本项保险责任索赔事宜必须在县级以上政府指定只能机构临床确诊为非典型肺炎后方能受理，此前保险公司一律不受理任何索赔事宜。3、本保险单保险期限为1年，中途不得作任何变更和退保。4、人员清单附后。5、非典医疗索赔时可以用复印件。案例1**人事局团体人身意外伤害保险保单及赔案赔案综合报告书赔款案号被保险人：**市人事局保险标的出险人员：余永康出险日期：2004年4月28日出险地点：*****区出险原因：死亡损失金额：**人事局向我司投保的团体人身意外伤害保险，保单号为**********，保险期限为2003年5月21日起至2004年5月20日止。2004年4月28日，我司承保的**市人事局职工余永康在**市**区**路因车祸死亡。经交警六支队证明，事故属实。经我司*医生核定，此事故应属我司赔付范围，我司按83000元(3000＋80000）计赔。学平险（学幼短期、学幼综合、附加学生健康险）1、根据保监发〖2002〗34号文件的规定，北京市、上海市、广州市、深圳市的未成年人最高累计身故保额为10万元，其余地区为5万元。2、根据保监发〖2003〗65号文件的规定，学校不能以投保人名义为未成年学生投保学生平安保险，为未成年学生投保学平险的投保人应当是其父母，保险公司不得以团险方式承保学平险，必须向每一位投保人签发保单或其它保险凭证。3、保险责任以条款规定为主，不能附加特别约定更改保险责任承保。4、费率浮动由总公司掌握，分公司不得下浮。如果确系有统保业务且经过分析有盈利，特殊险种核保规则

历史理赔资料对该险种的意义特别重大出国人员人身意外伤害保险、旅游安全人身意外伤害保险1、前往目的主要应为短期出国旅游或商务考察，一般一次性连续留置境外时间不超过20天，以从事劳务输出为目的的不能以此险种承保。2、由于境外各个国家的政局、经济和治安状况各不相同，因此所面临的意外伤害的风险也不同，请根据以下不同地区的情况分类承保：（1）被保险人其前往国家或地区如果政局稳定、经济及治安状况良好，医疗条件较好，可按条款规定以标准费率承保。（2）被保险人前往的国家或地区，如果政局不稳定，治安状况不好，医疗卫生条件较差，则须根据具体情况将费率上浮1-2个职业类别承保。（3）被保险人前往正在或经常发生战乱、政治动乱、恐怖活动及种族冲突等国家或地区，一般不予承保。3、被保险人的保险金额一般不高于RMB30万元，超过RMB30万元者需由分公司书面上报总公司核保核赔中心审核，待同意后方可承保。特殊险种核保规则

特殊险种核保规则

君安行人身意外伤害保险、短期交通意外伤害保险等航意险替代产品根据保监会《关于加强航空意外保险市场监管的紧急通知(04-02-09)》的要求，所有航意险的替代产品均需电脑联网出单，采用文本打印保单方式，不可销售手工保单。机动车辆司乘人员人身意外伤害保险根据该险种的承保特点，存在一次事故全损的可能性，为避免巨灾损失，每座位保险金额不得高于10万，总保险金额超过150万元需办理临时分保。目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统孕妇怀孕6个月以上（含6个月）的孕妇原则上不同意投保意外险。残疾人1、残疾限定：残疾发生时间必须达两年（含两年）以上，且投保时残缺部位及程度确定，无相关疾病或后遗症。2、残疾人从事三类以上职业者，一般不予承保。3、残疾人作为被保险人投保时，一般不得附加意外伤害医疗险。轻微残疾（如一手指缺失等）意外风险不大者，核保人可酌情承保意外伤害医疗险。

特殊人群核保规则华侨、外籍人士、境外人士（含港、澳、台）1、投保资格：已在国内居住并投资、工作半年以上的人员，并在投保当地有固定居住地址者。2、应要求客户提供身份、居留、工作、投资、购买房地产的证明，有效证件的影印证如护照、台胞证、暂住证等。3、累计风险保额上限为100万元。4、如果保险责任中含有意外医疗或短期健康险，则其适用范围仅限于中国大陆境内。

特殊人群核保规则一次性会展活动（包括演唱会、运动会、展览会等）的参会人员1、投保前需提供活动的详细信息，如活动组织者、活动时间（保险期间）、活动内容（运动会需提供运动项目明细信息）、参会人数、每人保险金额等。2、会展活动期间，如果某些特殊被保险人（如演唱会明星、赛会站会组织官员等）保险金额较高，超过我司分保保额，需提前办理分保事宜。3、一次性会展活动一般保险期间很短，属极短期保险，保险费收取标准一般按短期费率计算，不可按日费率计算。

特殊人群核保规则演艺明星、体育明星1、这部分人群一般社会地位比较高，投保意向较强，且保额要求非常高，需明确分保结果后方可承保。2、演艺明星在影视剧拍摄期间投保，需提前告知影视剧的性质、拍摄地点、拍摄时间等详细情况。武打片、动作片特别是演员直接表演不找替身者，我司不予承保，一般的文艺片、故事片可考虑承保。

特殊人群核保规则在捕、在管、在关、劳改、劳教的人员（含假释人员）以及剥夺政治权利的人暂不予承保。目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统高额保件系指承保时被保险人在本公司以前拥有的及正在申请的全部保件中，累计风险保额将达到或超过人民币50万元的保件。办理临时分保业务，需提前3－5个工作日上报总公司，以便我司与再保公司进行业务协调。在办理高额保件投保时，需提供收入证明材料并完整填写投保单中的健康告知部分，必要时需提供《生存调查报告》。高保额件核保规则

2005年度意外伤害保险再保险政策：个人意外险：分公司自留额为RMB100万元，总公司自留额RMB50万元，我司自留额为150万元,加上法定分保5%，对于保额超过RMB１５８万元的业务需办理临时分保。团体意外险：

分公司自留额为RMB2000万元，总公司自留额１．９亿元，对于损失金额3000万以上部分可从超赔再保险中摊回。对于团单中的单个被保险人保险金额超过１５８万元者，需办理临时分保。案例2**信用合作社个人意外伤害保险团体人身意外伤害保险保险单单位名称：**信用合作社联合社投保人数：共27人主险：

职业类别人数保险金额保险费第一类2761500006380保费合计（人民币）：陆千叁佰捌拾元整保险期限：自2004年6月8日零时起至2005年5月1日二十四时止特别约定：1、因履行本合同发生的争议，协商不成的依法向人民法院起诉2、本保单第一受益人为＊＊市＊＊区农村信用合作社联合社序号姓名险别保额份数(费率/保费)费率‰保费------------------------------------------------------------------------------

1杨自清团体人意950000.00853.702季从芳团体人意100000.0089.863柏建路团体人意200000.00179.734薛俊升团体人意500000.00449.32赔案情况：出险情况：2004年8月9日，被保险人因交通事故死亡。我司赔付MB95万整。2004年度的再保险政策，超过76万应办理分保，我司只需赔付76万，剩余19万应该由再保公司赔付。但该业务没有及时办理分保，导致我司直接赔付95万元。承保明细信息目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统核保权限划分根据2004年意外险各分支公司实际的经营状况和管理能力等因素，经综合考虑，将我司36个分支机构分为A、B、C类机构，进行分类指导和权限设定。分类机构和权限设定如下：

A类机构：广东、山东、四川、上海、河北、苏州、浙江、江苏、北京、深圳B类机构：重庆、湖北、云南、广西、无锡、福建、厦门、天津、山西、常州、贵州、海南、青岛、大连、黑龙江、宁夏、新疆、甘肃、安徽C类机构：辽宁、陕西、江西、湖南、吉林、宁波、河南、内蒙古核保权限划分个人意外险类权限设置表（表1）机构权限A类B类C类一级核保员二级核保员一级核保员二级核保员一级核保员二级核保员保险金额50万元30万元50万元30万50万元30万职业类别一、二三、四一、二一、二三、四一、二一、二一、二费率浮动按条款按条款按条款按条款按条款按条款核保权限划分团体意外险类权限设置表（表2）机构权限A类B类C类一级核保员二级核保员一级核保员二级核保员一级核保员二级核保员投保人数不限100不限1001000100每人保险金额50万元30万元50万元30万50万元30万职业类别一到四一、二一到四一、二一、二一、二费率浮动下浮50％按条款按条款按条款按条款按条款误核更正1、非自动核保保单由保单上所显示的核保人员进行误核更正。2、自动核保保单由分公司一级核保员进行误核更正。核保权限划分注意：请各分公司于下周一前将你公司一、二级核保人员的名单上报到李霞老师那里。目录核保环节团体业务核保规则个人业务核保规则卡式业务核保规则特殊险种核保规则特殊人群核保规则高保额件核保规则核保权限系统核保、录入注意事项意外险产品系统