胸科手术麻醉进展与争议

胸科麻醉

“进展”or

“争议”“进展”与“争议”之——保护性肺通气Anesthesiology2016;125:1079-82一、潮气量大小不重要二、肺泡复张没有用三、PEEP才是最关键SOProtectiveVentilation

✖Nonharmful

Ventilation

✔没有足够的证据表明，术后肺部并发症的减少可以归功于保护性肺通气保护性肺通气策略（PVS）传统通气模式保护性通气模式Anesthesiology2016;125:1079-82(End-expiratorylungvolume)AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323.MV:Ppeak=45cmH2O传统通气模式的弊端——大潮气量、高气道压肺泡复张策略

(recruitmentmanoeuvres,RMs)TusmanG,etal.AnesthAnalg2004;98(6):16087BJA.2012;108(3):517–24IsThereEvidencetoSupportRM

inOpenAbdominalSurgery?✔IsThereEvidencetoSupportRM

inLaparoscopicAbdominalSurgery?

✔WhichRM

IstheBest?

✗HowLongShouldRM

BeHeldtoBeEffective?

✗IsThereEvidencetoSupporttheUseofRepeatedRM?

✗WhatIstheBestMethodforDeterminingtheEffectiveness

ofRM?

✗结论：RM与PEEP联合应用可以在改善术中低氧血症同时，降低FiO2，降低术后肺不张改善预后。METHODS：多中心、双盲、随机对照

对照组n=200保护性肺通气组n=200TV(ml/kg)10~126~8PEEP(cmH2O)06~8RM0CPAP30cmH2O,

30s/30minPplate(cmH2O)<30<30ProtectiveMechanicalVentilationduringGeneralAnesthesiaforOpenAbdominalSurgeryImprovesPostoperativePulmonaryFunctionSevergniniP,Anesthesiology2013,118:1307–1321.N=57,VT:9ml/kg+ZEEPVT:7ml/kg+10cmH2OPEEP+RM评分项目分值体温（℃）≥36.5且≤38.4

0≥38.5且≤38.91≥39.0或≤36.02外周血白细胞（μL）

≥4,000且≤11,0000＜4,000或＞11,0001气管内分泌物(痰液)

少量（<10ml/d）0中量（10-20ml/d）1大量（>20ml/d）2脓性+1氧合指数（Pao2/Fio2，mmHg）

＞2400＜2402胸片

无浸润0斑片状或弥漫性浸润1融合片状浸润2SevergniniP,Anesthesiology2013,118:1307–1321.15个RCT,

n=2,127PV:

VT≤8ml/kg(PBW)

±PEEP≥5cmH2O

±RMCV:

VT>8ml/kg(PBW)

±PEEP<5cmH2OPPC发生率PV:97in1,118patients(8.7%)CV:148in1,009patients(14.7%)方法：全球30个医疗中心、900例入组高PEEP组：8

ml/Kg+

12cmH2OPEEP

+

ARM低PEEP组：8

ml/Kg+

<2

cmH2OPEEP结果：术后肺部并发症发生率高PEEP组：174(40%)of445patients低PEEP组：172(39%)of449patients

高PEEP组需要更多的升压药Lancet,2014.384(9942):p.495-503.Amulticentreobservationalstudyofintra-operativeventilatory

managementduringgeneralanaesthesia49医院，2960多名全麻患者:

现状：

18%的潮气量大于10ml/kg,

81%没有使用PEEP，

7%的患者使用肺复张策略Anaesthesia2012,67:999–1008.

18JCritCare2013,28:533–533.美国麻省总院2006.03~2011.0345575例全麻插管病人1910个中心，6年，n=330,823Methods：英国中西部地区14/17家医学中心

2013年11月1、2日406例全麻手术35%插管/2,900,000例全麻/年--1,000,000例/年7900例/日--570例/日/14家医院--200例插管（35%）/日/14家医院保护性肺通气定义：TV:

6–8ml/kg（PBW）,PEEP:6–8cmH2O,pPlateau

<

30cmH2O,FiO2<

50%

no

RM结果：平均年龄56岁（16-91）

78%（n=317)）择期手术

74%（n=299）高年资麻醉医师

8.5%（n=34）低年资麻醉医师

67%（n=272）VCV

33%（n=134）

PCV实际理想TV

(ml/kg/PBW)8.56-8PEEP

(cmH2O)4(1-5)0(18%)6-8pPeak

(cmH2O)20<30FiO2

(%)50<50Conclusions：麻醉医生的选择：低气道压、相对小的TV

PEEP、无RM近期发表的RCT对照组不合理“one-size-fits-all”limitations：无术后转归指标通气参数选取的事时点保护性肺通气的定义不够准确非盲——趋向保护Lung-protectiveVentilationintheOperatingRoom：

TimetoImplement?25Goldenbergetal.Anesthesiology2014;121:184-8Twoexamplesβ-blockadeasasimpleinterventiontoprevent

perioperativecardiaccomplications

NEnglJMed1996;335:1713–20

NEnglJMed1999;341:1789–94

Lancet2008;372:1962–76Supplementalperioperativeoxygenasasimpleandphysiologically

sensibleinterventionforpreventingsurgical-site

infections

JAMA2005;294:2035–42

NEnglJMed2000;342:161–7

JAMA2009;302:1543–50Themoretheknowledgeadvances,

thebenefitsthatcanbeachievedbyfurthermodifying

intraoperativeventilationseemstobesmaller:itisnowthe

timetostudybroaderinterventionsandbundlescovering

boththepreoperativeandthepostoperativecareofsurgical

patients.Nonharmful

Ventilation

ProtectiveVentilation

=“进展”与“争议”之——单肺隔离技术30Carlens,

左侧管+隆突钩White,

右侧Carlens管Robertshaw,

左侧管Robertshaw,右侧管双腔支气管导管型号2010

EZ-Blocker1981

Fogarty1982Univent1999

Arndt2003

Coopdech2004

Cohen2008

PapworthMINERVAANESTESIOL2007;513-241800金属无套囊气管插管1910有套囊气管插管1936内窥镜下橡胶支气管阻塞器1949有隆突钩的双腔管

AnnThoracSurg2012;93:1049–54Non-intubatedvideo-assistedthoracoscopic

Surgery(NIVATS)MINERVAANESTESIOL2007;513-24AnnTranslMed2015;3(3):37Figure3GeographicaldistributionofEuropeanSocietyofThoracicSurgeons(ESTS)memberswhodeclaredtoperformnon-intubatedthoracicsurgery(NITS)andprovidedidentificationdetails.NIVATS——适应症胸腔镜下“大手术”：肺结节切除术肺叶楔形切除术肺叶切除术肺叶袖式切除术胸腺切除术胸腔镜下“小手术”：肺活检术纵膈活检术自发性气胸胸腔积液脓胸肺减容术AnnTranslMed2015;3(8):110AnnTranslMed2015;3(8):109NIVATS——禁忌症血流动力学不稳定、心功能不全、低血容量ASA>3级BMI>25kg/m2肺通气功能减退(FEV1<60%)或哮喘控制不佳、气道高反应严重的胸膜黏连解剖结构异常、脊柱及外周神经疾病凝血功能异常术中需要肺隔离有精神疾患，术中不能配合NIVATS——优点及缺点优点：避免插管并发症避免机械通气及单肺通气并发症术后恢复快进食恢复快术后抗生素使用减少住院时间缩短围术期免疫抑制反应降低JThoracDis2014;6(12):1868-1874缺点：舒适性降低术中转全麻呼吸管理（低氧、高CO2）咳嗽反射麻醉医师工作量增加部分外科医师抵触经济效益下降（某些国家）AnnTranslMed2015;3(8):109NIVATS——麻醉实施咳嗽反射的预防：胸内迷走神经阻滞星状神经节阻滞呼吸管理心理准备麻醉方法：局麻加镇静硬膜外椎旁阻滞肋间神经阻滞MAC自主呼吸加喉罩EurJCardiothoracSurg2016;49:721–31.NIVATS——必要时转全麻EurJCardiothoracSurg2016;49:721–31.JThoracDis2014;6(10):