医院综合质量与安全目标管理考核方案

综合质量与安全目标管理考核方案（试行）为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，参照《二级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》及《医疗质量万里行活动检查标准2023版》，结合我院实际情况,特制订本方案。一、目的(一)建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。(二)根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升医院质量与安全管理水平。(三)建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。(四)督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。(五)充分发挥临床科室主任职能，转变机关职能部门的工作作风，增强为临床一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。二、医院质量与安全管理组织体系(附件1)医院质量与安全管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理部门与各职能部门、科室质量与安全管理小组等。1.院长为医院质量与安全管理第一责任人，负责制定医院《综合质量与安全目标管理考核方案》（下简称《方案》）、确定全院与各科室/各部门的质量与安全指标、确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责；2.各职能部门根据《方案》负责制定本部门质量与安全管理考核办法并组织考核实施，考核结果每月报送质量管理部门；质量管理部门通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导；3.科室质量与安全管理小组根据《方案》和各部门考核办法负责制定本科室质量与安全管理工作计划并组织自查，同时结合质量管理部门反馈意见进行分析整改。三、质量与安全管理指标体系(附件2-3)医院质量与安全管理指标体系是系统地评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导。四、综合质量与安全目标管理考核体系实施综合质量与安全目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重要手段，综合质量与安全目标管理考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。妥(一点)医春院综辆合质惠量与熟安全储目标忽管理斜考核烂体系俘的组艺成匀医院惧综合轰质量撤与安驳全目怨标管嫂理考锅核体杯系由林医疗杂质量深与安汇全目腹标考衫核、遣服务业质量坐目标喇考核山(含今满意缩度)辅和教沉学科赞研目勇标考妇核三遥部分择共同券组成雁。医箱疗质许量与淋安全虽目标邻考核淘分为漠《病金区临性床科累室综弦合质衬量考笛核表胡——另医疗爸组》饼、《闪病区辞临床温科室待综合舰质量严考核拣表洁——马护理斥组》隙、《菌非病箩区临怠床科杠室综宿合质丹量考途核表渣——贴医疗泄组》疤、《骑非病摧区临煮床科建室综两合质败量考昨核表售——命护理脾组》吵、《芒医技按科室绕综合竹质量慨与安速全考扎核表劳》、简《职殖能科胆室综剩合质年量考滑核表撒》六雁个部酱分；珍服务滋质量璃目标胶考核站(含既满意拾度)赢按医码德医找风考财评办说法执房行，短对反晃复出涌现服谣务质续量缺俊陷的丰单位料和个钞人提厘交院添务会纠讨论仓决定节处理巡意见滔；教孕学科桨研目拜标考境核由触科教炮科按懒相关哗文件斥进行傻；本槽《方获案》喂重点幸对医乌疗质趁量与轰安全瘦目标墓进行甜考核崖。数1．同《病驾区临禁床科押室综小合质症量考库核表热——巡医疗拆组》阅分为除医疗百指标慰评价尝、医酱疗制横度与蜜流程区执行邮评价探、医化疗质亲量评巧价三胡方面雄内容拾，总效分1逗00瑞分碌（舒外科召系统借总1辆10欣分，显折算尸成1似00记分，猾即所武得分坏×娇0.织91笨）宰。牛哲丹2雅.《韵病区仔临床纤科室页综合椒质量锁考核咏表丸——阅护理袄组》庄分为给护理咬指标馆评价辟、护莫理制末度与扭流程申执行壶评价爱、护伞理质少量评钓价三伶方面鄙内容逐，总端分1砖00源分。蚁共孙惑3都.《巷非病告区临腐床科鞋室综衰合质怖量考学核表阀——冶医疗乱组》植含麻贺醉科辅、中聪医科贝、口没腔科况、皮宋肤科伯独立的列表洲评价练，总匀分1厘00滚分。质4.蚂《捕非病嗽区临置床科亏室综听合质害量考幻核表缺——私护理漠组》肝含手护术室果、注和射室吗、血亡透室绪、供交应室前独立溉列表饮评价谱，总华分1耳00付分。购5.讲《医以技科年室综有合质呈量与井安全迫考核各表》奶由科颈室管垄理、圣持续血改进朵、院辱感管箭理等糖组成喇，总炮分1飘00宝分。宁6.匀《职斑能科油室综合合质赤量考杠核表花》由辽服务柱质量喷、科版室管步理、足质量失指标浑等组蔽成，朋总分瓶10难0分风。欠池(二诞)医宗院综雁合质脊量与辨安全睬目标贱管理横考核缎及奖撇惩办椒法:脾1.秤《病宅区临衔床科刷室综诊合质筹量考漆核表叠——池医疗毅组》崭考核咐方法逝：由打医务欣科和垃院感双科按免各自依职责踩组织茧实施缺，每训周四朗、五姓下午玻为临晶床科款室综余合质作量与划安全初医疗渔考核艘时间木，次雄月第岁5个书工作海日前僻将上醒月考照核汇遭总结只果及方分析公改进逐意见岂报质填控科滚。顶2.粘《病视区临唯床科快室综勒合质狂量考块核表帐——汽护理爱组》躁、《遭非病蜜区临丈床科迈室综嘉合质痛量考典核表石——危护理桥组》肤考核昏方法靠：由泽护理猾部组三织实命施，索次月已第5屈个工纱作日默前将胁上月俱考核伟汇总果结果生及分衰析改裂进意公见报圾质控剥科。性3.怒病轮区临甜床科亏室综访合质奋量考毕核表爪中晋“把科室秧管理障”歇内容尽、非决病区你临床羞科室燕、医员技科考室、匠职能象科室休的综林合质猪量与晶安全纹考核尺：按由透医院子考核拴小组伸考核言，于符次月暗5个恰工作灿日前绍将上酒月考葬核汇慈总结刷果及暮分析词改进裳意见哪报质蛾控科翼。亲（1械）大言外科效组（厘妇产单科、浪泌尿绳外科梢、康弹复理篇疗科论、五据官科素、神瘦经外歇科、扬普外单科、余骨科巨）：脱组长哭：肖颜东泉榨炊成止员：辈吕旭粪英、贤方奕卷曦猫（2嫩）大炭内科弃组（简内一鸦科、递内二犁科、江内三脆科、邮急诊股科、疫儿科捞、懒、仪、感假染性危疾病智科）俯：削组长白：曾造华元帮绢成及员：日黄玉浴美、玻李明岸辉并（3钓）医睡技组扎（织室、扣放射吃科、势病理次科、疾输血抄科、触检验挖科、躲体检扛中心新、超询声科艳、电什生理闻科、撤院前雨急救砍科、叼药剂眠科）卫：吩组长市：杨尤苏军榜姐成员踩：神吕怕岚崖、周成舌旖伍（4外）非找病区逝临床株组（到口腔凳科、沃皮肤秀科、气中医喷科、师麻醉麦科、诵手术盯室、游供应施室、愿注射盯室、罗血透疮室）驱：皮组长榆：朱赤耀礼薪菜成熔员：愚魏日岂初、其刘贫掌涛伐（5咱）职贫能科递室组捷（院况办、臂党办热、人屋事科满、质烧控科堤、审截计科膨、财欲务科帆、总肉务科像、医故务科粉、公顽共卫哪生科谊、宣忧教科凭、医慕保科壤、科撑教科衰、护扫理部水、院鬼感科贸、信置息中棍心、铸设备鉴科）肥：冲组长石：丙赖晓竖榕福成员鸽：陈村圣文做、踢肖冰巴（第哲1季死度）填；谢淋芳林毅、刘锁雯（旦第2假季度两）；报罗建注华、起刘丹沫（第麦3季余度）档；刘欺贵长怪、周服萍（隔第4阀季度醒）拿（6齐）崇科室所医疗都服务匆、效垃能督兴查组零组长该：朱朵艳萍雨狸打翻副顺组长翅：罗蜂晓云验成员乌：丁妄易云剥、徐腥林凤砍、李盲金兰升、尹坟丽、择刘悦追、刘贤达红炒、温宰林林怜、曾栋金平短舌4词.找考核膏人员状每参窜加考雷核工悼作半甜天补撇助5灾0元帮，由断相关泄职能舒科室果按月壶造表行汇总测名单终交财挨务科切统一达核发戏，考捞核成畅绩每熊月以寒各病屈区临楼床科栏室（险医疗朋组、蜜护理责组）酿、非穗病区华临床落科室弱（医件疗组呀、护顾理组薪）和棕医技呈科室驳、职欺能科缎室为济考核舅单位材进行剑统计厨，分惧别计览算当攻月考她核总用分，尺总分急分段历与当壤月奖鸡金等锦挂钩归：好各考静核单匆位考留核总桃分秩≥划95脸分视课为合给格；湾每月桐考核陷总分震分段港与当亿月奖出金等无挂钩裁，具醉体如育下：睬（1扭）考菠核总某分＜铁95旷分，她每下莫降1转分扣案除考辅核单至位奖号金5肉00轧元，累所扣绳除的硬奖金损由科筐室、助部门姨负责饲人落莫实到瓦个人博，同蛾时扣愉除科辫室、衰部门目所有兰负责薯人当陷月职岁务津退贴1伸0％槽；挺（2贞）考挤核总羊分＜点90且分以边下部斜分，蔽每下谣降1斯分扣链除考捷核单爷位奖舅金1桥00伤0元皱，所病扣除沿的奖泛金由定科室券、部尊门负破责人籍落实显到个昼人，宇同时治扣除杯科室判、部昏门所车有负坟责人绒当月械职务满津贴堆20耀％(较最高毛不超愚过当猪月津牛贴)毒；点（3板）质挤控科视每月停汇总魄各考融核单相位当奖月考捞核总靠分，锈每月询10淹日前抱将上膛月扣船罚奖偏金报抢送财额务科醒执行伸，但贪扣发泊奖金炸最高京不超春过该耐考核修单位怎该月脉奖金株的一转五%风。季弱度内永同一商人员风出现昂同类污性质惊差错栋累计拨3次弄以上屡(含歇3次惧)扣尖该科伸室、导部门碧负责榴人5安00拢元；见5.炮所扣谷除奖阻金、环职务秤津贴三和医荷院与暂其匹公配1箱00司%陶的资盆金设适立综片合质蹄量考察核优徒秀奖觉，每脏季度貌质控棕科提搜出对招综合准质量糊管理葵优秀咳的部扔门、禽科室玻(病奋区)昆的奖啄励建暑议，救报视院长泪办公贿会懂决定饰。忆6.区综腿合质价量考哑核优欲秀奖违：叼根据太考核床得分兴进行赤按考乎核组浩科室士排名翅，榨大外肝科组锣（医叔疗、异护理烦）补、大肌内科节组绳（峰医疗沸、护术理伞）额、医公技组芹各取金前2溉名，芹奖金乘按6蒙：4嫂分配胳;捎非病焦区临吩床组俩医、沃护各飞取前栗1名祝；尾职能扑科室迷组取异前主4名帅，奖素金按腿4:利3:俊2:夫1分顶配。味如辜某滩组所亩有科期室均星在9更5分排以上如，忌由医涨院拴奖励牵该组激人均始30维0元觉，医费院进娱行复仔查，央如考黎核不许实所餐发奖挥金由混考核闻人员研承担示。晕6妈.综圣合质撞量检蛮查考察核结愈果与壤科室国和个劫人评方先评瑞优挂灯钩。菌五、墓医院久综合沟质量羊与安报全目井标管熊理考耻核结渗果反坑馈总健结砌1.泊每萌月由饰质控滨科分批析全闻院质敏量与称安全逼管理断情况井：分尝析本加月质妹量与斧安全活管理需指标假完成造、统千计指竭标变滋化情升况，恢查找劝问题掘，并久将本拒月各洽职能寻部门窜(医慈务科睛、护帽理部龄、门扮诊部意等)篮的考繁核情厘况向陕院领业导汇厉报，邻对存返在的圈质量奶与安殊全问给题，爪由相痛对应侮的职及能部烈门负余责整疗改，缠并将没整改置成效戏上报藏质控劣科；贷2.沙质省控科姐每月斩出一曲期医伐院质映控通钢报，竿质量弊检查泪与考鸟核结跨果每育月在黄医院括质控游通报咏上公认示，返对优摄点、衬存在尘的缺两陷、劳不良脱事件递等在弦科主档任例斩会及脉医技恋联席悄会上皮通报假。西3.展每季锐度或锣根据恶需要怎召开蕉医院甩质量摸与安逗全管花理委绑员会励专题者会议搅，研艘究分摆析全屯院的强质量撑与安谊全问即题，尝探讨昼解决狡方案良，实艇现医职院质谣量与止安全艺持续沙改进刊；塘六、速本方框案自耽发布亏之日眠起试喉行，析解释插权归欢质控味科。孙附件甚：艘1.桶兴国厚县质种量与边安全玩管理首组织集体系胳2.崇兴国苦县人率民医情院质决量与珍安全队管理律指标何体系援3.贩兴国文县人梅民医灭院质渠量与青安全会统计蛙指标兽体系奇4.股《鸦病区庄临床录科室亩综合浸质量邪考核和表燕——流医疗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