等级医院评审中内部审计迎评体会

等级(děngjí)医院评审中内部审计

迎评体会四川绵阳四Ｏ四医院(yīyuàn)朱勇2016年8月6日第一页，共四十八页。精选ppt等级医院(yīyuàn)评审中内部审计迎评体会医院概况绵阳四O四医院始建于1964年（系原电子工业部部属重点医院）2014年被评为三级甲等综合医院医院占地4.9万余平方米业务用建筑面积7万余平方米开放(kāifàng)床位1500张第二页，共四十八页。精选ppt等级医院(yīyuàn)评审中内部审计迎评体会人员简况在岗职工1300余人(yúrén)

全国“我最喜爱的十大健康卫士”1人四川省有突出贡献优秀专家3人，省级学术技术带头人5人，省名中医2人硕士研究生导师10人博士、硕士百余人高级专业技术人员190余人第三页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部(nèibù)审计迎评体会学科建设、教学、科研中国基层医师心血管疾病培训示范中心，心血管专科医师培训基地，省内首家医院院士工作站，省内首批国务院重大疾病救助四川省农村儿童先天性心脏病定点救助医院“全国肝炎防治健康教育计划实施基地”、“全国中医药防治传染病临床基地”、“西京消化(xiāohuà)病医院绵阳整合医学中心”、“绵阳市心血管疾病防治中心”、“绵阳市消化(xiāohuà)疾病防治中心”、“绵阳市传染病防治中心”等品牌。第四页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会学科建设、教学、科研省级重点学（专）科4个：心血科内科、消化内科、腹部外科、呼吸内科西南医科大学、川北医学院、成都医学院等高等院校临床教学基地获批为“国家自然基金依托单位”，承担或参与科研项目167项。其中(qízhōng)：国际合作项目2项，国家重大科技专项1项，国家自然科学基金面上项目5项，国家卫计委吴阶平基金项目1项，省部级项目8项。第五页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会前言

2011年，原国家卫生部印发了《三级综合(zōnghé)医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》,标志着第二周期医院等级评审工作正式启动。

第六页，共四十八页。精选ppt等级医院评审(pínɡshěn)中内部审计迎评体会评审标准第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理(guǎnlǐ)与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价第七页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会

在医院评审评价标准有重大调整的情况下，医院内部审计部门(bùmén)如何顺利通过评审并按照评审标准促进审计工作持续改进？第八页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部(nèibù)审计迎评体会评审主要特点把坚持医院公益性放在重要(zhòngyào)地位新增社会评价强调基础质量管理加大日常评价比重重点是“以病人为中心”第九页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部(nèibù)审计迎评体会评审包括方面对医院(yīyuàn)的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价关键作用：现场评价第十页，共四十八页。精选ppt第十一页，共四十八页。精选ppt等级医院(yīyuàn)评审中内部审计迎评体会现场(xiànchǎng)评价遵循ＰＤＣＡ循环原理P（plan）计划：方针和目标的确定以及活动计划的制订D（do）执行：具体实施计划的内容C（check）检查：检查执行计划的效果，查找问题A（action）行动：对总结检查结果进行处理，成功的经验加以肯定并推广和标准化，未解决的问题放到下一个PDCA循环中解决、提高第十二页，共四十八页。精选pptPDCA-科学(kēxué)的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析现状找问题3、原因分析4、措施计划5、对策实施落实责任人，实施方法实施步骤6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算2、找原因第十三页，共四十八页。精选ppt大循环(xúnhuán)套小循环(xúnhuán)第十四页，共四十八页。精选ppt举例(jǔlì)科室内要成立医疗质量控制小组(xiǎozǔ)，开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环，院级质量控制部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循环。第十五页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会现场评价结果A——优秀B——良好C——合格D——不合格E——不适用不适用：指卫生(wèishēng)行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或者不同意设置的项目。第十六页，共四十八页。精选ppt等级医院(yīyuàn)评审中内部审计迎评体会现场(xiànchǎng)评价结果判定原则：要达到“B－良好”档者，必须先符合“C－合格”档的要求；要达到“A－优秀”档者，必须先符合“B－良好”档的要求。第十七页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部审计(shěnjì)迎评体会现场评价(píngjià)结果第十八页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会现场评价(píngjià)结果第十九页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部(nèibù)审计迎评体会三级综合医院评审：内部审计(shěnjì)主要条款

6.6.6（6.6.6.1）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。第二十页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部审计(shěnjì)迎评体会各级标准评审要点(yàodiǎn)：

C：1.有医院内部审计制度；

2.有内部审计机构及专职审计人员，有明确的岗位职责；

3.有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。第二十一页，共四十八页。精选ppt等级医院(yīyuàn)评审中内部审计迎评体会各级标准评审要点：

B：符合(fúhé)“C”，并医院年度财务报告按规定经注册会计师审计有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。第二十二页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会各级标准评审要点(yàodiǎn)：

A：符合“B”，并

1.医院对审计报告相关意见和建议有整改的措施及成效追踪；

2.向职工代表大会报告审计工作情况。第二十三页，共四十八页。精选ppt等级医院评审(pínɡshěn)中内部审计迎评体会现场评价方法及要素资料查阅医院提供内部审计资料包括但不限于：内审机构及专职审计人员岗位设置与职责；实施内、外部审计范围、内容、方法、流程及审计结果的报告与应用；年度审计工作计划编制、实施规范；对医院经济(jīngjì)运行进行定期评价与监控，对院内部门和项目进行内部审计，对政府采购项目全过程、重大经济(jīngjì)事项进行专项审计与监督范围、方法和程序等的规定；年度财务报告按规定经注册会计师审计、签发的规定和程序；根据审计意见和建议改进工作，向职工代表大会报告审计工作的规定。第二十四页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会现场评价方法及要素调查访谈评审员对医院审计部门负责人及工作人员进行访谈：审计岗位职责；工作内容、方式；近3年组织或参与对院内部门和项目进行内部审计，对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督的名称(míngchēng)及工作情况；近3年审计报告主要内容，以及医院财务管理改进的成绩和存在的问题；向职工代表大会报告审计工作情况的形式、时间、报告人和主要内容等。第二十五页，共四十八页。精选ppt等级医院评审(pínɡshěn)中内部审计迎评体会现场评价方法及要素实地访视对医院审计部门进行实地访视：近3年年度审计计划及执行记录、审计报告；对医院基建、物资设备采购等使用专用资金项目、部门的审计记录；政府采购项目、重大经济事项(shìxiàng)的专项审计与监督记录；注册会计师签发的“医院年度财务审计报告”；近3年审计报告问题纠正、财务管理改进的记录、凭证与实例。第二十六页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部审计(shěnjì)迎评体会现场评价方法及要素个案追踪(zhuīzōng)对近3年医院进行的内部审计、对政府采购项目全过程审计和对重大经济事项进行专项审计的案例进行追踪。追踪内容：审计计划编制、执行情况；依法依规开展内部审计工作要求的执行、落实情况；审计工作向职工代表大会的报告。第二十七页，共四十八页。精选ppt等级医院(yīyuàn)评审中内部审计迎评体会现场评价方法及要素(yàosù)抽查考核对审计案例、审计部门人员、医院工作人员进行抽查，了解审计制度执行及审计案例整改情况等。第二十八页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会对策建立健全内部审计制度按照(ànzhào)医院内部审计工作要求及PDCA循环原理，对原有《内部审计工作制度》等制度进行修订；新制定《内部审计工作流程图》、《审计整改工作管理办法》。第二十九页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部(nèibù)审计迎评体会对策(duìcè)抓好审计整改审计整改一直以来是审计工作的重点和难点，我院新制定《审计整改工作管理办法》。该制度明确要求接受审计的部门在收到审计报告的60日内向审计部门报送审计整改自查报告，审计部门在90日内对审计整改情况进行追踪验证，对审计整改工作列入督查事项。第三十页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部审计(shěnjì)迎评体会对策查漏补缺(bǔquē)，持续整改按照评审要求，对未实施内部审计的事项开展审计及持续整改。在《实施细则》上要求开展的审计项目如未进行，则审计部门立即开展该项目审计，这本身也是持续整改的要求。第三十一页，共四十八页。精选ppt等级医院(yīyuàn)评审中内部审计迎评体会对策其他条款的审计监管条款“6．5．5有针对信息化的资金和人力资源保障。”，A级标准为“加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。”条款“6.8.10对外包服务质量与安全实施监督管理。”，A级标准为“有年度(niándù)外包业务管理的内部审计报告。”

第三十二页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会对策做好评审资料准备(zhǔnbèi)

审计部门按照管理文件、行政管理、综合材料、零星工程审计、专项审计等分类进行资料整理收集，以迎接评审员进行医院现场评价。第三十三页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部(nèibù)审计迎评体会对策(duìcè)·做好评审资料准备

第三十四页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部审计(shěnjì)迎评体会

在迎接评审的过程(guòchéng)中，只要内部审计部门认真做好标准的解读并按照PDCA原理进行持续整改，就一定会在评审中取得好的成绩。

第三十五页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项现场评审的方法文献查阅资料佐证提问(tíwèn)操作个案追踪和系统追踪各种访谈第三十六页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项现场评价(píngjià)日程

天数 时间任务地点检查第一天08:00-09:00开幕式，听取院长汇报医院会议室09:00-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-18:00现场检查医院18:30-22:00晚餐并评审组共识会晚餐就餐点，住地会议室检查第二天08:30-09:00每日晨报医院会议室09:00-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-18:00现场检查医院18:30-22:00评审组共识会晚餐就餐点，住地会议室第三十七页，共四十八页。精选ppt等级医院评审中内部(nèibù)审计迎评体会现场评审陪检工作(gōngzuò)和注意事项现场评价日程

天数 时间任务地点检查第三天08:30-09:00每日晨报医院会议室09:00-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-17:00查缺补漏医院17:00-18:00系统追踪会医院会议室18:30-22:00评审组共识会晚餐就餐点，住地会议室检查第四天08:30-10:30合议结果住地会议室11:00-12:30现场检查反馈会医院会议室

返回第三十八页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项评审专家组（约17-19名）：领队(lǐnɡduì)

1名社会监督员1名总联络员1名工作人员1名综合管理组、医疗药事组、护理院感组：各5名（组长1名，组员3名，小组联络员兼实习评审员1名）第三十九页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作(gōngzuò)和注意事项对陪检对接人员（陪同人、记录人）的要求熟悉评审条款、医院自评报告等；熟悉医院基本情况、质量管理体系、组织架构及职能分工；熟悉医院楼层分布及部门、科室、护理单元设置；熟悉部门科室负责人、联络员联系方式；熟悉医院应急管理相应要求；陪同对接人员应保持电话畅通（备用电池）；应给陪同对接人员准备白大褂、记录夹板、记录本、笔等第四十页，共四十八页。精选ppt等级医院评审(pínɡshěn)中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项医院总联络员及助手负责陪同领队及总联络员，做好服务(fúwù)工作；问清评审的时间、地点、人物、要求，作好内外沟通协调及陪检工作；加强与专家组总联络员的沟通，了解评审时间、专家人数及专业方向、日程安排、配合要求等；召开迎检工作会，布置相关工作，做好接受专家检查的准备和配合工作。第四十一页，共四十八页。精选ppt等级(děngjí)医院评审中内部审计迎评体会现场(xiànchǎng)评审陪检工作和注意事项医院分组陪同院领导负责组织协调陪同各组专家，统筹做好分组陪检服务工作；负责向问题及时整改组下达各记录员反馈问题整改指令；为每名专家配备一名助手、准备一件白大褂；为每组专家配备一名记录员。第四十二页，共四十八页。精选ppt