COPD定义和诊断课件

第一讲

COPD的定义、发病机制和诊断中国COPD联盟COPD的规范化诊断和治疗

COPD定义和诊断1.定义、

流行病学和危险因素2.发病机制、病理生理和病理3.临床表现4.实验室检查5.诊断、鉴别诊断和病情分级主要内容COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断一、定义、

流行病学和危险因素COPD定义和诊断COPD的定义

COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应并与患者的疾病严重程度相关。正常

COPD*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语，并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）2008年GOLD修订版COPD定义和诊断COPD与慢支、肺气肿慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并不一定伴有气流受限。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。

慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断

COPD的患病率－中国COPD流行病学研究*

MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#COPD定义和诊断19.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中国主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.COPD定义和诊断二、发病机制、病理生理和病理COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断1.气道炎症COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞

B淋巴细胞

嗜酸粒细胞上皮细胞

参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4

吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8

吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6

放大炎症反应生长因子：转化生长因子-

诱导小气道纤维化

COPD规范化诊断和治疗（一）发病机制COPD定义和诊断全身炎症全身氧化负荷异常↑循环血液中细胞因子↑炎症细胞异常活化骨骼肌功能不良骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭肺源性心脏病SystemicinflammationCOPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断肌肉萎缩/废用代谢综合征（II型糖尿病）心血管疾病骨质疏松局部炎症肺部炎症炎症在COPD中的全身效应－肺部炎症引起全身效应COPD定义和诊断2.氧化应激

香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物

COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加

氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降

COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细蓦集TNF-a

COPD氧化应激反应血浆漏出支气管狭窄异前列腺素抗氧化剂VitaminsCandEN-acetyl

cysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶COPD定义和诊断3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinCystatinsMMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）COPD定义和诊断蛋白酶蛋白酶抑制剂？CD8+淋巴细胞吸烟

O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破坏（肺气肿）粘液分泌亢进（慢性支气管炎）发病机制－总结COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断（二）COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断炎症

气流受限病理生理－1小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降COPD定义和诊断粘液高分泌

纤毛功能失调气流受限

气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰肺心病病理生理－2气道重塑肺弹性回缩力COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断

可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理－3

不可逆因素气道纤维化性窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭COPD定义和诊断引自:HanselT/BarnesP.AnAtlasofCOPD.2004

中枢神经系统迷走神经气道上皮副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺胆碱能受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多胆碱能性气道收缩是引起气流受限、气体陷闭、肺过度充气的主要可逆机制COPD定义和诊断正常人的肺泡排空COPD定义和诊断COPD

患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空COPD定义和诊断正常人的呼吸正常人的吸气和呼气循环COPD定义和诊断COPD患者的呼吸COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭COPD定义和诊断（三）病理中央气道（气管、内径>2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生外周气道（内径<2mm的细支气管）炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+>CD4+）纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.1998COPD定义和诊断病理肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生COPD规范化诊断和治疗COPD定义和诊断肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床破坏↑

炎性细胞巨噬细胞,CD8+

淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD

的肺实质改变COPD定义和诊断黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生↑巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显↑CD8+

淋巴细胞COPD大气道的改变Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD定义和诊断肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞巨噬细胞,CD8+细胞,纤维母细胞COPD小气道改变Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD定义和诊断慢性缺氧肺血管收缩肌肉去极化内膜增生纤维化、闭塞肺动脉高压肺心病

死亡水肿COPD合并肺动脉高压Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD定义和诊断内皮细胞功能障碍内膜增生平滑肌增生↑炎性细胞

（巨噬细胞,CD8+

淋巴细胞)COPD的肺动脉改变

Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD定义和诊断三、临床表现COPD定义和诊断1．症状：(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)气短或呼吸困难：标志性症状(4)喘息和胸闷(5)全身性症状：COPD伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。COPD定义和诊断2．病史特征：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。COPD定义和诊断3．体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。COPD定义和诊断(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。COPD定义和诊断四、实验室检查COPD定义和诊断

1．肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：（1）FEVl占预计值的百分比（2）FEVl/FVC之比COPD定义和诊断正常和典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线COPD定义和诊断FEVl／FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后FEVl／FVC％＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限。COPD定义和诊断气流受限:

导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。深吸气量(IC)：减少。残气容量／肺总量：增高。一氧化碳弥散量(DLCO)降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO／VA)比单纯DLCO更敏感。COPD定义和诊断何权瀛等：我国部分省市COPD诊断中肺功能测定初步调查：中华结核和呼吸杂志2003,26（1）39Anevensmallerpercentage(6.5%)ofdiagnosedsubjectshadeverbeenexaminedwithspirometry－NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-760COPD定义和诊断2．胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；COPD定义和诊断主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。COPD定义和诊断肺气肿和肺大泡形成COPD定义和诊断COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大

右下肺动脉增宽等。COPD定义和诊断3．胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。COPD定义和诊断旁间隔气肿COPD定义和诊断全小叶肺气肿COPD定义和诊断4．血气检查：

FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)＞50mmHg。COPD定义和诊断5．其他实验室检查：低氧血症：PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％诊断为红细胞增多症。感染：痰涂片见大量中性白细胞，痰培养：常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。COPD定义和诊断五、诊断、鉴别诊断和病情分级COPD定义和诊断COPD的漏诊和误诊StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏诊和误诊COPD定义和诊断COPD诊断的主要线索2008年GOLD修订版

*大于40岁，出现以下任何症状，应考虑COPD的可能性，进行肺功能检查。*症状本身不能诊断，但提示COPD的可能性。呼吸困难：进行性（随时间恶化）活动后加剧持续性（每日都发生）患者诉说：喘气费劲、呼吸用力、气不够用慢性咳嗽：可为间断、伴有多痰慢性咳痰：任何类型的痰量增多可能表明COPD危险因素的接触史：吸烟职业粉尘和化学物品厨房烟尘和燃料COPD定义和诊断暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定è症状咳嗽咳痰呼吸困难1.COPD的诊断方法2008年GOLD修订版

COPD定义和诊断COPD的诊断－1Ø以症状为基础*气道高反应性的症状：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽）*肺结构改变的症状：呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。COPD定义和诊断COPD的诊断－2Ø具有危险因素的病史

——吸烟

——职业粉尘和化学物质

——烹调、油烟、燃料、烟雾

——个体因素：1抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受影响 因素，感染、经济地位COPD定义和诊断COPD的诊断－3Ø肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准特点：标准化，可重复和较客观FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）＜70%，FEV1均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。COPD定义和诊断COPD的诊断－4Ø哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿 不属于COPDØ

不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPDØ

已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPDCOPD定义和诊断

COPD

的诊断－5（小结）COPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。应用支气管扩张剂后FEVl／FVC%＜70％可确定为不完全可逆性气流受限。COPD定义和诊断2.鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

诊断

鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征2008年GOLD修订版COPD定义和诊断COPD和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘

中年后发病

症状缓慢进展

长期吸烟史

活动后呼吸困难

气流受限大部分不