2017年风电风电伤亡事故案例

2017年风力发电安全事故典型案例

（国内部分）

目录

“3.10”海西风电触电死亡事故（1人死亡）

“3.26”灵华山风电场吊车侧翻事故（1死1伤）

“5.24”内蒙某风场触电致死事故（1人死亡）

“6•26”高处坠落事故（1人死亡）

“7·6”福新乳山高空坠落故（1人死亡）

“7·14”滨海升压站电缆爆燃事故（1人失联3人受伤）

“8.9”坪洋风电场触电死亡事故（1人死亡）

“9.16”西寨风电场吊车侧翻事故（1人死亡）

“3.10”海西风电触电死亡事故

2017年3月10日9时10分，河北某电力实业有限公司（以下

简称“施工单位”）承揽的大唐新能源公司山东青岛海西风电项目的

35kV集电线路施工项目，在带电线路旁搭设跨越架时，发生一起人员

触电事故，造成一人死亡。

一、事故经过

青岛海西风电项目容量为250MW，由大唐新能源公司控股建设，于

2016年10月开工。该项目35kV集电线路是由河北某公司施工建设，

由黑龙江省某电力工程管理公司（以下简称“监理单位”）负责工程

监理。

2017年3月10日（天气晴，气温6-12℃，南风3-4级）。上午7时，

施工单位海西项目部安排由组长姜某（男，施工单位农民工）等7人

进行跨越架搭建工作，地点位于青岛海西风电场35kV集电线路第三

标段D线77号塔至78号塔之间（跨越带电运行的10kV市美线）。9

时10分，跨越架搭设到六层时，由两人在地面负责传递钢管，两人

在跨越架第三层进行剪刀撑的搭建工作，胡某（死者，男，47岁，施

工单位农民工）和另一名工人在跨越架的第六层准备进行第七层剪刀

撑搭设时，胡某接到底层传上来的钢管（长度3米）后，准备向上方

传递时，由于钢管顶端靠近了带电导线，导致触电，胡某触电后被安

全带挂在空中。

事故发生后，施工单位现场人员立即组织对伤者进行紧急施救，同时

拨打120送胶南人民医院进行抢救，9时55分，胡某经抢救无效死

亡。施工单位现场人员立即向青岛市黄岛区安监局进行汇报。施工单

位认为事故是因现场施工措施不当造成，决定自行处理，未向业主单

位和监理单位进行汇报，造成业主单位未能及时了解情况，未能及时

向山东能监办和集团公司报告。3月20日15时45分，大唐新能源

山东公司接到山东省能监管办询问，核实青岛海西建设项目是否发生

人身触电事故，新能源山东公司立即核实信息，确认情况属实后向上

级单位汇报。目前青岛市安监部门正在进行事故的调查工作。

二、初步原因

经初步调查分析，认为施工单位在作业过程未按安全规程和作业前技

术交底进行施工，严重违章作业，是导致发生人身触电事故的直接原

因。

一是在运送钢管作业中违反了《电力建设安全工作规程》中“临近带

电体作业时，上下传递物体应用绝缘绳索”要求，作业人员从六层直

接向七层传递钢管，不慎靠近带电导线，导致触电。

二是作业过程违反了《电力建设安全工作规程》中“跨越不停电线路

时，施工人员严禁在跨越架内侧攀登、作业”的要求，作业人员靠近

带电侧作业，是导致事故发生的原因之一。

三是违反了《跨越电力线路架线施工规程》中“临近带电体作业时，

作业全过程应设专人监护”及《电力建设安全工作规程》中“搭设或

拆除跨越架应设安全监护人”的要求，监护不到位，现场违章行为未

得到及时纠正和制止。

三、暴露问题

本次事故充分地暴露了集团公司工程安全管理基础还需进一步夯实，

新能源公司工程安全管理意识不强，项目公司对安全管理重视不够；

施工单位、监理单位安全意识淡薄，安全管理责任制不到位，管理制

度执行不到位，安全监督管理缺失，安全措施不到位，施工安全监护

不足，现场存在违章作业，对施工队伍疏于管理，事故信息上报不及

时等问题，导致了集团公司相关工作的被动，给集团公司带来了负面

影响，教训惨痛，值得认真反思和总结。

一是集团公司工程安全管理虽然做了风险提示，但安全基础不牢，需

进一步夯实。

二是新能源公司工程安全管理意识不强，在工程项目点多、面广、战

线长的形势下缺乏有效的安全管理手段，对部分项目公司工程安全管

理缺乏监督，对部分工程项目因增加施工作业面而带来的安全风险估

计不足，安全管控力度不够。

三是新能源山东公司没有真正落实安全管理主体责任，管理流于形式，

安全监督管理制度不落实，对于施工单位和监理单位管理不到位，不

能及时跟踪了解现场安全情况，以包代管，安全管控缺失，致使现场

严重违章，事故发生。

四是监理单位安全监督管理不到位，安全意识淡薄，对开展过多作业

面而带来的安全风险估计不足，没有提出有效的安全监管措施，施工

安全管控不利，违反监理有关规定，重要作业现场没有旁站，安全监

督缺失。

五是施工单位现场管理混乱，施工人员安全意识淡薄，严重违章作业，

安全专职人员监督管理不到位，安全管理责任制不落实。虽然施工单

位在事故发生后向地方安监局做了汇报，但是出于怕被业主单位依据

合同处罚等原因，存在蒙混过关思想，没有向监理单位和业主单位报

告，严重违反事故报告制度，造成业主单位没有及时向上级报告。

四、相关要求

针对此次事故，集团公司领导高度重视，批示要求尽快查清事故发生

和迟报原因，并对相关责任单位、责任人进行严肃处理。同时，要求

全系统深刻吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，坚决杜绝安全

事故的发生。

新能源公司要高度重视事故的整改和善后工作，深刻反省安全管理的

薄弱环节，切实吸取事故教训，督导整改落实，并尽快拿出对此次事

故相关责任人的处理意见报集团公司。同时，提高安全意识，针对点

多面广，项目分散等实际，对所属全部在建项目进行一次全面的安全

检查，督促项目进一步完善安全体系，落实安全责任，强化安全管理，

检查完成后要将检查情况报集团公司。新能源山东公司要立即全面停

工进行安全整顿，对重大风险及隐患进行全面、认真、细致的排查和

整改，集团公司将全过程监督整改措施的落实、闭环工作，集团公司

复核合格后项目方可复工。

目前集团公司在建项目数量多，安全管理难度大，此次事故的发生暴

露出集团公司基建安全管理存在不少漏洞，安全管理基础依然薄弱，

各在建项目也要引以为戒，强化安全管理：

1.提高认识，高度重视安全管理工作。强化红线意识、责任意识、执

行意识，强化各级安全管理责任的落实，“严字当头”，以铁腕反违章，

以铁律抓治理。对安全管理不到位、存在较大安全风险的工程项目要

坚决停工整顿，对出现安全事故的责任单位和领导要按规定严肃处理。

2.加大安全隐患排查力度。各在建项目要结合各自施工阶段特点，结

合集团公司春季安全大检查活动，立即开展作业现场安全隐患全面排

查工作，严格检查安全措施的落实情况，发现问题及时进行整改。针

对春季工程施工的特点，各在建项目要重点做好防火、防爆、防触电、

防止脚手架倒塌、起重机械倒塌、高空坠落等事故的预防工作。如遇

大风、雨雪等恶劣天气，该停工的要坚决停工，保证室外高空作业、

脚手架作业、吊装作业等的安全。

3.加强作业过程中安全监理及防护。加强对作业环境及安全防护设施

的检查、监督管理，严格按照规范及措施要求，完善安全作业设施，

加大对重大作业的旁站监理和监督检查力度，全面查隐患、堵漏洞，

杜绝违章作业，保障施工作业安全。

4.加强分包队伍管理。分包队伍人员流动大、专业素质参差不齐、安

全管理基础薄弱，是现场安全事故的高发区。各在建项目要把分包队

伍管理纳入项目安全管理，加强安全技术措施审批、安全技术措施交

底管理，加强对分包队伍施工班组班前、班后会执行情况的监督检查，

时刻给予安全提醒，提高安全意识和安全防范水平。加强农民工安全

教育培训，提高安全意识和技能水平。

5.坚持合理工期。各基建施工高峰期的项目要处理好安全与工期的关

系，强调合理工期，在工期与安全、质量发生矛盾时，要确保安全、

质量。

6.加强信息报送管理。各在建项目要严格执行重大隐患、事故及相关

信息的报送规定，第一时间报送相关信息，严禁迟报、瞒报，对于迟

报、瞒报的情况将一律从严处理。

“3.26”灵华山风电场吊车侧翻事故

2017年3月26日，承担江西灵华山风电场塔筒运输的湖南某物

流有限公司，在风场外13公里的返步桥塔筒堆场发生吊车侧翻，造

成指挥和司索人员一死一伤。

事故在人、机、环各方面暴露的问题，在我们检修现场、超低排放改

造现场和基建现场或多或少地存在，因此对我们有极强的警示作用。

现将事故情况进行通报，要求相关单位举一反三，吸取教训，加强现

场安全管理，坚决杜绝人身伤亡事故发生。

一、项目工程概况

灵华山风电场位于江西省吉安市永丰县境内。灵华山风电场总装机容

量为100MW，共安装50台单机容量2MW的风力发电机组，风电场

新建1座110kV升压站，新增1台100MVA主变，以1回110kV线

路接入电网。

二、工程进度情况

灵华山风电场共安装50台风机，共5回35kV集电线路。江西水电建

设1至27号机组，目前风机基础浇筑完成27台，吊装完成13台，

3回35kV集电线路完成80%；目前风机基础浇筑完成7台，吊装完

成1台，2回35kV集电线路完成40%。目前并网发电11台。

三、事件经过

灵华山风电项目为高山风电场，道路条件复杂，坡道较大，转弯半径

小，需用特种车辆（带后轮转向功能）运输上山，湖南某物流有限公

司在风场区域外沿县道附近租用了数个塔筒临时堆放点（堆场）进行

塔筒二次转运，事发地为距离灵华山风电场进场道路入口约13公里

的返步桥塔筒堆场。

2017年3月26日下午，湖南某物流有限公司在返步桥堆场内使用2

台70吨汽车吊（双车前后平抬）对四个塔筒逐一进行二次转运装车，

事发前已完成三个塔筒的装车工作。

19时30分，在进行第四个塔筒装车时，后汽车吊的右后腿发生沉降

失稳，两台吊车作业不同步，导致前汽车吊侧翻，造成指挥和司索人

员一死一轻伤。

四、事故原因及暴露的问题

这起事故的直接原因是吊车四个腿垫片的支撑力量不均、力量失衡失

稳造成。但事后调查发现，该事故在人、机、环各方面都存在一些突

出的问题，这些都直接或间接地导致了事故发生，令人深思。

1.在人员方面：吊装队伍没有相关资质，人员没有特种设备操作证，

无证上岗；物流公司也没有对其进行相关审核；对于这种风险较大的

吊装作业，未制定专项施工方案；没有安排旁站监督人员，未能及时

发现隐患和制止违章；项目负责人在吊发生事故时不在离现场，擅离

职守；伤亡的两人既当指挥又当司索，分工不当；指挥靠喊叫和手势，

没有对讲机，信号不清；伤亡人员在作业半径内进行指挥、作业，违

反起重安全管理规定；对吊装设备的日常维护检查不到位；相关吊装

培训不到位；没有根据现场条件和构件位置确定吊车位置和幅度，随

意性较大；现场作业人员安全意识淡薄，思想松懈。

2.机械方面：发生侧翻的吊车力矩限制器失效，带病作业；右后腿垫

钢板，右前腿垫腐朽的枕木，左前、左后腿未垫任何东西，力量失衡

失稳。

3.环境方面：吊装现场狭窄，不利于吊装回转作业；由于连天降雨，

地面基础非常软滑，需要更大面积支撑；发生事故时为晚上19:30，

现场没有任何照明，光线严重不足，影响作业人员视觉范围。

原标题:江西灵华山风电场塔筒转场时吊车侧翻造成一死一伤

“5.24”内蒙某风场触电致死事故

2017年5月24日6时41分，内蒙古某某公司检修部员工许某某

在某某风电场35kV五回线预试作业过程中，走错间隔，误上运行中

的35kV四回线53号电杆，造成保护动作线路跳闸，许某某触电烧

伤面积达二度21%、三度4%，构成严重人身未遂事故，且事后内蒙

古某某公司隐瞒不报，未向上级公司汇报相关情况。

（注：全文进行匿名处理，望大家理解！安全警钟长鸣！）

一、事件经过

5月24日，内蒙古某某公司进行某某风电场35kV五回线集电线路清

扫预试工作。4时10分某某风场吴某某、李某生成操作票布置安全

措施，将五回线开关3510转检修，合入3510-7地刀，将线路各风机

终端杆跌落保险拉开，在线路首杆处悬挂“在此工作”牌并悬挂地线，

5月24日6时04分，发出电气一种工作票。工作许可人李某，工作

负责人王某某，工作班成员许某某（伤者）、田某某、曹某某、刘某

某。工作负责人王某某在46号风机处交代危险点和控制措施，全体

成员在工作票危险点及控制措施票签字确认后，开始五回线终端杆与

箱变避雷器拆除工作；王某某安排分两组工作，一组为田某某等3人

从46号风机开始避雷器拆除工作，王某某口头安排田某某为该组负

责人，手持副票，另一组王某某和许某某从36号风机开始拆除工作。

王某某和许某某完成五回线36号、37号风机避雷器拆除工作时，由

王某某首先去箱变处核对设备名称和编号，确认无误后对杆塔和箱变

验电，无电后开工，王某某负责拆除箱变高压侧的避雷器，许某某负

责拆除终端杆上的避雷器。6时29分左右，王某某和许某某准备进

行5回线38号风机终端杆与箱变避雷器拆除工作，由于紧邻的35号

风机故障处于停机状态，王某某等4人对风机分布不熟悉，误认为停

运的35号风机是38号风机，准备到风机处进行查看、核对。6时40

分左右，王某某等4人到达35号风机处，王某某、许某某2人先行

下车，负责人王某某前往箱变核对设备名称与编号，此时许某某在未

核对设备编号，未对设备验电的情况下，直接爬上35号风机杆塔（编

号为四回线53号杆），跨坐在横担上，将安全带挂在跌落保险上口横

担上，利用扳手准备进行避雷器接线拆除工作。工作中许某某左手与

A相避雷器距离过近，造成A相避雷器带电部分对许某某左手经左臂

外侧、左侧躯干外侧，由臀部对横担处放电，许某某触电后由于安全

带的作用以及双腿跨坐在横担上，人身没有坠落。某某35kV四回线

电源开关零序保护动作跳闸，所带10台风机被迫停运。车内的张某

某、段某某首先发现许某某被电击，在电杆下呼喊许某某无反应，约

20秒后许某某恢复意识，王某某利用验电器在跌落保险处验电后确

认无电，但未与风场联系将35kV四回线电源开关停电，3人将许某

某从横担处救至地面。当时许某某意识清醒，观察许某某左手有轻微

灼伤痕迹，解开衣物发现上身有轻微灼伤痕迹。王某某立即将此事报

告给检修部负责组织预试工作的专工王某雷，王某雷约7时10分左

右赶到现场并安排司机将许某某送往距离风电场最近的某某中心医

院诊疗。经诊断，伤者左手、左肩胛有灼伤痕迹，生命体征正常；无

生命危险，暂住院观查。9时30分左右，王某雷将现场情况及医院初

步诊断情况汇报检修部主任刘某某，刘某某随即告知总工程师江某某，

9时40分左右总工程师将情况汇报总经理。内蒙古某某公司自认为

伤者为轻伤程度，未将该重大异常事件信息上报至上级公司。

二、原因分析

这是一起由于人员严重违反安规、违反两票管理标准、生产设施标准

化不健全而造成的严重人身事故未遂事件，所幸由于作业人员劳动保

护用品配备齐全，安全带使用正确，才未造成更为严重的后果，事故

原因分析如下:

（一）作业人员许某某违反《电力安全工作规程电力线路部分》5.5.5

条及集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.6.10条规定，未

确认现场安全措施，在未核对设备状态、设备编号，未进行验电，未

经工作监护人同意的情况下，擅自开始工作，误登上运行中的四回线

53号杆，是造成此次事故的直接原因。

（二）工作负责人王某某违反《电力安规电力线路部分》5.5.2、5.5.4

条及集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.3.8条规定，没有

认真履行工作负责人的安全责任，对工作地点风机分布情况不掌握，

工作中负责核对设备编号、验电，且负责箱变避雷器的拆除工作，失

去对工作的全程监护作用，未及时发现许某某擅自登塔作业的违章行

为，是造成此次事故发生的主要原因。

（三）内蒙古某某公司未吸取乌沙山“1.16”人员误操作事件教训。

各风机塔筒未喷涂风机编号，各集电线路终端杆跌落保险就地无设备

名称及编号，箱变及终端杆设备铭牌字迹模糊，不易辨认，且终端杆

名称编号（四回线53号杆）与风机编号无关联，失去警示、提醒的

作用，生产设施标准化管理有较大差距，是造成此次事故的间接原因。

（四）工作票中仅要求在首杆处悬挂“在此工作”标识牌，在其他工

作地点无防止检修人员误入间隔的警示牌，违反《电力安规电力线路

部分》6.5条“在一经合闸即可送电到工作地点的断路器、隔离开关

及跌落式熔断器的操作处，均应悬挂禁止合闸、有人工作标示牌”以

及“工作地点或检修设备上悬挂在此工作牌”的规定；工作票内只填

写了风机编号，而未填写实际进行工作的集电线路终端杆、箱变名称、

编号，不能直观区分；标准票库内未见集电线路检修标准票，工作票

为工作前一天临时编写，无法保证安全措施的完整、准确。两票管理

存在严重漏洞是造成此次事件的另一间接原因。

（五）本次工作是内蒙古某某公司首次自行进行线路预试工作，事前

未进行详尽的检修策划，现场勘察、危险点分析不足，未制定作业指

导书、未组织进行安全、技术培训；检修人员精神状态不足；开工时

工作负责人临时变更作业方案；且自己参与拆除工作，失去对工作的

全程监护作用，反应出检修组织混乱，也是造成本次事件的间接原因。

三、暴露问题

（一）此次事故暴露出的检修作业中未落实工作负责人、工作班成员

安全责任、未落实安全技术措施等问题均是违反《安规》的违章行为。

内蒙古某某公司对违章检查主要停留在静态检查、设备缺陷等方面，

对两票的执行环节、作业人员的具体工作行为缺乏监控，班组人员对

违章行为视而不见，暴露出内蒙古某某公司安全管理严不起来，违章

管理敷衍了事，无形式、无实质内容，抓小防大得不到落实。

（二）某某风电场已投产7年，但各风机塔筒均无编号，跌落保险无

编号；工作票工作地点不明确、标识牌悬挂不齐全；反应出内蒙古某

某公司安全生产管理基础薄弱，为此次事故埋下隐患。

（三）该工作“危险点分析及控制措施票”上明确了防触电的控制措

施，作业人员均在危险点分析及控制措施票上签字，但在实际工作中

得不到落实，反应出内蒙古某某公司“班前会”流于形式，安全措施

仅停留在纸面上，落不下去。

（四）内蒙古某某公司对首次自行进行集电线路预试工作的重视程度

不足，未充分考虑自身安全管理、技术力量在承接线路检修工作时的

不足，未提前组织进行《安规》及相关技能的学习，未提前勘察熟悉

现场并进行针对性的危险点分析，在作业时间、人力安排、工作监护

等检修管理方面均存在不同程度问题。

（五）人员触电后，王某某等三人施救时未与风场联系确认措施，盲

目施救，违反电力安全工作规程，反应出日常应急救援培训、演练存

在较大差距，险些造成多人触电的重大事故。

（六）检查王某某安规考试成绩起伏较大，同样试题在年度安规考试

中正确，但在月度考试中答错；许某某2017年度安规考试成绩93分，

但4月份安规考试成绩仅有80.5分。反应出安规考试监考不严格，

有疑似抄袭的情况。4月份安规考试卷中试题“工作许可后，工作负

责人、专责监护人应向工作班成员交代工作内容和现场安全措施，工

作班成员（）后方可开始工作”，许某某答案为“熟悉工作流程后”，

而正确答案应为“检查好安全措施的布置后”。许某某所选答案与触

电时行为极其相似，反应出内蒙古某某公司日常安全培训态度不端正、

不严肃，造成员工未形成“遵章守纪”的良好习惯。

（七）公司安全生产一号文明确要求要针对本企业特点，制定风险辨

识程序和方法，根据不同阶段工作重点，定期辨识并发布本企业存在

的主要安全生产风险，同时要制定、落实相应的防范措施；企业、部

门、班组应分级制定《防止人身事故重点措施》和《岗位风险告知卡》。

内蒙古某某公司制定的防人身触电措施中，主要针对升压站、配电室

设备，未涉及集电线路作业，防范人身事故措施存在漏洞；某某风场

制定的防范人身事故措施中，原则性要求过多、不具体，未针对现场

情况对安全措施进行细化、分解；制定的岗位风险告知卡与岗位应急

处置卡相混淆，仅有事故发生后的处置措施，未结合岗位和具体风险

制定相应的防范措施，内蒙古某某公司落实公司要求大打折扣。

（八）检查5月25日安全日活动记录中，各班组未对防触电措施进

行明确要求，事故教训不能及时吸取；抽查部分作业人员对江西玉华

山“4.7”事件不了解，安全活动日中未组织对此次事件进行重点学习；

部分员工对“3.10”、“1.20”等人身事故通报内容不掌握。反应出内

蒙古某某公司班组安全日活动有死角。

（九）事件发生后，现场值班人员未吸取“1.20”事故教训，未在第

一时间将现场情况向内蒙古某某公司领导进行汇报，险些延误人员的

救治；2017年3月28日，上级公司专门下发通知，要求企业发生未

遂及以上人身事故后，必须上报。内蒙古某某公司没有按照上级公司

要求的时间、内容上报，隐瞒不报。

（十）内蒙分公司作为区域公司，未履行区域管理的职责，未能将上

级公司的安全生产管理要求落实到区域各基层企业，对内蒙古某某公

司存在的诸多安全生产管理问题、隐患长期不能发现，反应出内蒙分

公司安全生产主体责任不落实。

（十一）上级公司安全生产部对某某企业疏于管理，对存在的一些问

题反应不及时，未能制定有针对性的行之有效的措施，安全生产管理

工作存在漏洞。

四、防范措施

（一）各企业要正确认识反违章工作,端正违章管理态度，要深刻认识

到违章是“事故之源”,违章是影响企业安全生产的顽疾，各企业必须

按照“抓小防大”的理念，深入开展“杜绝违章活动”，与违章行为进

行坚决斗争，斩断从违章到事故的发展链条。如在上级公司安全检查

中如发现严重违章行为，将直接问责企业一把手。

（二）本次内蒙古某某公司“5.24”人身未遂事件暴露出诸多管理问

题，要求作为一起典型案例在系统各企业进行学习。各企业要深刻吸

取本次事件教训，针对本次事件对照进行深入排查，深挖安全管理中

存在问题和隐患，并于安全月结束后统一上报上级公司。

（三）公司安全生产部将结合风电设备实际情况，针对风电两票执行

的特点、安全措施的布置、作业实施过程中的危险点等问题，组织召

开专题会，研究制定统一的风电安全生产规范性制度，对各风电企业

现行生产管理模式进行研讨，理顺管理关系，消除安全生产隐患。

（四）实施生产设备标准化管理。各企业要立即组织开展作业现场安

全隐患全面排查工作，进一步规范生产现场设备标识；公司安全生产

部已制定《风电场风机及架空线路设备标识管理重点要求》，要求每

一条线路一个颜色，每台风机塔筒面向道路方向喷涂醒目的设备编号，

各某某企业于6月30日前按标准完成此项工作，并修订标准票库。

（五）各某某公司要完善防范人身事故措施，补充集电线路作业防触

电措施，各风场结合设备的具体情况进行细化，增强措施的可操作性

和实用性；对各级人员存在的作业安全风险按照严重程度进行排序，

编制岗位风险告知卡，分别制定防范措施，并下发到每名员工。

（六）严肃安全培训教育。端正态度，充分认识安全培训的重要性，

严格安规考试，对考试不合格人员进行严肃考核，对于员工未掌握的

安全知识点要组织进行重新学习，对存在的共性问题作为企业重点风

险进行管控。公司安全生产部将结合“四不两直”检查安规试卷，发

现抄袭行为，将追究企业一把手责任。

（七）严肃信息报送管理。严格落实集团公司生产安全事故报告与调

查规程中关于信息报送的相关规定及大唐国际相关要求，在规定的时

间内按规定的内容向上级公司报告；事故报告应当及时、准确、完整，

任何单位和个人不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。

五、责任处理

这是一起典型的由于作业人员误入带电间隔，引发的严重人身未遂事

件。事件险些造成人身死亡，暴露出很多管理层面的问题，包括现场

分工混乱、违反《安规》作业、施救方式不当等，且事件发生后隐瞒

不报，性质非常恶劣，按照《集团公司生产安全事故报告与调查规程》

第4.2.11.4条，本事件已构成集团公司内部统计事故。为落实安全管

理“未遂当已遂”的要求，决定对此次严重人身未遂事件比照一般事

故，对内蒙古分公司及某某公司有关领导进行考核。依据《公司安全

生产工作奖惩规定》(以下简称《奖惩规定》)，按照干部管理权限，

对内蒙古某某公司和内蒙古分公司有关人员处理决定如下：

（一）上级公司对有关人员处理的决定

1.内蒙古某某公司总经理，作为企业安全生产第一责任人，忽视企业

安全生产基础管理工作，对上级公司要求不落实,尤其是吸取乌沙山

“1.16”人员误操作事件教训不深刻，对此次严重人身未遂事件负有

主要领导责任，且事后隐瞒不报。

依据《奖惩规定》第十九、二十及二十八条有关规定，决定给予记过

行政处分，并处20000元的经济处罚；

2.内蒙古某某公司党委书记，作为企业党委主要负责人，贯彻安全生

产方针政策不力，对职工安全生产思想教育工作不到位，未认真履行

“党政同责，一岗双责”的要求，对事故发生负有主要领导责任，对

此次严重人身未遂事件负有主要领导责任，且事后知晓后仍隐瞒不报，

依据《奖惩规定》第十九、二十及二十八条有关规定，决定给予记过

行政处分，并处20000元的经济处罚；

3.内蒙古某某公司总工程师，作为分管生产的领导，对所属风电场人

员违反《安规》作业、“两票”执行不严、施救联系不到位、风场设施

编号不规范、防误管理有漏洞等情况管理不到位，对此次严重人身未

遂事件负有分管领导责任和技术管理责任，依据《奖惩规定》第十九、

二十及二十八条有关规定，决定给予行政记过处分，并处20000元的

经济处罚；

4.内蒙古分公司副总经理，分管分公司的生产工作，对所属企业安全

生产工作疏于管理，对发生严重人身未遂事件的情况不掌握，履行安

全生产领导责任不到位，对事故发生负有分管领导责任，依据《奖惩

规定》第十九、二十条有关规定，决定给予行政警告处分，并处10000

元的经济处罚；

5.内蒙古分公司副总工程师兼安全生产部主任，对所属企业现场分工

混乱、违反《安规》作业、施救方式不当、风场设施编号不规范、防

误管理有漏洞等情况监管不力，开展“四不两直”督查也未发现此类

问题，对此次严重人身未遂事件负有生产管理责任和监督管理责任，

依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予行政记过处分，

并处20000元的经济处罚。

（二）内蒙古分公司对有关人员处理的决定

1.内蒙古某某公司党委副书记、工会主席对公司安全生产工作监督不

到位，未能及时上报事故信息，对此次事故承担领导责任，依据《奖

惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予行政警告处分，并处10000

元的经济处罚；

2.内蒙古分公司安全生产部副主任，对基层企业技术管理工作重视不

够，技术管理不严，对重大检修、技改、预试等项目的技术防范措施

落实不到位，对此次事故承担管理责任，依据《奖惩规定》第十九、

二十条有关规定，决定给予行政警告处分，并处10000元的经济处罚；

3.内蒙古分公司安全生产部副主任，对基层企业安全管理工作重视不

足，安全管理不严，对安全措施的落实监督不到位，对此次事故承担

管理责任，依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予行

政警告处分，并处10000元的经济处罚；

4.内蒙古分公司安全生产部安全主管，对基层企业的安全监督管理不

严，对安全措施的落实监管不到位，对此次事故承担管理责任，依据

《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予通报批评处分，并

处5000元的经济处罚。

（三）内蒙古某某公司对有关人员处理的决定

1.事故责任人许某某未经许可擅自开始作业，不核对现场设备名称、

编号，不验电，误登运行中的35kV线路电杆，造成人身触电伤害，

对此次事件负直接责任。依据《奖惩规定》第二十条升级考核，鉴于

许某某同志身体受到伤害，免予经济处罚；

2.工作负责人王某某对作业现场组织不力，未有效组织工作班成员开

展作业，未能及时制止工作班成员的违章行为，造成作业现场失控，

对此次事故负主要责任。依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，

决定给予行政记过处分，并处30000元的经济处罚；

3.检修部机械班班长田某某未能扎实做好班组管理工作，“安全为了

谁”大讨论活动流于形式，班组成员安全意识淡薄，班组专业知识培

训不到位，班前会流于形式，安全措施仅停留在纸面上，负班组管理

责任，依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予撤职处

分，并处10000元的经济处罚；

4.检修部专工王某某对35kV线路预试工作组织不力，专业培训工作

不到位，未吸取“1.20”事故教训，未在第一时间将现场情况公司领

导汇报，险些延误人员救治，负现场管理责任，依据《奖惩规定》第

十九、二十条有关规定，决定给予行政记过处分，并处10000元的经

济处罚；

5.检修部安全员杨某某对检修部工作安全监管不到位，安全技术培训

不到位，安规考试监考不严格，安全培训态度不端正、不严肃，造成

员工未形成“遵章守纪”的良好习惯，对检修部人员违章作业负监管

责任。依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予行政警

告处分，并处10000元的经济处罚；

6.检修部主任刘某某在检修部安全生产管理上存在严重漏洞，未考虑

自身安全管理、技术力量在承接线路检修工作时的不足，未提前组织

安规考试及相关技能培训，未提前勘察现场并进行针对性的危险点分

析，在作业时间、人力安排、工作监护等检修管理方面存在问题，对

此次事件应负领导责任，依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，

决定给予行政降级处分，并处30000元的经济处罚；

7.某某风电场安全员卢某对工作票制度的执行监管不严，对检修现场

安全措施不到位未及时发现。负安全监督管理责任，依据《奖惩规定》

第十九、二十条有关规定，决定给予行政警告处分，并处10000元的

经济处罚；

8.某某风电场场长助理李某对工作票制度的执行监管不严，对检修现

场安全措施不到位未及时发现。对本风场作业负管理责任，依据《奖

惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予行政警告处分，并处10000

元的经济处罚；

9.副总工程师兼某某风电场场长王某某对工作票制度的执行和对风

电场作业现场监督检查不到位，对检修现场安全措施不到位未及时发

现，且在事件调查期间不积极配合调查，对此次事件负领导责任。依

据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予行政降级处分，

并处30000元的经济处罚；

10.安全生产部安环主管付某某对生产现场安全管理工作监管不力，

对安全生产规章制度执行情况监督检查不到位，未及时发现公司防人

身触电措施中的漏洞，对个别班组未及时学习玉华山“4.7”事故情况

不掌握，负安全监管责任，依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规

定，决定给予行政警告处分，并处10000元的经济处罚；

11.安全生产部主任梁某某对生产现场安全管理工作监管不力，未及

时发现公司防人身触电措施中的漏洞，组织制定的岗位风险告知卡与

岗位应急处置卡相混淆，对个别班组未及时学习玉华山“4.7”事故情

况不掌握，安全生产管理存在漏洞，对此次事件应负监管责任。依据

《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予行政记过处分，并

处20000元的经济处罚。

年6米高处坠落至地面死亡。死者史某岁，系吉林省东启风电设备有限公司人员，该公司承包吉林东启项目负责人史××作为本次作业的工作班成员，工作祥风风电工作负责人王××在乙方工作班成员人数不足的情月26日年6米高处坠落至地面死亡。死者史某岁，系吉林省东启风电设备有限公司人员，该公司承包吉林东启项目负责人史××作为本次作业的工作班成员，工作祥风风电工作负责人王××在乙方工作班成员人数不足的情月26日16时00分，华润电力风能（承德）有限

2017

公司祥风风电场（以下简称祥风风电）一名承包方人员在风机塔筒外

壁进行清洗作业时，不慎从45

某，男，35

了祥风风电场的风机叶片及塔筒清洗工作。

事故发生后，华润电力迅速成立了内部事故调查组，调查组成员由（略）

组成，对事故进行了调查。根据事故现场勘察、相关资料收集、事故

相关人员询问笔录等，事故调查组认为本次事故为一起承包方负主要

责任的安全生产责任事故，事故等级为一般人身死亡事故。

一、导致本次事故的直接原因：

工作班成员史某某（死者）在作业工程中出现承重绳断裂受困空中等

待救援过程中，安全意识淡薄，不听劝阻，严重违章擅自解开上身安

全带，在无任何保护措施的情况下从高空下滑，因操作失控发生高处

坠落，经抢救无效后死亡，是本次事故的直接原因。

二、导致本次事故的间接原因：

(一)

期间长时间擅离职守，且在离岗前命令工作班成员雨停后开始作业，

违章指挥，在发生承重绳断裂后，经多次联系未能及时赶赴现场处置，

未能履行指导、监护、应急处置的管理职责。

(二)

吉林东启现场施工人员在风机塔筒外壁清洗过程中，承重绳、祥风风电安全监督管理人员未对现场施工方案、安全措施执行祥风风电在工作票审批过程中存在明显漏洞。负责检修工作的祥风风电场专业技术负责人、主管领导未认真有效审核审批乙祥风风电对承包商入场资质审核不严，未审核外包单位入场的

况下，未能有效制止史某某的违章作业，未能完全履行工作负责人的吉林东启现场施工人员在风机塔筒外壁清洗过程中，承重绳、祥风风电安全监督管理人员未对现场施工方案、安全措施执行祥风风电在工作票审批过程中存在明显漏洞。负责检修工作的祥风风电场专业技术负责人、主管领导未认真有效审核审批乙祥风风电对承包商入场资质审核不严，未审核外包单位入场的

职责。

(三)

安全绳均未采取防止棱角处磨损的铺垫措施。高空作业人员佩戴的安

全带为三点式而非五点式，承重绳断裂时对作业人员的安全保护不够，

也没有制定承重绳或安全绳断裂的应急救援预案。

(四)

情况进行监督检查，没有及时纠正施工现场存在的违章行为；

(五)

点检长、点检工程师不签发审批检修工作票，对检修自理的工作票所

列安全措施的正确性、完善性没有检修技术管理审核，且工作许可人

不具有该项工作措施审查能力，未能发现安全措施存在的问题。

(六)

方提出的“四措一案”（组织措施、安全措施、技术措施和施工方案），

施工方案中没有滑板作业的相关内容，没有制定相应的安全技术措施。

(七)

人员的社保记录，没能有效管控“大资质小队伍”进场施工；没有对

入场安全工器具进行严格检查，外包单位人员入场安全教育考试针对

性不强。

针对本次事故原因及暴露出的问题，事故调查组向祥风风电场提出事

故防范措施和建议。

事故调查组根据事故的调查分析结论、事故相关人员的岗位职责和履

事发单位祥风风电场情况地理位置～1768m，属东亚大陆性季风气候，

职情况，结合合同约定、华润电力和华北大区EHS事故调查、奖惩管事发单位祥风风电场情况地理位置～1768m，属东亚大陆性季风气候，

理制度对本次事故责任者给出了处理建议。

调查期间，华北大区新能源承德公司和祥风风电场积极配合，顺利完

成了本次事故调查，并形成事故调查分析报告，详细情况如下：

一、基本情况：

(一)

1.

祥风风电场隶属于华润电力华北大区新能源项目，坐落于河北省承德

市围场满族蒙古族自治县御道口牧场境内，距北京市约500公里，距

承德市约260公里，距围场县城80公里，地理位置为东经117°14′～

117°38′，北纬42°15＇～42°36′之间。风电场的地貌属高山区，

地形起伏大，海拔高度为1577m

每年10月至来年4月处于冰雪覆盖期，最低气温零下40℃，风力资

源丰富。

建设、装机规模

2.建设、装机规模

祥风风电场是华润电力在华北地区内开发、建设、运营的第一个风电

项目，该项目设计容量为400MW，目前装机容量为246MW，总投资25

亿人民币，分五期建设，一期项目装机容量为48MW、64台风机，单

机容量750kW，于2008年6月10日正式开工建设，2010年7月5日

全部并网发电；二期项目装机容量为49.5MW、33台风机，单机容量

1500kW，于2010年4月3日开工建设，2011年5月25日全部并网

发电；三期项目装机容量49.5MW、33台风机，单机容量1500kW，于

2009年6月26日开工建设，2010年7月3日全部并网发电;四五期

项目装机容量99MW、66台风机，单机容量1500kW，四五期工程于2011

年3月12日开工建设，2012年7月31日全部发电，共有风电机组

电气主接线方式组织机构设置

196台。电气主接线方式组织机构设置

3.

风电场采用风机—机组变压器的单元接线方式，一期每台风力发电机

经一台800kVA的升压变压器将机端电压由0.69kV/0.62kV升至35kV，

二、三、四、五期每台风力发电机经一台1600kVA的升压变压器将机

端电压由0.69kV/0.62kV升至35kV，最终由17回35kV集电线路送

至本风电场升压站的35kV两段母线，经两台主变升压至220kV后，

以单回220kV线路送至御道口开关站。

4.

祥风风电场共有员工34人、劳务派遣工10人。员工：场长1人，助

理场长2人，值班长3人，点检长3人，运行值班员7人，点检员16

人，安全员1人，综合管理1人。员工平均年龄28.3岁；学历情况：

本科16人，大专17人，中专1人。劳务派遣工：司机6人，厨师3

事故单位吉林东启吉林省东启风电设备有限公司系自然人独2016年8事故单位吉林东启吉林省东启风电设备有限公司系自然人独2016年8月04日，工商注册号：

(二)

资有限责任公司，成立于

220181200505894，组织机构代码：MA0Y5R9G7，统一信用代码：

91220181MA0Y5R9G7X，行业：铁路、船舶、航空航天和其他运输设备

制造业，法定地址：吉林省长春市九台市团结街长居花园5号楼1-

7，法定代表人：刘××，注册资本：伍佰万元整，2017年5月24日

变更注册。

变更注册前经营范围：风力发电设备维修与保养，风力发电技术推广，

风力发电设备配件制作与销售，原材料销售，玻璃钢、叶片加工销售

（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

注册变更后注册资本壹仟万元整，公司经营范围变更为：风力发电设

备维修与保养，风力发电技术推广、技术服务,劳务服务分包,风力发

电设备配件制作与销售，原材料销售，玻璃钢、叶片加工销售（依法

须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2017年6月5日祥风风电场与吉林东启签订了《华润电力华北大区

祥风风电场一期风机外部清洗技术服务合同》（合同编号：CRP-HHB-

CD（1）-YY-2017-019），以及相关安全协议和技术协议，合同主要内

容：祥风风电场一期750kW机组23支叶片、1台机舱底座、10台塔

筒外壁油污清洗竣工验收、移交前的维护和保修期内的修补和维护等，

及与本项目有关的其他所有工作内容，合同价格：93990元。6月12

日经入场资质审查、安全教育培训考试吉林东启五名施工人员入场，

事故现场信息事发天气情况信息事发机组概况金风机，钢，顶部直径：2162mm事故现场地理位置平面图，

因忘带重要施工器具（施工变压器），开工日期推迟到6月19日。事故现场信息事发天气情况信息事发机组概况金风机，钢，顶部直径：2162mm事故现场地理位置平面图，

(三)

1.

6月26日御道口牧场地区阵雨转晴，气温10℃～27℃，15:40事发

时风速1.3米/秒。

2.

事故发生在祥风风电场21号机组，该机组型号为S50/750

组，额定功率750KW，额定电流690A、额定电压690V，定桨距功率调

节，切入风速4.0m/s，切出风速25m/s，叶轮直径50m，叶片长24m，

轮毂中心高度50m，制动系统由3个叶尖启动刹车和高速轴2个刹车

闸组成，叶片材质为玻璃纤维增强树脂；风机塔筒材质Q345C

制锥筒（内设爬梯及防坠落保护），高度48.3m

底座直径：3200mm，表面防腐：喷砂、涂漆，表面颜色：白色。

3.

人员信息死者基本信息：

注：升压站距离#21#21风机路线距4.2公里。人员信息死者基本信息：

(四)

1.

项目负责人工作负责人事故经过事故发生过程在EAM系统上进行工作票签发，签发人程××（当值值长）；在EAM系统上进行工作票许可，并将纸质版工作票进行打印，程××确认工作负责人及工作班成员对《危险点分析与预控

史某某（死者），承包方人员，1982项目负责人工作负责人事故经过事故发生过程在EAM系统上进行工作票签发，签发人程××（当值值长）；在EAM系统上进行工作票许可，并将纸质版工作票进行打印，程××确认工作负责人及工作班成员对《危险点分析与预控

文化程度，已婚，妻子在家务农，育有一女一子，父母健在。山东陵

县人，家庭住址：（略），身份证号（略），高处作业证：

未能在全国特种作业人员公示信息查询系统

中查到该作业证的任何信息）。入场作业前通过祥风风电场安全教育

培训考试，作业前经过安全交底。

2.

史××，承包方人员，男，28岁，已婚，山东陵县人，家庭住址：（略）。

既是祥风风电场一期风机外部清洗技术服务合同负责人，又是清洗21

号风机塔筒外壁作业工作班成员。

3.

王××，祥风风电场点检员，男，1992年7月出生，25岁，未婚，

大学本科文化程度，21号风机塔筒外壁清洗作业中担任工作负责人。

二、

(一)

6月26日，外包单位吉林东启对祥风风电场21号风机塔筒外壁进行

清洗作业，作业前办理了工作票：处理21号机组塔筒油污缺陷（工

作票编号：FJ2017060117，具体见附件）：

05:44

05:48

许可人墨××（夜班值班员）；

08:05

墨××对工作负责人和工作班成员进行交底后，在纸质版工工作票许可人墨××向韩××（白班值班员）交班；由于本工作班成员使用工具吊篮较大，无法完成塔筒顶部清

措施票》所列内容都已清楚后，在纸质版工作票上履行签发手续；墨××对工作负责人和工作班成员进行交底后，在纸质版工工作票许可人墨××向韩××（白班值班员）交班；由于本工作班成员使用工具吊篮较大，无法完成塔筒顶部清

08:10

作票上履行许可手续；

08:30

08:30工作负责人王××在21号风机现场向工作班成员进行了安全

交底，开始清洗21号风机塔筒外壁；

11:30

洁，需采用滑板清洗方式才能完成塔筒顶部清洁工作。承包商负责人

史××遂提出变更工作班成员，将#19、#21风机塔筒清洗两班作业人

员互换，并工作负责人王××办理工作票中工作班成员变更手续，将

#21风机清洗工作班成员高××、于×、李××变更为史××和史某

某，该两人熟悉滑板清洗作业方式。

12:25左右，王××、史××和史某某到达21号风机现场清点工具，

检查工器具及个人防护装备，因下小雨，王海峰要求雨停后再进行塔

筒清洗工作。随后史××说需联系后续风机清理工作驾车离开（经调

查仅12:30左右与风电场点检工程师张××有过电话联系，并未见

面）。

13:52左右，雨停，史某某不顾工作负责人王××提出等待史付江回

来后再入舱登机的要求，独自上舱说是先进行前期准备工作。在王海

峰协助下，史某某将清洗工具吊上机舱。史某某随后并将作业中所需

两根绳子固定在机舱齿轮箱两侧吊耳上，并通过机舱天窗延伸至风机

塔筒外侧垂至地面，一根为作业者承重滑板的作业绳；另一根为作业

者安全带上的安全绳。

15:05左右，史某某从机舱顶部擅自挂好滑板、安全绳出舱，工作负

责人王海峰再次制止史某某无效，史某某开始乘滑板进行塔筒外壁清

洗工作，工作负责人王××一直留守地面进行监护工作。

15:38，史某某作业到45米高时，王××发现其滑板倾斜，部分工具

掉落，上部承重绳垂落，史某某交待：“我卡住了”。让其通知史××

尽快到场处理。王××先后联系史××5次，催促其立即到达现场，

但直至史某某坠落时仍未到达。在此期间，王××多次告知史某某保

持该状态，不要乱动，等待救援。

15:56左右，王××打电话通知检修班组负责人张小辉现场情况，请

求现场处理，张××立即驱车前往21号风机。

16:00左右，史某某开始自行拆水桶、并将滑板、承重绳扔地下，脱

安全衣，自行操作沿安全绳下滑，随后发生跌落。

应急处置情况

2.应急处置情况

（1）立即成立以华北大区副总经理、分管新能源业务负责人白××

为组长，生产运营部部长兼EHS办主任李××为副组长的应急处置小

组，并按以下原则全力做好应急处置工作：

1）立即停止吉林东启现场所有工作，暂停祥风风电场所有检修作业，

进行风险评估、排查安全隐患；

2）风电场派专人对事故现场采取保护措施；

3）及时向围场县安监局、华润电力华北大区作事故报告；

4）组织内部人员对事故原因做初步调查工作；

5）全力指导督促吉林东启做好家属善后处置工作。

（2）华北大区成立事故调查组、后勤保障组和事故善后处理组，有

序开展事故调查和善后处置工作：

1）事故调查组，组长任×，成员周××、李××，负责事故资料收

集，组织事故调查，配合政府、控股公司事故调查处理，重点调查事

故现场吊绳断裂原因，调查项目负责人擅自离开作业现场等问题；

2）后勤保障组，组长白××，成员戴×，负责解决事故调查人员、死

善后处置情况

者家属食宿交通问题，协调当地政府事故调查工作，联系当地公安出善后处置情况

具死者死亡证明、火化殡葬等事宜；

3）善后处理组，组长焦××，成员郭××、韩××、邢××，重点负

责依法依规与家属谈判、做好善后处理政策的把握，以及负责后续对

承包方的责任追诉。

（3）华润电力成立了事故内部调查组，6月27日抵达祥风风电场，

组织开展内部事故调查。6月27日14:00控股公司EHS部紧急召开

视频会议，要求所属各单位开展深刻反思，举一反三、汲取事故教训，

强化相关方管理，切实落实安全风险管控措施。

3.

（1）死者家属安抚和赔偿情况

大区党委副书记、纪委书记焦××按照大区党委书记、总经理张××

的指示，与大区EHS部总经理任×、新能源生产运营部部长兼EHS办

主任李××在事发后紧急抵达事发地与祥风风电场副场长（主持工作）

邢××共同处理事故善后工作。因事故责任单位吉林东启风电设备有

限公司在事故发后，多方联系，包括地方安监局等政府部门通知联系，

均未派人赶赴现场参与善后处理及事故调查工作，华北大区紧急召开

现场办公会，经研究决定：本着尊重死者及家属，及时安抚家属情绪，

防止事态的扩大以及保持风电场的正常生产秩序，由善后处理组全权

妥善处理善后工作。对死者史某家属进行安抚，在劳动合同法和工伤

保险条例的基础上，按照地方标准的规定进行善后处理，后续大区将

按照合同约定和国家法律法规规定追诉吉林东启的法律责任。

吉林东启逃避责任，一直未抵达事故现场。华北大区善后处理组事故发生后华北大区按照《突发事件应急管理制度》积极应对、

（2）其他员工心理疏导吉林东启逃避责任，一直未抵达事故现场。华北大区善后处理组事故发生后华北大区按照《突发事件应急管理制度》积极应对、

事故调查处理过程中，控股事故调查组组织祥风风电场相关人员召开

事故分析会、与涉及事故员工举行座谈，做了耐心细致的心理疏导工

作，华北大区总经理张××与本次事故相关的主要员工座谈，要求他

们认真吸取事故教训、弥补安全管理工作中的短板，克服目前的困难，

同时要求不要背上心理包袱，努力做好本职工作等。目前祥风风电场

员工心理平和，正常工作生活没有受到影响。

（3）舆情控制

1)

在对死者家属进行安抚、处理善后过程中，死者家属近四十人情绪异

常激动，场面极其混乱，且

恶语相加，大区善后处理组组长焦××在该种气氛下努力安抚死者家

属情绪，与死者家属代表商谈，经过耐心细致的说服、沟通、反复做

死者家属工作，华北大区善后处理组决定出于对死者家属的同情，先

行承担吉林东启应承担的相关责任，在劳动合同法和工伤保险条例的

基础上，按照地方标准的规定进行善后处理，后期大区将按照合同约

定和国家法律法规规定追诉吉林东启的法律责任。

2)

主动开展劝解、疏导工作，善后处置、事故调查处理应对得当，有关

部门、员工未放大、臆断、揣测本次事故，未对外发布不符合实际情

况的任何信息，没有发生社会舆情事件。

（4）生产秩序恢复情况

在善后处理和事故调查分析过程中，死者家属曾出现情绪激动、事故调查处理过程中调查组注重对员工心理疏导工作，所有员工事故造成的人员伤害及财产损失直接原因:

1)在善后处理和事故调查分析过程中，死者家属曾出现情绪激动、事故调查处理过程中调查组注重对员工心理疏导工作，所有员工事故造成的人员伤害及财产损失直接原因:

行为不冷静，发生围堵风电场的过激行为，经过耐心劝说，并做大量

的思想工作，经过祥风风电场员工的巧妙周旋，对生产现场未造成较

大的影响。

2)

心态平和，没有影响到正常的生产工作；事故未造成设备损坏及影响

设备正常运行情况，祥风风电场的生产秩序正常。

(三)

1、本次事故造成承包方1人死亡。

2、因吉林东启迄今为止逃避责任、不出面履行合同承诺，死者家属

行为过激，为避

免干扰祥风风电场正常生产秩序，华北大区出于对死者家属的同情先

行承担吉林东启应承担的相关责任，在劳动合同法和工伤保险条例的

基础上，按照地方标准的规定进行善后处理，后续大区将按照合同约

定和国家法律法规规定追诉吉林东启的法律责任。直接经济损失如下：

1）处理事故过程中的事务性费用（略）。

2）一次性赔偿死者家属（略）。

三、事故原因分析及性质认定

(一)

作业人员严重违章。吉林东启工作班成员史某某（死者）未能做好绳

子棱角防护，

且在承重绳断裂受困空中等待救援过程中，安全意识淡薄，不听劝阻，

间接原因

擅自解开身上安全带，在无任何保护措施的情况下沿安全绳下滑，发间接原因

生高处坠落，经抢救无效死亡，是本次事故的直接原因。

(二)

1、项目负责人擅离职守、未能履职尽责。史××既是本工程项目负

责人，又是本次工作的工作班成员，在工作期间长时间擅离值守，离

岗前违章指挥史某某雨停后开始作业，在发生承重绳断裂后经多次联

系不能及时赶赴现场处置，未能履行指导、监护、应急处置的管理职

责，是本次事故发生的主要原因。

2、工作负责人经验不足、履职不到位。工作负责人王××在安全措

施不完善、工作班成员人数不足、现场安全监督不到位的情况下，未

能有效制止史某某的违章作业，未能完全履行工作负责人的职责。

3、安全措施不完善。作业人员使用的承重绳、安全绳在通过机舱天

窗口及边缘时均未采用棱边保护措施，根据现场勘查承重绳断裂不排

除临边磨损因素（承重绳已由围场县安监局送检）；高空作业人员佩

戴的安全带为三点式而非五点式，承重绳断裂时对作业人员的安全保

护不够；也没有制定相关的应急预案。

4、现场安全监督管理不到位。安全监督管理人员未对现场施工方案、

安全措施执行情况进行监督检查，没有及时纠正施工现场存在的违章

行为。

5、工作票管理不规范。工作票由运行值班长签发，负责检修工作的

点检长、点检工程师游离于工作票签发权限之外，没能对工作票所列

安全措施的正确性、完善性进行审核；工作票中所列出的安全措施均

事故性质认定：事故调查情况

为检修自理，工作许可人不具有该项工作措施审查能力，不能到现场事故性质认定：事故调查情况

检查检修自理的安全措施执行情况，未能及时发现安全措施存在的问

题。

6、承包商入场资质审核不严。吉林东启公司注册时间为2016年8月，

至工程报价时仅成立8个月，对公司注册成立不满一年未能引起警

觉，对其企业资质、作业人员资格、公司业绩审查不严；未审核入场

的外包单位现场人员的社保记录，没能有效管控“大资质小队伍”进

场施工；没有对入场安全工器具进行严格检查，外包单位人员入场安

全教育考试针对性不强。

7、“四措一案”审核流程存在漏洞。乙方提出的“四措一案”（组

织、技术、安全、环境保护措施和施工方案），只经祥风风电场安全

员审核签字，未经专业技术负

责人审核及主管领导审批；施工方案中没有滑板作业的相关内容，没

有制定相应的安全技术措施。

8、环境的不良影响。作业前下小雨，致使工作顺延，时间较紧，作业

人员想乘天黑前结束工作，在工作班成员不全、缺少直接监护的情况

下私自开展作业，是本次高处坠落事故发生的环境影响因素。

(三)

根据内部事故调查组的调查分析，认定本次事故为一起吉林东启负主

要责任的安全生产责任事故，事故等级为一般人身伤亡事故。

四、事故调查情况及暴露的问题

(一)

暴露问题

1、6月27日，控股公司组成事故调查组，组长：（略），成员：（略），暴露问题

深夜抵达事发地。

2、6月28日，召集祥风风电场相关人员组织事故调查分析会，对相

关人员进行笔录和问询，收集相关资料及风电场EHS日常管理情况。

3、6月29日，检查祥风风电场安全管理工作开展情况，要求祥风风

电场完善安全培训、班组安全活动、工作票管理等工作；继续收集事

故资料和勘察现场。

4、6月30日，赴唐山对华北大区运营部收集本次事故涉及技术服务

合同情况及对相关人员问询。

5、要求风电场将事故断绳送检。

(二)

1、外包单位人员业务素质低、安全意识差。工作班成员史某某（死

者）安全技能不足，安全意识淡薄，在安全措施不完善、无人监护的

情况下擅自作业，对高空作业存在的安全风险评估不足，违章解除安

全带；项目负责人史××工作责任心差、擅离职守，未能履行项目负

责人和工作班成员的岗位职责。

2、风场员工安全技能不高、工作经验不足。祥风风场员工平均年龄

28.3岁，行

业经验不足，人员流动较为频繁、业务素质安全技能不高、安全意识

不强，对工作中存在的安全风险评估不足。事发工作负责人参加工作

仅2年，对工作班成员作业管控能力差，执行相关安全管理规定及措

施方案的刚性不强。

3、高空作业风险分析不到位、安全措施不完善。祥风风场专业技术

人员未能组织相关作业人员对清洗风机塔筒外壁作业存在高空坠落

的风险进行工作安全分析（JSA），没有制定相应的风险防范措施，工

作标准较低，安全管理存在侥幸心理，没能对检修自理的安全措施进

行严格检查，没有要求施工方制定完善的防止高空坠落的应急预案。

4、工作票“三种人”未能履行相应的岗位职责。祥风风场运检分开

后，工作签发人为不熟悉检修工作的运行值班长，而负责检修工作的

点检长、点检工程师不具备工作签发人资格，不能对安全措施的正确

性和完善性进行审核；工作许可人不具备到风机现场检查检修自理安

全措施执行情况的客观条件；工作负责人工作经验不足、安全技能不

高，工作现场安全技术监督管理能力不强。

5、外包单位安全管理存在漏洞。祥风风场相关方安全管理制度不健

全，承包方入场前未按照控股公司《外包工程相关方EHS管理指引》

的要求对入场资质、作业人员资格、业绩等进行严格审查，没有针对

施工过程中存在的风险对外包单位人员进行安全教育培训，“四措一

案”没有经过专业技术人员审核和主管领导审批，施工方案中没有使

用滑板作业的相关内容。

6、未能充分发挥安全监督体系监督管理的作用。新能源承德项目EHS

监督管理人员没有对现场高风险作业提出指导意见，没有督促祥风风

场EHS监督管理人员对高风险作业前安全交底情况进行检查督导，没

有对安全措施执行情况进行监督检查，没有发现现场作业过程中存在

的违章行为。

7、华北大区EHS监督管理人员对祥风风场日常检查过程中，对EHS

管理体系、安全教育培训、承包商管理方面存在的问题帮助和指导不

够，没有对新能源承德项目EHS体系建设提出建设性改善建议。

五、对事故相关责任单位、人员的处理建议

1、承包商的责任追究

（1）承包商吉林东启施工过程中未能履行乙方在《华润电力华北大

区祥风风电

场一期风机外部清洗技术服务合同安全协议》中承诺的安全生产目标，

未能按照《华润电力华北大区祥风风电场一期风机外部清洗技术服务

合同》（CRP-HHB-CD（1）-YY-2017-019）的要求采取完善的施工措施

防止安全事故的发生，且其现场负责人长时间脱岗，作业人员严重违

章，致使发生高处坠落事故，造成其一名现场作业人员死亡，吉林东

启是本次事故的主要责任单位，且在事故发生后一直不配合善后处理

工作。按照华润电力诚信管理要求纳入“黑名单”管理，该企业不得

参加华润电力所属项目公司任何工程项目的施工。根据合同第十条第

7款、第十一条第5款、第7款、第十三条的规定解除合同，扣除合

同总价93990元，并根据合同约定、国家法律法规的规定追诉乙方的

责任，赔偿甲方的事故损失。

（2）承包商吉林东启工作班成员史某某发生承重绳断裂后，安全意

识淡薄，严重违章擅自解开安全带，在无任何防护措施的情况下从高

空沿安全绳下滑，引发高处坠落事故，在本次事故中负主要责任，因

其在事故中死亡，免于追责。

（3）承包商吉林东启项目负责人史××，作为项目负责人和工作班

成员，在工作期间长时间擅离职守，违章指挥，发生承重绳断裂后多

次联系不能及时赶赴现场处置，未能履行指导、监护、应急处置的管

理职责，在本次事故中负主要领导责任。建议当地公安机关和地方安

监局根据事故调查结果，依法、依规追究其法律责任。

2、祥风风电的责任追究

（1）祥风风电工作负责人王××在工作班成员人数不足的情况下，

未能有效制止史某某的违章作业，并间接上协助事故主要责任人违规

开展工作，未能履行工作负责人的职责，对本次事故负次要责任。根

据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规

定，建议给予王××行政记过处分，扣除4个月绩效工资。

（2）检修负责人张××、张××未审查本工程的“四措一案”及发

现技术措施和施工方案中存在的问题，未审查本工程工作票中安全措

施的完备性，对承包商的资质及业绩审查把关不严，对本次事故负直

接领导责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价

管理制度》的规定，建议给予张××记过处分、扣除4个月绩效工资

的处罚；建议给予张××警告处分、扣除4个月绩效工资。

（3）祥风风电场安全员李××，对承包商入工伤保险交付等凭证未

审查，入场安全教育培训考试针对性不强，对承包商的“四措一案”

审查不严，未发现其存在严重缺项，对本次事故负有安全监督失职行

为。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》

的规定，建议给予李××扣除2个月绩效工资。

（4）祥风风电场代理助理场长龙××分管祥风风电场生产管理工作。

在专业技术管理、工作票管理、员工技能培训及提高、承包商入厂管

理方面存在的问题未能及时发现整改，分管生产管理有失职行为，对

本次事故负有分管领导责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和

《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予龙××降级处分、扣除

3个月的绩效工资。

（5）祥风风电场助理场长张×，分管祥风风电场安全监督管理、精

益管理和培训工作。对相关方入厂把关、检修工作票办理流程监督、

电场安全监督管理、安全培训管理等存在的问题未能及时发现整改，

分管安全监督管理有失职行为，对本次事故负有分管领导责任。根据

华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，

建议给予张××政记过处分、扣除3个月绩效工资。

（6）祥风风电场副场长（主持工作）邢××，祥风风电场第一责任

人，对风电场人员技术管理、生产运营管理、安全管理、相关方管理

等存在的问题未及时发现整改，作为风电场的第一责任人，对本次事

故负主要领导责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩

效评价管理制度》的规定，建议给予邢××降级处分、考核10000元。

（7）华北大区祥风风电场在技术管理、安全管理、相关方管理、员

工技能等方面均明显不足，是本起事故发生的间接原因之一。为教育

警示全体风场员工，根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩

效评价管理制度》的规定，建议扣除祥风风电场6月份绩效工资。

3、华北大区新能源承德公司的责任追究

（1）华北大区新能源承德公司EHS办安全监督管理岗杨××，负责

华北大区新能源安全监督管理工作，未能及时发现祥风风电场相关方

管理和工作票管理存在的问题，安全监察有失职行为，对本次事故负

次要监督管理责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》和《EHS绩

效评价管理制度》的规定，建议给予杨××扣除1.5个月绩效工资。

（2）华北大区新能源承德公司运营部部长、EHS办公室主任（兼）李

××，负责华北大区新能源承德公司所有风电场的运营管理及EHS监

督管理工作，未能及时发现和纠正祥风风电场在技术管理、安全管理、

相关方管理等方面存在问题，运营管理及安全监督管理均有失职行为，

对本次事故负有一定的管理责任。根据华北大区《安全奖惩实施细则》

和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议给予李××记过处分、扣

除1个月的绩效工资。

3、对华北大区的责任追究

（1）华北大区EHS部总经理任×，全面负责华北大区EHS监督管理

工作，在对祥风风电场的监督管理过程中，没能及时发现和纠正祥风

风电场及新能源承德公司在安全监管工程中存在的问题，安全监督、

指导不到位，对本次事故负有一定监督管理责任。根据华北大区《安

全奖惩实施细则》和《EHS绩效评价管理制度》的规定，建议考核任

×3000元。

（2）华北大区副总经理白××，负责华北大区新能源运营和基建工

作，未能及时发现并纠正新能源项目在安全管理、运营管控、相关方

管理等方面存在的问题和漏洞，对本次事故负有大区分管领导责任。

根据华润电力《EHS奖惩管理标准》相关规定，建议给予白××警告

处分，考核5000元。

（3）华北大区总经理张××，华北大区第一安全责任人，对新能源

项目运维管理存在的问题没能及时发现及纠正，对本次事故负有大区

领导责任，建议接受总裁诫勉谈话。

六、事故防范措施及建议

1、EHS监督管理人员提前介入工程项目评标、询比价。所有入围承包

方需经过项目公司EHS监督管理人员上网查询企业资质、特种作业人

员资格，必要时对参与招标、询比价的承包商进行考察、调查，经审

核企业资质、特种作业人员资格、技术人员等级、企业安全施工业绩

等不符合华润电力安全管理要求的一票否决，禁止该类承包方参与工

程招投标或询比价。

2、加强相关方管理、把好外包单位入场关。严格按照控股公司《外

包工程相关方EHS管理指引》的要求，加强对承包商入场资质审查，

如发现承包方企业资质、人员资格与招投标、询比价阶段提供的资质

不符或与合同要求不符的，要求外包单位立即整改或说明原因，经验

证符合要求方可办理入场手续；严格审查入场人员的身份信息、体检

证明、社保缴纳证明等，杜绝不符合要求的人员入场；入场安全教育

培训编制课件，根据不同的工程项目进行针对性教育培训和考试；所

有入场工器具要求承包方必须提供安全生产许可证、产品合格证、检

验合格证等，并经专业技术人员检验合格后方可进入施工现场。

3、完善“三措两案”审核流程。高危作业要求施工方必须提交符合

现场工程实际的“三措两案”，经过专业技术人员严格审核、主管领

导批准后，方可按照“三措两案”的要求组织施工，经过审批的“三

措两案”不符合现场施工实际、存在两张皮现象的严格追究相关审核、

批准人员责任。

4、完善工作票管理。风电场工作票签发人实施“双签发、双许可”

制，风场点检工程师以上检修专业技术人员经工作票签发人考试合格

后担任签发人，外包单位项目经理、工程技术人员经过入场安全考试

及工作票签发人考试合格后可担任相关工作签发人，所有涉及外包单

位的检修作业实行“双签发”，即由风场工作票签发人和外包单位签

发人对检修作业进行签发，同时负责审核检修安全措施是否正确与完

善。风机作业现场设置安全监护人，该监护人经过工作许可人考试合

格后，可做为工作票第二许可人，运行许可人对运行人员所做安全措

施负责，工作监护人（第二许可人）对检修自理的安全措施进行检查

许可，对检修自理的措施正确性和完善性负责。工作负责人开工前要

全面检查安全措施、掌握现场存在的安全风险，对工作班成员交底后，

所有的工作班成员确已了解现场存在的风险，明白风险控制措施后方

可开展工作，工作负责人作