医院产科麻醉案例分析急救处理方案

昨夜值班一女病人，41岁，目测65KG左右，在私立医引产后大出血。在我院急诊行全子宫切除术。入室见病人烦躁，双臀双下肢沾满血液，阴道持续有鲜红色血液流出。产科医生在病房己输入红细胞悬液600ML，带入室600ml血浆。监护仪示：心率145次/分，血压测不出，血氧85%快速诱导后，血压65/40mmHg。深静脉置管后共四路液体快速输血输液。这时辅查结果回来了，凝血四项APTT104s,TT,CT,FIB,测不出，HB28,PLT17。我意识到问题严重，电话总值班，开启绿色通道。输血科主任赶来协助抢救，电话从血站调血，专车取，血很快就来了。配红细胞悬液8μ、血浆8μ、冷沉淀6μ、血小板2个治疗量。急D-二聚体结果显示阳性，血液科主任嘱肝素一支稀释50ML，5ML/h泵注。子宫切除后予以去甲肾泵注，血压维持在80-90/55-60。术中共输血3980ml，二个血小板治疗量，贺斯500ml，林格3500ml。血压维持在95-110/60-70mmHg,心率90-100次/分。手术行子宫全切，会阴修补，麻醉手术历时三个小时，尿量3000ml.。术毕病人自主呼吸恢复，无意识带管送入ICU。早上病人醒了，气管导管已拔出。问题：1.病人D-二聚体阳性，病人是DIC?2.共放尿3000ml，应该是病理性的吧，尿崩?3.DIC，肝素的用法用量？从四例抢救病例看麻醉“意外”我从事麻醉工作15年，其间总共碰触到4位因为麻醉“意外”抢救的患者，在这里讲出来实际是想警醒自己，同时也是提醒各位麻醉同仁，尤其是后来的新人们，让我先来汇报吧。第一例，2003年某日晨5时，一位肝移植术后腹腔严重感染患者急诊腹腔探查，入室患者意识淡漠，应答迟钝，血压偏低，腹部膨隆。腹壁多个引流管在位，有胃造瘘管。因本人头天连续工作15个小时至凌时才休息，所以精神状态并不好，4时多一点就起来准备全麻器械和药品及吸引器。所以患者入室后接上心电监护就开始诱导，芬太尼和依托咪酯刚刚注入，患者鼻部和口腔涌出大量液体，同时患者突发心跳骤停，考虑返流，吸引及胸外按压，紧急呼叫主任及呼吸科纤维支气管镜吸引等等，抢救无效死亡。因为患者曾经位高权重，所以赔钱结束。第二例，2008年，我带一资历高我一年的麻醉进修医生工作，因为隔壁房间上级医生看病号，嘱咐我帮他看一位年轻女医生把一台麻醉做了，女医生技术还不过关，我帮忙完成了硬腰穿刺，估计看她做和我自己上手共浪费10分钟时间，临出我的手术间时，我的手术刚刚结束，患者呼吸没有恢复，我只是跟那位进修生说：看情况好再拔管。等我回来时手术间已经清空。这时接到电话说我的病人在楼下呼吸停止抢救，冲到楼下病房（6-3层），患者典型缺氧表现，颜面青紫，外科主任在按压胸部，一位医生把面罩死死的‘按’在患者面部进行无效给氧，那位进修生双手交叉，站在一边观看！我支开扣面罩的医生，顶替其给氧，患者氧饱和度很快恢复，但是因缺氧时间长，加之患者高龄，终究是因为缺血缺氧性脑病不治，于一月后回家。赔钱。第三例，2010年，一位中年患者胃部肿瘤，全麻+硬膜外麻醉，效果佳，手术结束前20分钟拔除气管导管，等卫生员送病号15分钟，患者意识清晰，言语有力，临走将电子镇痛泵打开，请一位研究生送病号，研究生觉得患者情况稳定，没有必要后送，自主决定不送，15分钟后电话抢救病号。原因是镇痛泵药液泵与机械加压泵体没有结合紧密，药液不受限过量输入体内，终至患者重新麻醉导致意识丧失。本人在患者床旁坚守一周，不休不眠，终于使患者转危为安，步行出院，少量赔钱。第四例，2012年，中年患者，血透3年半，家境贫寒，无尿，血透需要3次/周，但只进行2次/周，行肾移植手术，入室血压186/96mmHg，全麻+硬膜外麻醉，硬膜外先置管，只给予3ml试验量，全麻用药丙泊酚60mg分两次给予，中间插入注入爱可松40mg，舒芬太尼15ug。血压降至106/76，维持到手术开始比较稳定。为了给患者省钱，我没有行桡动脉测压，每分钟测压一次。因为患者入室血压高，所以麻醉维持药并没有上，反而给了6mg麻黄素，手术开始一分钟后血压突降至63/38，心电图显示室性心率，类似室扑，神奇的是外面对讲告诉我们患者高钾7.1mmol/l,l立即停止手术，胸外按压，电除颤，纠酸，胰岛素和糖输注，葡萄糖酸钙注入改善高钾，冰帽降温，血管活性药大剂量使用，25分钟后复律成功。床旁超滤机+丙泊酚镇静至次日晨停药，患者苏醒，拔管，没有后遗症。没有赔钱。四例患者看起来好像我都是很冤枉的，事后诸葛亮很多谁都会当，我来指出我自己的不足之处，第一例患者，我没有真正的把他看做是饱胃的，虽然有胃造瘘管，应该视为摆设，只要有人帮我按住环状软骨，可能事情就不会发生了。第二例患者，好像我更冤，是啊，一位比我还年资高的医生非要交代等我回来再送病号么，难道他是傻瓜，连基本的麻醉苏醒指征都不懂，事实是真有这种蠢人，看他在抢救患者时的表现我就知道了，他完全是事不关己，高高挂起的态势，指望别人你会死的很难看。我不应该漏掉那句话：我不回来不许送病号。第三例患者，别人好心帮我配的止痛泵，又帮我判断“不要送病人”，最终导致悲剧的发生，好像我又冤枉了，病人都那么清醒了，在手术室都等了那么长时间了，和我谈人生，谈理想都自如无匹了，怎么还是出问题了呢？问题在于，我为什么没有检查一下镇痛泵是否上紧了？如果我先把它挂起来，一定会看到药液像输液一样流下来，危机也就避免了，可是我就是漏了这么一条。第四例患者，如果我能够再稳妥一点，穿个桡动脉，麻醉速度再慢一点，血压再稳定一些，是不是可以避免心跳骤停呢？也许吧，如果我非要等到实验室检验结果出来，拮抗高钾治疗后再麻醉是不是可以避免心跳骤停呢？一定可以的，从抢救后的表现看，患者在血钾正常的情况下是可以耐受手术的。综上所述，我一直不是个很严谨的医生，我的医疗处置方面确实在医疗行为中存在走钢丝的行为，如果是位高年资的主任还会发现我的文字功底很浅，语言组织乏力，逻辑不清。这样的医生是很危险的。幸亏我还有一个优点，我经常会进行自省，在没有带进修和实习同学的时候我也能将一台麻醉做得比较艺术。这是我还坚持岗位的唯一支柱了。保护患者才能真正保护医生，‘医疗意外’是不存在的，所有的医疗意外一定有医疗不完善的存在，最起码，如果一定不能避免，那为什么让患者进入手术室，一样犯有术前失察的问题。我一直认为：那些肯把病例拿出来讨论的人是有勇气的人，出了问题一定是有人为因素在内。讨论的病例写的再天花乱坠，修改的再不露痕迹，也只能骗骗行外人。美丽的记录应该有美丽的结果，美丽的病例有个不良的预后，那一定有美丽的修改在其中。以上是我在业内的真心话，不对外。说实话是会招报应的。医患关系这么复杂！提醒自己和后辈新人，一定要注意每个麻醉细节，麻醉“意外”是由一个又一个小失误集合而成的。不是每个人都像我这么衰，也不是每个人都有我化险为夷的运气。祝各位顺顺当当干到退休。功成名就吧！本人在乡镇医院干麻醉4年了,自己单独做的病例也差不多800了.今年接连碰到2例术中突发的呼吸抑制.可昨天做一例臂丛就非常生气.麻醉好了病人在30分钟后突感胸闷然后呼吸就好象没了.病人女37岁,因食指中指无名指小拇指离断伤.断指再接手术于12-01从上午10:00做到20:00,麻醉平稳手术顺利.术后平返病房.12--02上午病人伤口敷料(小纱布大概有20块)处有血渗出,量比较多.从上午9点到晚5点共给病人换过3次敷料.血还在不断渗,决定进手术室行血管探查.常规肌间沟找到异感后回抽没血推了2%利多10ML+0.75%布比10ML+0.9%NACL5ML.病人一开始没什么不舒服,就是到手术间紧张不愿说话.就给她吸氧静脉滴了芬太尼0.1mg.刚滴完没多久病人就说胸闷，我想大概是芬太尼的作用就想拿面罩给她吸氧，监测器开始报警，心率不断向下掉，正好血压也刚量好48/30。再看病人就好象死了一样。静脉滴了肾上腺素就赶快气管插管，病人一点反射也没了。当时就蒙了。接通麻醉机后，病人心率血压逐步上来了，大概2分钟病人醒了。我也就放心了。可手术医生从病人发生这情况一直到最后，他总说是麻醉意外。我就气了，由于病人是昨天的手术前没有当天的血常规我也就没在意，我让化验的到手术间给病人抽血做了个血常规，血红蛋白72g/l,昨天的血红蛋白是130g/l.别的项目数记不得。我问手术医生你们明知道出血有没记24小时出入量（没有记）。我想请教各个老师们指点我！由于第一次在这发贴，写的不好。患者，女，32岁，停经40周，G2P1，入院时：BP110/70mmg，HR80次/分体重65kg，16:40进入活跃期，要求分娩镇痛，故签字做无痛分娩。18:10胎膜破，羊水清，胎心142次/分18:40自诉胸闷憋气，无呛咳，BP120/70mmgHR80次/分，给予吸氧，地米20mgiv，症状消失19:26分娩一男婴，19:30娩出胎盘，产后宫缩好，宫颈10点方向裂伤约2cm，活动性出血。20:00病人阴道出血多，色暗红约500ml，无血块，BP110/70mmgHR72次/分，开放多个静脉通道，快速补液。查血常规：Hb57g/l，PLT56×10＊9/L，RBC1.8×10*12/L，20:35凝血三项PT32s，APTT86s，Fg1.02g/l。20：40估计失血1000ml，考虑羊水栓塞，DIC，20:4850肝素25mg入100mlNS静滴，备血浆和RBC，21:00引流300ml酱油色尿。21:05病人宫缩欠佳，给予按摩子宫，卡孕栓0.5mg肛入，地米20mgiv。21:08肝素25mg入100mlNS静滴，21:10缩宫素10u入液静滴，BP80/50故麻黄素20mgiv，多巴胺40mg入平衡液维持，考虑羊水栓塞，DIC，给予地米20mg，氨茶碱0.25g，西地兰0.4mg。21:20嘱家属签字做子宫全切术开始手术。BP130/55mmg，HR105次/分，Spo296%22:05速尿40mg22:10开始术中输入RBC和血浆。此时血凝测不出值。22:15因手术刺激病人有所反应，故给予硬膜外1%利多5ml，配合给予静脉药异丙酚50mg。术中分四次给予速尿共计80mg，术中共输入RBC16u，血浆1200ml。术毕液体共输入：平衡液2500ml。林格2000ml，羟乙基淀粉2500ml，NS2500ml，10%GS500ml，小苏打250ml。术中血压一直较平稳100-120/60-75mmg，HR130-135次/分，于1:00HR降为115次/分。1:20手术结束，术中尿量共计4100ml。2:30Hb100g/l,PLT58g/l,PT17.6s,APTT55.9s,Fg1.065g/l，葡萄糖酸钙用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射共1g，10%氯化钾注射液10ml入5%葡萄糖注射液500ml滴注。次日早晨患者清醒自诉感觉口渴，全身麻酥酥的，嘱再次抽血测生化，血凝，和血常规，结果显示血k2.8和APTT44.4s,其他各项都较正常。嘱再给予10%氯化钾注射液10ml入5%葡萄糖注射液500ml滴注等下午访视时病人还是觉得全身麻酥酥的，只是脚麻的轻了。请问老师战友：1）抢救时是不是还存在这样那样的问题，有何改进之处请老师指导。2）病人术后出现麻酥酥是何原因。基础医院肯定在各方面存在问题，请各位老师战友们给予指教一二，谢谢了。说说我个人的想法吧：1.关于出血量的估计是否准确？20:00病人阴道出血多，色暗红约500ml，无血块，BP110/70mmgHR72次/分，开放多个静脉通道，快速补液。查血常规：Hb57g/l，PLT56×10＊9/L，RBC1.8×10*12/L，孕妇入院血色素多少？如果不考虑血液稀释问题，血色素、红细胞数下降到这程度至少得出血3000ml了吧，而楼主8:40估计的出血量也只有1000ml，2、关于肝素的应用，20:35凝血三项PT32s，APTT86s，Fg1.02g/l。此时已经出现PT、APTT明显上升，Fg明显消耗，此时考虑已进入继发性纤溶期至少也也到了消耗性低凝血期吧？此时应用肝素，是否有可能加重出血倾向呢？3、关于切子宫：楼主没有交代当时出血情况，21:10缩宫素10u入液静滴，BP80/50故麻黄素20mgiv，多巴胺40mg入平衡液维持。是一过性的出现低血压吗？21:20嘱家属签字做子宫全切术开始手术。BP130/55mmg，HR105次/分，Spo296%。似乎此时生命体征还不错啊？切除子宫指征是什么？对于此类不典型羊水栓塞的诊断，首先要排除其他原因引起产后出血！此患者是否可能是产后出血引起的DIC？或者是本身就存在凝血异常？···4、关于输血补液问题：术中分四次给予速尿共计80mg，术中共输入RBC16u，血浆1200ml。术毕液体共输入：平衡液2500ml。林格2000ml，羟乙基淀粉2500ml，NS2500ml，10%GS500ml，小苏打250ml。术中血压一直较平稳100-120/60-75mmg，HR130-135次/分，于1:00HR降为115次/分。1:20手术结束，术中尿量共计4100ml。抢救过程中是否应该监测中心静脉压，以此来指导输液量？如此大量的补液难道担心出现心衰？个人愚见，请各位老师拍砖，以更好的进步！产妇，19岁。G2P1。上次生产16个月前，经阴道分娩，有分娩镇痛，无并发症。目前患者尚在哺乳。一月自检得知已怀孕，无产前检查。患者来到产科分级就诊区（Triage），主诉“要晕倒”，自述胎动不明显。无出血等情况，无心肺疾病，等。患者坐在椅子上等床位安排，还没来得及测胎心。护士准备量血压时，患者自述头晕，要从椅子上跌下来。几名护士连忙上去搀扶。此时发现病人面色苍白，大汗，并神智不清楚。立刻上推床，送到高高危产区（20米开外）。几名产科住院医，麻醉住院医听到广播赶来，患者