心力衰竭的疑难病例讨论

慢性心力衰竭的护理疑难护理病例讨论崂山急诊内科2016.7本文档共67页；当前第1页；编辑于星期一\14点57分心衰概述慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达10%慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡本文档共67页；当前第2页；编辑于星期一\14点57分病例汇报一般情况：张某，女性，81岁主诉：胸闷憋气5天现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心力衰竭”于收入院既往史：冠心病高血压糖尿病脑梗死下肢深静脉血栓形成肺栓塞主要诊断：心力衰竭本文档共67页；当前第3页；编辑于星期一\14点57分病例汇报查体：患者神志清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压154/93mmHg，双下肢水肿本文档共67页；当前第4页；编辑于星期一\14点57分辅助检查D二聚体2600ng/ml肌红蛋白347ng/mlB型脑利尿钠肽3030pg/ml尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L本文档共67页；当前第5页；编辑于星期一\14点57分辅助检查胸部CT:右肺多条片影，考虑炎症可能性大，双侧少量胸腔积液可能性大，心影增大超声心动图：心肌梗死后改变，左室舒张与收缩功能减低，肺动脉高压下肢B超：右侧股浅动脉闭塞，左下肢皮下水肿本文档共67页；当前第6页；编辑于星期一\14点57分治疗入院后给予呋塞米利尿，爱倍扩血管，地高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘，科素亚降血压，糖适平降糖本文档共67页；当前第7页；编辑于星期一\14点57分病情变化血钾2.59mmol/L,给予枸橼酸钾30mltid；B型脑利尿钠肽＞5000pg/ml；体温38.5℃出现腹泻给予培菲康出现抽搐，牙关紧闭，频繁眨眼，给予鲁米那钠100mg肌肉注射，持续30秒-7分钟缓解监护示频发室早，血钾2.46mmol/L,给予枸橼酸钾40mltid,10%氯化钾7.5ml入液本文档共67页；当前第8页；编辑于星期一\14点57分病情变化6.1511:30呼吸心率逐渐下降，立即给予肾上腺素，可拉明静脉推注，无效，给予心肺复苏，请麻醉科气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，复苏成功，于15：30转重症监护室进一步治疗本文档共67页；当前第9页；编辑于星期一\14点57分讨论主题1.下肢深静脉血栓的护理2.心衰病人的液体及电解质管理3.癫痫发作的护理4.皮肤粘膜的护理本文档共67页；当前第10页；编辑于星期一\14点57分下肢深静脉血栓(DVT)崂山普外科本文档共67页；当前第11页；编辑于星期一\14点57分定义下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。本文档共67页；当前第12页；编辑于星期一\14点57分DVT病因静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术血流缓慢：血流缓慢是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对静脉的挤压作用）血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高凝状态的常见原因。（脾切除术后—血小板增加；烧伤或者严重脱水—增加血液凝固性；癌细胞—释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药、脱水剂的使用增加血液凝固性）本文档共67页；当前第13页；编辑于星期一\14点57分高危人群高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%~80%髋部骨折及术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史本文档共67页；当前第14页；编辑于星期一\14点57分临床表现疼痛：最早出现的症状肿胀：最常见的症状：下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血栓形成浅静脉曲张（后遗症）：深静脉血栓形成后的继发反应本文档共67页；当前第15页；编辑于星期一\14点57分检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影本文档共67页；当前第16页；编辑于星期一\14点57分分型周围型中央型混合型本文档共67页；当前第17页；编辑于星期一\14点57分周围型本文档共67页；当前第18页；编辑于星期一\14点57分中央型本文档共67页；当前第19页；编辑于星期一\14点57分混合型本文档共67页；当前第20页；编辑于星期一\14点57分股白肿本文档共67页；当前第21页；编辑于星期一\14点57分股青肿本文档共67页；当前第22页；编辑于星期一\14点57分DVT并发症肺栓塞出血本文档共67页；当前第23页；编辑于星期一\14点57分肺栓塞本文档共67页；当前第24页；编辑于星期一\14点57分肺栓塞的临床表现本文档共67页；当前第25页；编辑于星期一\14点57分急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术本文档共67页；当前第26页；编辑于星期一\14点57分现代护理的发展方向—防治结合预防在先加强评估及时处理

深静脉血栓重在预防本文档共67页；当前第27页；编辑于星期一\14点57分基本预防抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧避免脱水戒烟戒酒控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽动作手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用鼓励患者主动活动尽早下床本文档共67页；当前第28页；编辑于星期一\14点57分物理预防遵医嘱应用：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等

本文档共67页；当前第29页；编辑于星期一\14点57分物理预防方法

梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）本文档共67页；当前第30页；编辑于星期一\14点57分药物预防遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药本文档共67页；当前第31页；编辑于星期一\14点57分DVT护理措施绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效本文档共67页；当前第32页；编辑于星期一\14点57分溶栓护理——DVT护理措施并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）本文档共67页；当前第33页；编辑于星期一\14点57分DVT治疗新进展导管溶栓治疗腔静脉滤器联合溶栓治疗本文档共67页；当前第34页；编辑于星期一\14点57分心衰患者的液体及电解质管理崂山重症监护室本文档共67页；当前第35页；编辑于星期一\14点57分心衰的症状左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进行性劳力性呼吸困难>>夜间阵发性呼吸困难>>端坐呼吸>>急性肺水肿右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性，肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀本文档共67页；当前第36页；编辑于星期一\14点57分液体潴留的评估症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿，胸水、腹水。辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高本文档共67页；当前第37页；编辑于星期一\14点57分准确记录出入量正常成人每日水的出入平衡量来源量（ml）摄入量（ml）排除器官排出量（ml）饮水或饮料1200肾脏（尿）1500食物1000肺（呼吸）500内生水300皮肤（蒸发）350大肠（粪便）150合计2500合计2500本文档共67页；当前第38页；编辑于星期一\14点57分监测体重每日测定体重以及早发现液体潴留如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者已有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量本文档共67页；当前第39页；编辑于星期一\14点57分限钠限水心衰患者的潴钠能力很强，应严格限制钠的摄入避免含钠较高的食物钠盐摄入：轻度心衰2~3g/d

中~重度心衰<2g/d严重低钠血症（血钠<130mmol/L)者，液体摄入量应<2L/d本文档共67页；当前第40页；编辑于星期一\14点57分低钠血症缺钠性低钠血症，主要发生在体液丢失时（如腹泻、呕吐、使用利尿剂）失钠，并伴有水的丢失，属容量较少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而尿比重高，治疗应予以补充钠盐稀释性低钠血症，又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者，此时钠、水潴留，而水潴留多于钠潴留，顾又称高容量性低钠血症，患者尿少而尿比重低，治疗应严格控制入水量，并按利尿剂抵抗处理本文档共67页；当前第41页；编辑于星期一\14点57分高钠血症水摄入不足见于水源断绝的昏迷患者或进水障碍患者水丢失过多常见于尿崩症、渗透性利尿、腹泻呕吐者钠排泄障碍肾上腺皮质功能障碍患者钠排除减少钠输入过多常见于碳酸氢钠、高渗性氯化钠输入过多等本文档共67页；当前第42页；编辑于星期一\14点57分高钠血症控制钠的摄入，输注5%的葡萄糖，同时应用排钠利尿剂严密观察心肺功能，防止输液过多过快引起肺水肿本文档共67页；当前第43页；编辑于星期一\14点57分低钾血症钾摄入不足：见于昏迷、消化道梗阻、长期禁食等钾排出过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流等本文档共67页；当前第44页；编辑于星期一\14点57分低钾血症停用排钾利尿剂及洋地黄制剂，予以补钾，通常应用10%枸橼酸钾口服液或氯化钾静脉应用均可有效吸收，严重低血钾者可静脉补钾，静滴浓度不宜超过40mmol/L，速度最大为20mmol/h(1.5g/h),严禁氯化钾溶液直接静推本文档共67页；当前第45页；编辑于星期一\14点57分高钾血症钾摄入过多：静脉补钾过多和（或）过快钾排出减少：急性肾衰、间质性肾炎、应用保钾利尿剂分解代谢增强：如大面积烧伤致细胞内钾离子移至细胞外、输入大量库存血等本文档共67页；当前第46页；编辑于星期一\14点57分高钾血症停用保钾利尿剂，纠正酸中毒静注葡萄糖酸钙剂，应用胰岛素10IU加入50%葡萄糖50ml静脉滴注肾功能不全的严重高血钾（>7mmol/L),立即行CRRT治疗本文档共67页；当前第47页；编辑于星期一\14点57分心衰液体管理注意事项滴速：严格控制输液速度，心脏病人20~30gtt/min，严重心衰病人：成人≤20gtt/min,婴儿≤10gtt/min密切监测尿量、体重、血钾等电解质负平衡的管理：应用强效排钠利尿剂时不要过度控制钠盐的摄入，否则可导致低钠血症监测体重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5~1kg左右本文档共67页；当前第48页；编辑于星期一\14点57分心衰液体管理注意事项难治性心衰患者严格控制液体入量：24h总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500m.24h补液量宜控制在<800ml,尿量>补液量+800ml每日出入量应依据床旁胸片所示肺水肿程度而定本文档共67页；当前第49页；编辑于星期一\14点57分心衰液体管理注意事项利尿剂的剂量应根据病人每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加0.5kg/d，则要增加利尿剂的剂量利尿的治疗目标是消除液体潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿的消失）本文档共67页；当前第50页；编辑于星期一\14点57分癫痫的护理崂山神经内科本文档共67页；当前第51页；编辑于星期一\14点57分本文档共67页；当前第52页；编辑于星期一\14点57分本文档共67页；当前第53页；编辑于星期一\14点57分本文档共67页；当前第54页；编辑于星期一\14点57分护理措施一、保持呼吸道通畅

1.病人抽搐时，先解开病人领口，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠，阻塞呼吸道同时取平卧头侧位，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要时使用通气道支持呼吸

2.遵医嘱予以解痉药物，（如鲁米那钠），必要时监测血氧饱和度和血气分析

3.给予低流量吸氧，及时吸痰

4.保证充足水分摄入，每天2000ml以上，以降低分泌物粘度本文档共67页；当前第55页；编辑于星期一\14点57分防止外伤的发生1.嘱病人有前期症状时立即平卧2.癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止外伤和脱臼3.癫痫发作时，用纱布包着压舌板塞入臼齿处，防止舌咬伤4.尽量使病人平卧，移开一切可能伤害病人的物体5.遵医嘱应用抗惊厥药6.癫痫持续状态加用床档，烦躁者必要时约束肢体7.反复发作及恢复期病人应有人陪伴，并注意让病人充分休息本文档共67页；当前第56页；编辑于星期一\14点57分生活护理1.定时定量给予病人鼻饲，保证充足营养和水分摄入，并注意保持口腔清洁2.掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或留置尿管，留置尿管者，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染3.着宽松肥大棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整4.保持会阴清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体，按时翻身，按摩5.给病人进行生活护理，注意提供隐蔽舒适的环境，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒本文档共67页；当前第57页；编辑于星期一\14点57分家庭急救措施1.有先兆发作的患者应及时告知家属或周围人2.有条件及时间可将患者扶至床上，来不及者可顺势使其平躺于地面，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。3.迅速松开患者衣领，使其头转向一侧，以利于分泌物及呕吐物从口腔排出，防止流入气管引起呛咳窒息。4.不要灌药，防止窒息。不要去掐患者的人中？，这样对患者毫无益处。不要在患者抽搐期间强制性按压患者四肢，过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，增加患者的痛苦。5.癫痫发作一般在5分钟之